改革開放20多年來，我們在"發(fā)展是硬道理"的偉大理論指導(dǎo)取得了舉世矚目的成就,，這種偉大成就的取得主要是因?yàn)槲覀兂晒Φ靥剿鞒隽酥袊厣纳鐣髁x市場經(jīng)濟(jì)道路,，但是，社會主義市場經(jīng)濟(jì)畢竟也是市場經(jīng)濟(jì),，市場是一把雙刃劍,，它在給我們帶來財(cái)富的同時(shí)，也給我們帶來了問題,。時(shí)至今日,，中央適時(shí)提出"科學(xué)發(fā)展觀"，這不僅反映出我們中央領(lǐng)導(dǎo)集體的英明和睿智,，它更是歷史發(fā)展的必然,。所以，我想在此和同志們一起來回顧一下"中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程",，并且希望我們能夠在這份歷史"沉重"之中,，體會一下，樹立"科學(xué)發(fā)展觀"的必要,。
中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起步于民國時(shí)期,，但是真正發(fā)展是在中華人民共和國成立之后。建國后,，我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展大致可分為1949－1965年,、1965－1979年、1979年至今三個(gè)階段,。建國初期,，我國政府即致力于農(nóng)村衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和完善，到1965年就初步形成了以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng),，縣設(shè)醫(yī)院,，公社設(shè)衛(wèi)生院，大隊(duì)（村）設(shè)衛(wèi)生室,。但真正大發(fā)展,，是在1965－1979年，即文化大革命期間,，1965年6月26日,，毛澤東同志發(fā)表了名的"六·二六"講話，"把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去",，此后,，這個(gè)講話在"文革"中被當(dāng)作最高指示全面貫徹，合作醫(yī)療在全國農(nóng)村普遍開花結(jié)果，合作醫(yī)療覆蓋率超過90%,。當(dāng)時(shí)提出的口號是,，"哪里有人，哪里就有醫(yī)有藥",、"小病不出村,、大病不出鄉(xiāng)"。通過這兩個(gè)階段的發(fā)展,，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的各項(xiàng)指標(biāo)全面提高,，解放初，中國人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國別組,，到七十年代末，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,，80－85％的人口享有基本醫(yī)療保健,，每逢國際組織對各國進(jìn)行排序，按人均GDP,，中國的排名雖然不高,，但按健康水平，中國的排名則高得多,，在世界上贏得廣泛的贊譽(yù),。世界衛(wèi)生組織對中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)所取得的不凡成就給予極高評價(jià)，世界衛(wèi)生組織前任總干事馬勒博士,，曾積極向其他發(fā)展中國家推薦中國農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn),。
但是，1979年以后,，情況就大不一樣了,，進(jìn)入20世紀(jì)80年代，隨著"家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制"在我國農(nóng)村全面鋪開,，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位,，絕大多數(shù)行政村變成"空殼村"--集體經(jīng)濟(jì)解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托,，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰,；到1985年，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率陡降至5％,，90年代初期全國"僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)"④,，農(nóng)村醫(yī)療保障制度在90％以上的農(nóng)村地區(qū)成為空白。90年代初曾經(jīng)有過一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī),，當(dāng)時(shí)的李鵬總理代表中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾,，到2000年中國將全面落實(shí)農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作；為兌現(xiàn)這一承諾，政府曾力圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，這使農(nóng)村的合作醫(yī)療體系一度有了復(fù)蘇的希望,；可惜的是，這項(xiàng)工作恢復(fù)不久,，便與農(nóng)業(yè)部為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)而開展的取消各種達(dá)標(biāo)活動的"大掃蕩"狹路相逢,；包括合作醫(yī)療在內(nèi)的收錢收物被強(qiáng)行停止。結(jié)果農(nóng)村合作醫(yī)療的復(fù)蘇,、重建永遠(yuǎn)變成了"希望",，就連經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的浙江省1993年農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率也只艱難地爬升到18％，其他地區(qū)可以想見,。1997年1月,，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,，要求各地"積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度",，重建合作醫(yī)療制度再度形成"高潮"，但過程雖然熱鬧結(jié)果卻并不理想,，到1997年底,，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6％,。衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的"第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查"結(jié)果也顯示,，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56％，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5％,。"農(nóng)民看病難"再次成了中央高層關(guān)注的問題,。
為什么改革開放后，"農(nóng)民看病難"就成了問題了呢,，我認(rèn)為,，農(nóng)村合作醫(yī)療的崩潰只是結(jié)果，不是原因,，問題出在我們的"發(fā)展觀"上,，是我們在衛(wèi)生資源配置的指導(dǎo)思想上出了問題。我認(rèn)為,，改革開放后,，"農(nóng)民看病難"是由于衛(wèi)生事業(yè)過度市場化造成的,。何以見得,？
首先，我們看全國總體情況,，進(jìn)入1990年代,，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不到20％,，且逐年下降，從1995年的17％一路下滑到2000年的14.9％,；而同期個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重則由50.3％提高到60.6％,，五年上漲了10個(gè)百分點(diǎn)；中國公民以他們?nèi)司鵊DP不足1000美圓的瘦弱肩膀扛起了中國衛(wèi)生事業(yè)的半壁江山,。在如此大力度的"市場化改革"中,，農(nóng)民被進(jìn)一步邊緣化了。
我們再來看城鄉(xiāng)差別,，1997年至2001年,，全國農(nóng)民衛(wèi)生總支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直維持在16％左右（見表五），即20％的城市人口占用了80％的醫(yī)療資源和設(shè)施,，80％的農(nóng)村人口只占用了20％的醫(yī)療資源和設(shè)施,； 1995年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)村居民人均醫(yī)療費(fèi)用的2.6倍，到2001年就變成了3.6倍,，五年中整整擴(kuò)大一倍,。城鄉(xiāng)差別不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民收入水平差別上，還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民"生命價(jià)格"的貴賤上,，而且這種城鄉(xiāng)差別正在繼續(xù)擴(kuò)大。城鄉(xiāng)"生命價(jià)格剪刀差"已經(jīng)形成了,。
第三個(gè)方面,，我們看農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用主要是個(gè)人負(fù)擔(dān)的,，根據(jù)衛(wèi)生部1998年的統(tǒng)計(jì),，農(nóng)村居民中的87.3％是自費(fèi)醫(yī)療的（見表三）。1979年以后,，政府就基本上放棄了對農(nóng)民醫(yī)療保健的責(zé)任,，農(nóng)村合作醫(yī)療解體，政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入微乎其微,，1998年政府對衛(wèi)生總投入是587億元,，其中只有92.5億元投向農(nóng)村，僅占政府投入的16％,。1991年至2000年,，政府農(nóng)村衛(wèi)生預(yù)算支出累計(jì)只有690億元，僅占政府衛(wèi)生總預(yù)算支出的15.9％,。
第四方面是,，農(nóng)村各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不"自謀生路"了，市場化了,。據(jù)《中國農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒2002》的統(tǒng)計(jì),，2001年,，在全國698966個(gè)村級醫(yī)療點(diǎn)中，集體辦的占41.2％（289091個(gè)）,，鄉(xiāng)醫(yī)院設(shè)點(diǎn)辦的占6.4％（44857個(gè)）,，而鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦或個(gè)體開業(yè)的則高達(dá)49.8％（347978個(gè)），其他形式辦醫(yī)的占2.6％（17040個(gè)）,；也就是說,，私營性質(zhì)診所的比重占到了50％。在缺乏其他資金支持情況下,，這些村級診所只能依靠廣大人民群眾的醫(yī)療費(fèi)來維持生存,，中國農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織課題組1998年的調(diào)查表明，在村級機(jī)構(gòu)的籌資渠道中,，政府資金占3.54％,，集體經(jīng)濟(jì)資金占14.44％，而業(yè)務(wù)收入占82.02％,。接近70％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入以賣藥為主，藥品收入占收入的比重平均為65.7％,。
如此市場化會出現(xiàn)什么后果呢,？后果是嚴(yán)重的，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
首先是,，農(nóng)民已經(jīng)實(shí)在看不起病了,，市場不相信眼淚，農(nóng)民有病而未就診率已經(jīng)由1985年的23.7％上升到1998年的33.16％,，而其中63.69％的未就診原因是因?yàn)檫@些農(nóng)民患者經(jīng)濟(jì)困難,，和1993年相比，經(jīng)濟(jì)困難原因又上升了4.9個(gè)百分點(diǎn)(1993年第一次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查時(shí)這個(gè)比率為58.8％),。
其次是,，農(nóng)村居民健康水平出現(xiàn)下降趨勢。1993年與1985年相比,，我國農(nóng)民的兩周患病率從69.0‰提高到128.2‰,，1998年這個(gè)比率則上升到了137.11‰；因病休工天數(shù)從1985年的5.4天提高到1993年的6.8天,，1998年則飆升到9天,；因病臥床天數(shù)從1985年的2.4天提高到1993年的3.2天和1998年的3.1天；慢性病患病率從1985年的86.0‰提高到1993年的130.7‰,，1998年雖略有下降,，但仍維持在118.4‰的較高水平⑦。城鄉(xiāng)差距也進(jìn)一步擴(kuò)大,。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì),，2001年,，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是城市的1.9倍，農(nóng)村兒童死亡率是城市的2倍多,，城鄉(xiāng)人口期望壽命相差近6歲(城鎮(zhèn)75.2歲,，農(nóng)村69.5歲)⑤。
第三方面后果是,，農(nóng)村因病致貧,、因病返貧的人數(shù)與日俱增，它正頑強(qiáng)地抵消著政府扶貧,、減貧的努力,。根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院郝模先生所做的抽樣調(diào)查，高經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村地區(qū)貧困戶中有49.3％是因病致貧或因病返貧的,，中等經(jīng)濟(jì)水平和低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的貧困戶中,，這個(gè)比例分別為20.7％和21.2％；我國現(xiàn)有農(nóng)村貧困戶比例為3.86％,，2000年我國農(nóng)村實(shí)有農(nóng)戶24149萬戶,，國家統(tǒng)計(jì)局抽樣調(diào)查得到的農(nóng)戶戶均人口數(shù)是4.20人，農(nóng)業(yè)部農(nóng)村研究中心固定觀察點(diǎn)得到的數(shù)據(jù)是戶均4.11人,，那么可以肯定我國農(nóng)戶戶均人口數(shù)在4人左右,；郝模先生的調(diào)查表明三種不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村地區(qū)因病致貧或因病返貧農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例是20.7-49.3％，有關(guān)部門對湖北,、江蘇,、廣東三省農(nóng)戶典型調(diào)查的結(jié)果是，"因病致貧"占貧困戶的比例達(dá)30％,，二者相權(quán)，我們可以估計(jì)出全國農(nóng)村因病致貧和因病返貧農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例大約是35％左右,，按照這種方法推算（24149×3.86％×35％×4＝1305.01196）,，就意味著每年大約有1305萬的農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險(xiǎn)。"八七"扶貧攻堅(jiān)計(jì)劃也只能每年使農(nóng)村貧困人口減少1000多萬人??！這個(gè)數(shù)據(jù)還不足以使我們震驚嗎？
第四是,，我們的國際評價(jià)大不如從前了,，2000年6月，世界衛(wèi)生組織在對全球191個(gè)成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后,，對這些國家的衛(wèi)生績效進(jìn)行了排名,，該組織得出的一個(gè)令人極為震驚的結(jié)論是，中國在"財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性"方面,，位居尼泊爾,、越南之后,，排名188位，倒數(shù)第四,，與巴西,，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)"財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)"最不公平的國家,！
當(dāng)然,，現(xiàn)在中央認(rèn)識到這個(gè)問題的嚴(yán)重，也正在為此而努力,。目前正在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作,。只是效果并不明顯，問題還有待研究,。
綜上所述,，我認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的本質(zhì)是"發(fā)展觀"的問題,，是給"農(nóng)民國民待遇"的問題,，是給城鄉(xiāng)居民同等"生命價(jià)格"的問題，它不僅是經(jīng)濟(jì)問題,，更是政治問題,。
