1月19日,，在共和黨重掌江山的美國眾議院里,，2009年12月通過的奧巴馬版醫(yī)保法案被打翻在地,。
盡管要徹底廢除這一法案,，還有民主黨占據(jù)的參議院及奧巴馬總統(tǒng)本人的否決權(quán)兩關(guān)要過,，但共和黨哪怕是象征性的否決,，也給下決心要靠醫(yī)保改革與林肯、羅斯福等偉大前任比肩的奧巴馬總統(tǒng)吃了一個(gè)大大的蒼蠅,。
照理講,，全民醫(yī)保這樣一個(gè)大大的德政,，無論如何不該成為共和黨反攻倒算的突破口。只有深入理解美國獨(dú)特的醫(yī)療體系和民情民意,，才能理解醫(yī)保法案多舛命運(yùn)的由來,。
在醫(yī)改已成定局的情形下，一項(xiàng)權(quán)威統(tǒng)計(jì)顯示,，僅有18%的人認(rèn)為應(yīng)完全廢除這部法律或?qū)U除它作為眾議院工作的首要議題,。所以，共和黨這次毅然發(fā)難,，其實(shí)更多是為了酬謝保守傾向的選民在兩院選舉中的支持,，算是政治還債的一種方式。
但是,，作為選舉動(dòng)物的共和黨敢拿醫(yī)改法案開刀,，而不用擔(dān)心民意的激烈反彈，其實(shí)也是迎合了社會(huì)對醫(yī)改即將來臨的一種惶惶然情緒,。畢竟,，美國只是發(fā)達(dá)國家中少數(shù)沒有做到全民醫(yī)保的國家。事實(shí)上這個(gè)國家目前的醫(yī)保體系覆蓋了85%的國民,，且每年支出金額在幾乎不受監(jiān)督的情況下擠占了國家GDP的16%,。巨額支出又不用覆蓋全民，現(xiàn)行醫(yī)保體系內(nèi)的人群醫(yī)療福利相當(dāng)不錯(cuò),。只要醫(yī)院不甚深究,，小病大看、小病大養(yǎng),、過度檢查甚至聯(lián)合騙保都是尋常事,，種種弊端雖然苦了國家，但對這85%的國民和相關(guān)利益群體而言,，卻絕對是豪華待遇,。奧巴馬版的醫(yī)保法案可以在2014年之前使醫(yī)保體系覆蓋國民提高到95%，但代價(jià)就是現(xiàn)行的豪華型醫(yī)?？赡軙?huì)降格為更簡樸也更嚴(yán)格的基礎(chǔ)型醫(yī)保,。
有沒有什么辦法能既保障現(xiàn)有醫(yī)保體系相關(guān)人群的合理利益，又使那10%的新增參保者獲益呢,？答案是理論上肯定有,，操作上可能有，但國民大半不相信有,。
從理論上講,，醫(yī)改法案無非有三條路可走。一是財(cái)政上增加支付,，這最簡單也最不現(xiàn)實(shí),，因?yàn)楝F(xiàn)有醫(yī)保體系要維持下去,，到2030年醫(yī)療費(fèi)都可能會(huì)膨脹到GDP的40%。況且,，美國在赤字占財(cái)政預(yù)算30%的時(shí)候,，也拿不出這么大筆錢做善事。第二條路就是轉(zhuǎn)嫁開支,，向約占國民總數(shù)5%的高收入者征稅,，或者逼迫企業(yè)(尤其是中小企業(yè))為所有雇員繳納保險(xiǎn)。第三條路是引入競爭機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制,，通過保險(xiǎn)公司間的競爭壓縮保險(xiǎn)公司收益,，把這部分收益給保民；通過監(jiān)管壓縮浪費(fèi)和欺詐,，最終使擠出來的水分分給新保民,。
問題是，奧巴馬的設(shè)計(jì)雖然不能說不可行,，但落實(shí)在操作上想那么完美可就難了,。新法案計(jì)劃投入9400億美元，還要做到20年內(nèi)使政府預(yù)算赤字減少1.3萬億美元,。要壓在美國富人階層的包袱有多重不問可知,。5%的高收入者人數(shù)不多，但他們不但神通廣大,，而且是美國經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的指望所在,。他們只需刻意減少雇用人數(shù)就可以讓奧巴馬的計(jì)劃舉步維艱。
再說,，引入競爭機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制是一劑良藥,，卻也是一劑猛藥。改革本身有成本,，改革注定有偏差，改革不是一蹴而就的,，這些沒法避免的動(dòng)蕩在那些對現(xiàn)狀基本滿意的85%的參保人群看來,，肯定是和他們過不去。況且,，奧巴馬氣魄雖大,，但沿用的思路卻還是羅斯福時(shí)代的"政府包辦"。 經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)告訴我們,，公共產(chǎn)品的效率是無法保障的,。但囿于民主黨的傳統(tǒng)，奧巴馬所設(shè)計(jì)的改革其核心就是加大政府在醫(yī)保體系中的權(quán)威和作用,。這就是共和黨還有美國一半以上的州反對該法案的原因,?？梢哉f，奧巴馬醫(yī)改的癥結(jié)不是劫富濟(jì)貧,，而是劫富濟(jì)貧的效果如何保證,。
最后，醫(yī)保法案的激烈反對者還有一個(gè)無法宣之于口的理由,，那就是他們其實(shí)根本不認(rèn)同那10%的新保民的參保資格,。美國醫(yī)保系統(tǒng)一個(gè)極大的特色在于其國民的醫(yī)保關(guān)系來自雇傭關(guān)系。所以,，沒有參加醫(yī)保體系的國民中的大多數(shù),，屬于長期無業(yè)或者說沒有穩(wěn)定職業(yè)的人。在美國極其強(qiáng)調(diào)個(gè)人奮斗和機(jī)會(huì)均等的清教文化氛圍中,，社會(huì)留給15%未保人群的寬容空間極為有限,。保守主義的代表——茶黨就公開表示，當(dāng)社會(huì)已經(jīng)提供了均等的機(jī)會(huì)后,，上帝就已經(jīng)完成了他的使命,。言外之意參保與否其實(shí)是該由個(gè)人負(fù)責(zé)的事了。
奧巴馬把援助之手伸向了10%困苦的國民,，卻忽視了這些人并不是現(xiàn)有社會(huì)結(jié)構(gòu)中能夠發(fā)出聲音的那些群體,。這也是醫(yī)保法案迭遭坎坷的重要原因吧。（生物谷Bioon.com）
