改革開放20多年來,,我們?cè)?quot;發(fā)展是硬道理"的偉大理論指導(dǎo)取得了舉世矚目的成就,,這種偉大成就的取得主要是因?yàn)槲覀兂晒Φ靥剿鞒隽酥袊?guó)特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)道路,,但是,,社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)畢竟也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),市場(chǎng)是一把雙刃劍,,它在給我們帶來財(cái)富的同時(shí),,也給我們帶來了問題。時(shí)至今日,,中央適時(shí)提出"科學(xué)發(fā)展觀",,這不僅反映出我們中央領(lǐng)導(dǎo)集體的英明和睿智,它更是歷史發(fā)展的必然,。所以,,我想在此和同志們一起來回顧一下"中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程",并且希望我們能夠在這份歷史"沉重"之中,,體會(huì)一下,,樹立"科學(xué)發(fā)展觀"的必要。
中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起步于民國(guó)時(shí)期,,但是真正發(fā)展是在中華人民共和國(guó)成立之后,。建國(guó)后,我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展大致可分為1949-1965年,、1965-1979年,、1979年至今三個(gè)階段,。建國(guó)初期,我國(guó)政府即致力于農(nóng)村衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和完善,,到1965年就初步形成了以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng),,縣設(shè)醫(yī)院,公社設(shè)衛(wèi)生院,,大隊(duì)(村)設(shè)衛(wèi)生室,。但真正大發(fā)展,是在1965-1979年,,即文化大革命期間,,1965年6月26日,毛澤東同志發(fā)表了名的"六·二六"講話,,"把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去",,此后,這個(gè)講話在"文革"中被當(dāng)作最高指示全面貫徹,,合作醫(yī)療在全國(guó)農(nóng)村普遍開花結(jié)果,,合作醫(yī)療覆蓋率超過90%。當(dāng)時(shí)提出的口號(hào)是,,"哪里有人,,哪里就有醫(yī)有藥"、"小病不出村,、大病不出鄉(xiāng)",。通過這兩個(gè)階段的發(fā)展,我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的各項(xiàng)指標(biāo)全面提高,,解放初,,中國(guó)人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國(guó)別組,到七十年代末,,中國(guó)已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國(guó)家之一,,80-85%的人口享有基本醫(yī)療保健,每逢國(guó)際組織對(duì)各國(guó)進(jìn)行排序,,按人均GDP,,中國(guó)的排名雖然不高,但按健康水平,,中國(guó)的排名則高得多,,在世界上贏得廣泛的贊譽(yù)。世界衛(wèi)生組織對(duì)中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)所取得的不凡成就給予極高評(píng)價(jià),,世界衛(wèi)生組織前任總干事馬勒博士,,曾積極向其他發(fā)展中國(guó)家推薦中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)。
但是,1979年以后,,情況就大不一樣了,,進(jìn)入20世紀(jì)80年代,隨著"家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制"在我國(guó)農(nóng)村全面鋪開,,家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位,,絕大多數(shù)行政村變成"空殼村"--集體經(jīng)濟(jì)解體,農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托,,曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰,;到1985年,農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率陡降至5%,,90年代初期全國(guó)"僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)"④,,農(nóng)村醫(yī)療保障制度在90%以上的農(nóng)村地區(qū)成為空白。90年代初曾經(jīng)有過一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī),,當(dāng)時(shí)的李鵬總理代表中國(guó)政府向世界衛(wèi)生組織承諾,,到2000年中國(guó)將全面落實(shí)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健工作;為兌現(xiàn)這一承諾,,政府曾力圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度,,這使農(nóng)村的合作醫(yī)療體系一度有了復(fù)蘇的希望;可惜的是,,這項(xiàng)工作恢復(fù)不久,,便與農(nóng)業(yè)部為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)而開展的取消各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)的"大掃蕩"狹路相逢;包括合作醫(yī)療在內(nèi)的收錢收物被強(qiáng)行停止,。結(jié)果農(nóng)村合作醫(yī)療的復(fù)蘇,、重建永遠(yuǎn)變成了"希望",就連經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的浙江省1993年農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率也只艱難地爬升到18%,,其他地區(qū)可以想見,。1997年1月,,中共中央,、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,,要求各地"積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度",,重建合作醫(yī)療制度再度形成"高潮",但過程雖然熱鬧結(jié)果卻并不理想,,到1997年底,,合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17%,農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%,。衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的"第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查"結(jié)果也顯示,,全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%,其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%。"農(nóng)民看病難"再次成了中央高層關(guān)注的問題,。
為什么改革開放后,,"農(nóng)民看病難"就成了問題了呢,我認(rèn)為,,農(nóng)村合作醫(yī)療的崩潰只是結(jié)果,,不是原因,問題出在我們的"發(fā)展觀"上,,是我們?cè)谛l(wèi)生資源配置的指導(dǎo)思想上出了問題,。我認(rèn)為,改革開放后,,"農(nóng)民看病難"是由于衛(wèi)生事業(yè)過度市場(chǎng)化造成的,。何以見得?
首先,,我們看全國(guó)總體情況,,進(jìn)入1990年代,政府預(yù)算衛(wèi)生支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不到20%,,且逐年下降,,從1995年的17%一路下滑到2000年的14.9%;而同期個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重則由50.3%提高到60.6%,,五年上漲了10個(gè)百分點(diǎn),;中國(guó)公民以他們?nèi)司鵊DP不足1000美圓的瘦弱肩膀扛起了中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的半壁江山。在如此大力度的"市場(chǎng)化改革"中,,農(nóng)民被進(jìn)一步邊緣化了,。
我們?cè)賮砜闯青l(xiāng)差別,1997年至2001年,,全國(guó)農(nóng)民衛(wèi)生總支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直維持在16%左右(見表五),,即20%的城市人口占用了80%的醫(yī)療資源和設(shè)施,80%的農(nóng)村人口只占用了20%的醫(yī)療資源和設(shè)施,; 1995年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)村居民人均醫(yī)療費(fèi)用的2.6倍,,到2001年就變成了3.6倍,五年中整整擴(kuò)大一倍,。城鄉(xiāng)差別不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民收入水平差別上,,還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民"生命價(jià)格"的貴賤上,而且這種城鄉(xiāng)差別正在繼續(xù)擴(kuò)大,。城鄉(xiāng)"生命價(jià)格剪刀差"已經(jīng)形成了,。
第三個(gè)方面,我們看農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況,。農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用主要是個(gè)人負(fù)擔(dān)的,,根據(jù)衛(wèi)生部1998年的統(tǒng)計(jì),農(nóng)村居民中的87.3%是自費(fèi)醫(yī)療的(見表三)。1979年以后,,政府就基本上放棄了對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保健的責(zé)任,,農(nóng)村合作醫(yī)療解體,政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入微乎其微,,1998年政府對(duì)衛(wèi)生總投入是587億元,,其中只有92.5億元投向農(nóng)村,僅占政府投入的16%,。1991年至2000年,,政府農(nóng)村衛(wèi)生預(yù)算支出累計(jì)只有690億元,僅占政府衛(wèi)生總預(yù)算支出的15.9%,。
第四方面是,,農(nóng)村各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不"自謀生路"了,市場(chǎng)化了,。據(jù)《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒2002》的統(tǒng)計(jì),,2001年,在全國(guó)698966個(gè)村級(jí)醫(yī)療點(diǎn)中,,集體辦的占41.2%(289091個(gè)),,鄉(xiāng)醫(yī)院設(shè)點(diǎn)辦的占6.4%(44857個(gè)),而鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦或個(gè)體開業(yè)的則高達(dá)49.8%(347978個(gè)),,其他形式辦醫(yī)的占2.6%(17040個(gè)),;也就是說,私營(yíng)性質(zhì)診所的比重占到了50%,。在缺乏其他資金支持情況下,,這些村級(jí)診所只能依靠廣大人民群眾的醫(yī)療費(fèi)來維持生存,中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織課題組1998年的調(diào)查表明,,在村級(jí)機(jī)構(gòu)的籌資渠道中,,政府資金占3.54%,集體經(jīng)濟(jì)資金占14.44%,,而業(yè)務(wù)收入占82.02%,。接近70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入以賣藥為主,,藥品收入占收入的比重平均為65.7%,。
如此市場(chǎng)化會(huì)出現(xiàn)什么后果呢,?后果是嚴(yán)重的,,表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
首先是,農(nóng)民已經(jīng)實(shí)在看不起病了,,市場(chǎng)不相信眼淚,,農(nóng)民有病而未就診率已經(jīng)由1985年的23.7%上升到1998年的33.16%,而其中63.69%的未就診原因是因?yàn)檫@些農(nóng)民患者經(jīng)濟(jì)困難,和1993年相比,,經(jīng)濟(jì)困難原因又上升了4.9個(gè)百分點(diǎn)(1993年第一次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查時(shí)這個(gè)比率為58.8%),。
其次是,農(nóng)村居民健康水平出現(xiàn)下降趨勢(shì),。1993年與1985年相比,,我國(guó)農(nóng)民的兩周患病率從69.0‰提高到128.2‰,1998年這個(gè)比率則上升到了137.11‰,;因病休工天數(shù)從1985年的5.4天提高到1993年的6.8天,,1998年則飆升到9天;因病臥床天數(shù)從1985年的2.4天提高到1993年的3.2天和1998年的3.1天,;慢性病患病率從1985年的86.0‰提高到1993年的130.7‰,,1998年雖略有下降,但仍維持在118.4‰的較高水平⑦,。城鄉(xiāng)差距也進(jìn)一步擴(kuò)大,。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì),2001年,,農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是城市的1.9倍,,農(nóng)村兒童死亡率是城市的2倍多,城鄉(xiāng)人口期望壽命相差近6歲(城鎮(zhèn)75.2歲,,農(nóng)村69.5歲)⑤,。
第三方面后果是,農(nóng)村因病致貧,、因病返貧的人數(shù)與日俱增,,它正頑強(qiáng)地抵消著政府扶貧、減貧的努力,。根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院郝模先生所做的抽樣調(diào)查,,高經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村地區(qū)貧困戶中有49.3%是因病致貧或因病返貧的,中等經(jīng)濟(jì)水平和低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的貧困戶中,,這個(gè)比例分別為20.7%和21.2%,;我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村貧困戶比例為3.86%,2000年我國(guó)農(nóng)村實(shí)有農(nóng)戶24149萬戶,,國(guó)家統(tǒng)計(jì)局抽樣調(diào)查得到的農(nóng)戶戶均人口數(shù)是4.20人,,農(nóng)業(yè)部農(nóng)村研究中心固定觀察點(diǎn)得到的數(shù)據(jù)是戶均4.11人,那么可以肯定我國(guó)農(nóng)戶戶均人口數(shù)在4人左右,;郝模先生的調(diào)查表明三種不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村地區(qū)因病致貧或因病返貧農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例是20.7-49.3%,,有關(guān)部門對(duì)湖北、江蘇,、廣東三省農(nóng)戶典型調(diào)查的結(jié)果是,,"因病致貧"占貧困戶的比例達(dá)30%,,二者相權(quán),我們可以估計(jì)出全國(guó)農(nóng)村因病致貧和因病返貧農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例大約是35%左右,,按照這種方法推算(24149×3.86%×35%×4=1305.01196),,就意味著每年大約有1305萬的農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險(xiǎn)。"八七"扶貧攻堅(jiān)計(jì)劃也只能每年使農(nóng)村貧困人口減少1000多萬人??!這個(gè)數(shù)據(jù)還不足以使我們震驚嗎?
第四是,,我們的國(guó)際評(píng)價(jià)大不如從前了,,2000年6月,世界衛(wèi)生組織在對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后,,對(duì)這些國(guó)家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名,,該組織得出的一個(gè)令人極為震驚的結(jié)論是,中國(guó)在"財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性"方面,,位居尼泊爾,、越南之后,排名188位,,倒數(shù)第四,,與巴西,緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在最后,,被列為衛(wèi)生系統(tǒng)"財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)"最不公平的國(guó)家,!
當(dāng)然,現(xiàn)在中央認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題的嚴(yán)重,,也正在為此而努力,。目前正在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作。只是效果并不明顯,,問題還有待研究,。
綜上所述,我認(rèn)為,,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的本質(zhì)是"發(fā)展觀"的問題,,是給"農(nóng)民國(guó)民待遇"的問題,是給城鄉(xiāng)居民同等"生命價(jià)格"的問題,,它不僅是經(jīng)濟(jì)問題,,更是政治問題。