改革開放20多年來,，我們在"發(fā)展是硬道理"的偉大理論指導(dǎo)取得了舉世矚目的成就,，這種偉大成就的取得主要是因為我們成功地探索出了中國特色的社會主義市場經(jīng)濟道路，但是,，社會主義市場經(jīng)濟畢竟也是市場經(jīng)濟,，市場是一把雙刃劍，它在給我們帶來財富的同時,，也給我們帶來了問題,。時至今日，中央適時提出"科學(xué)發(fā)展觀",，這不僅反映出我們中央領(lǐng)導(dǎo)集體的英明和睿智,，它更是歷史發(fā)展的必然,。所以,，我想在此和同志們一起來回顧一下"中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程"，并且希望我們能夠在這份歷史"沉重"之中,，體會一下,，樹立"科學(xué)發(fā)展觀"的必要,。
中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起步于民國時期，但是真正發(fā)展是在中華人民共和國成立之后,。建國后,，我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展大致可分為1949－1965年、1965－1979年,、1979年至今三個階段,。建國初期，我國政府即致力于農(nóng)村衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和完善,，到1965年就初步形成了以集體經(jīng)濟為依托的農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng),，縣設(shè)醫(yī)院，公社設(shè)衛(wèi)生院,，大隊（村）設(shè)衛(wèi)生室,。但真正大發(fā)展，是在1965－1979年,，即文化大革命期間,，1965年6月26日，毛澤東同志發(fā)表了名的"六·二六"講話,，"把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去",，此后，這個講話在"文革"中被當(dāng)作最高指示全面貫徹,，合作醫(yī)療在全國農(nóng)村普遍開花結(jié)果,，合作醫(yī)療覆蓋率超過90%。當(dāng)時提出的口號是,，"哪里有人,，哪里就有醫(yī)有藥"、"小病不出村,、大病不出鄉(xiāng)",。通過這兩個階段的發(fā)展，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的各項指標全面提高,，解放初,，中國人民的健康指標屬于世界上最低水平的國別組，到七十年代末,，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,，80－85％的人口享有基本醫(yī)療保健，每逢國際組織對各國進行排序,，按人均GDP,，中國的排名雖然不高，但按健康水平,，中國的排名則高得多,，在世界上贏得廣泛的贊譽,。世界衛(wèi)生組織對中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)所取得的不凡成就給予極高評價，世界衛(wèi)生組織前任總干事馬勒博士,，曾積極向其他發(fā)展中國家推薦中國農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗,。
但是，1979年以后,，情況就大不一樣了,，進入20世紀80年代，隨著"家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制"在我國農(nóng)村全面鋪開,，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位,，絕大多數(shù)行政村變成"空殼村"--集體經(jīng)濟解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托,，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰,；到1985年，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率陡降至5％,，90年代初期全國"僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)"④,，農(nóng)村醫(yī)療保障制度在90％以上的農(nóng)村地區(qū)成為空白。90年代初曾經(jīng)有過一個轉(zhuǎn)機,，當(dāng)時的李鵬總理代表中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾,，到2000年中國將全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作；為兌現(xiàn)這一承諾,，政府曾力圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，這使農(nóng)村的合作醫(yī)療體系一度有了復(fù)蘇的希望；可惜的是,，這項工作恢復(fù)不久,，便與農(nóng)業(yè)部為減輕農(nóng)民負擔(dān)而開展的取消各種達標活動的"大掃蕩"狹路相逢；包括合作醫(yī)療在內(nèi)的收錢收物被強行停止,。結(jié)果農(nóng)村合作醫(yī)療的復(fù)蘇,、重建永遠變成了"希望"，就連經(jīng)濟發(fā)達的浙江省1993年農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率也只艱難地爬升到18％,，其他地區(qū)可以想見,。1997年1月，中共中央,、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,，要求各地"積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度"，重建合作醫(yī)療制度再度形成"高潮",，但過程雖然熱鬧結(jié)果卻并不理想,，到1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6％,。衛(wèi)生部1998年進行的"第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查"結(jié)果也顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56％,，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5％,。"農(nóng)民看病難"再次成了中央高層關(guān)注的問題。
為什么改革開放后,，"農(nóng)民看病難"就成了問題了呢,，我認為，農(nóng)村合作醫(yī)療的崩潰只是結(jié)果,，不是原因,，問題出在我們的"發(fā)展觀"上，是我們在衛(wèi)生資源配置的指導(dǎo)思想上出了問題,。我認為,，改革開放后，"農(nóng)民看病難"是由于衛(wèi)生事業(yè)過度市場化造成的,。何以見得,？
首先，我們看全國總體情況,，進入1990年代,，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比重不到20％，且逐年下降,，從1995年的17％一路下滑到2000年的14.9％,；而同期個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重則由50.3％提高到60.6％，五年上漲了10個百分點,；中國公民以他們?nèi)司鵊DP不足1000美圓的瘦弱肩膀扛起了中國衛(wèi)生事業(yè)的半壁江山,。在如此大力度的"市場化改革"中，農(nóng)民被進一步邊緣化了,。
我們再來看城鄉(xiāng)差別,，1997年至2001年，全國農(nóng)民衛(wèi)生總支出占全國衛(wèi)生總費用的比重一直維持在16％左右（見表五）,，即20％的城市人口占用了80％的醫(yī)療資源和設(shè)施,，80％的農(nóng)村人口只占用了20％的醫(yī)療資源和設(shè)施； 1995年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費用是農(nóng)村居民人均醫(yī)療費用的2.6倍,，到2001年就變成了3.6倍,，五年中整整擴大一倍。城鄉(xiāng)差別不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民收入水平差別上,，還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民"生命價格"的貴賤上,，而且這種城鄉(xiāng)差別正在繼續(xù)擴大。城鄉(xiāng)"生命價格剪刀差"已經(jīng)形成了。
第三個方面,，我們看農(nóng)民醫(yī)療費用負擔(dān)情況,。農(nóng)村居民的醫(yī)療費用主要是個人負擔(dān)的，根據(jù)衛(wèi)生部1998年的統(tǒng)計,，農(nóng)村居民中的87.3％是自費醫(yī)療的（見表三）,。1979年以后，政府就基本上放棄了對農(nóng)民醫(yī)療保健的責(zé)任,，農(nóng)村合作醫(yī)療解體,，政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入微乎其微，1998年政府對衛(wèi)生總投入是587億元,，其中只有92.5億元投向農(nóng)村,，僅占政府投入的16％。1991年至2000年,，政府農(nóng)村衛(wèi)生預(yù)算支出累計只有690億元,，僅占政府衛(wèi)生總預(yù)算支出的15.9％。
第四方面是,，農(nóng)村各級衛(wèi)生機構(gòu)不得不"自謀生路"了,，市場化了。據(jù)《中國農(nóng)村統(tǒng)計年鑒2002》的統(tǒng)計,，2001年,，在全國698966個村級醫(yī)療點中，集體辦的占41.2％（289091個）,，鄉(xiāng)醫(yī)院設(shè)點辦的占6.4％（44857個）,，而鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦或個體開業(yè)的則高達49.8％（347978個），其他形式辦醫(yī)的占2.6％（17040個）,；也就是說,，私營性質(zhì)診所的比重占到了50％。在缺乏其他資金支持情況下,，這些村級診所只能依靠廣大人民群眾的醫(yī)療費來維持生存,，中國農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織課題組1998年的調(diào)查表明，在村級機構(gòu)的籌資渠道中,，政府資金占3.54％,，集體經(jīng)濟資金占14.44％，而業(yè)務(wù)收入占82.02％,。接近70％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入以賣藥為主，藥品收入占收入的比重平均為65.7％,。
如此市場化會出現(xiàn)什么后果呢,？后果是嚴重的,，表現(xiàn)在以下幾個方面：
首先是，農(nóng)民已經(jīng)實在看不起病了,，市場不相信眼淚,，農(nóng)民有病而未就診率已經(jīng)由1985年的23.7％上升到1998年的33.16％，而其中63.69％的未就診原因是因為這些農(nóng)民患者經(jīng)濟困難,，和1993年相比,，經(jīng)濟困難原因又上升了4.9個百分點(1993年第一次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查時這個比率為58.8％)。
其次是,，農(nóng)村居民健康水平出現(xiàn)下降趨勢。1993年與1985年相比,，我國農(nóng)民的兩周患病率從69.0‰提高到128.2‰,，1998年這個比率則上升到了137.11‰；因病休工天數(shù)從1985年的5.4天提高到1993年的6.8天,，1998年則飆升到9天,；因病臥床天數(shù)從1985年的2.4天提高到1993年的3.2天和1998年的3.1天；慢性病患病率從1985年的86.0‰提高到1993年的130.7‰,，1998年雖略有下降,，但仍維持在118.4‰的較高水平⑦。城鄉(xiāng)差距也進一步擴大,。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計,，2001年，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是城市的1.9倍,，農(nóng)村兒童死亡率是城市的2倍多,，城鄉(xiāng)人口期望壽命相差近6歲(城鎮(zhèn)75.2歲，農(nóng)村69.5歲)⑤,。
第三方面后果是,，農(nóng)村因病致貧、因病返貧的人數(shù)與日俱增,，它正頑強地抵消著政府扶貧,、減貧的努力。根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院郝模先生所做的抽樣調(diào)查,，高經(jīng)濟水平農(nóng)村地區(qū)貧困戶中有49.3％是因病致貧或因病返貧的,，中等經(jīng)濟水平和低經(jīng)濟水平地區(qū)的貧困戶中，這個比例分別為20.7％和21.2％,；我國現(xiàn)有農(nóng)村貧困戶比例為3.86％,，2000年我國農(nóng)村實有農(nóng)戶24149萬戶，國家統(tǒng)計局抽樣調(diào)查得到的農(nóng)戶戶均人口數(shù)是4.20人,，農(nóng)業(yè)部農(nóng)村研究中心固定觀察點得到的數(shù)據(jù)是戶均4.11人,，那么可以肯定我國農(nóng)戶戶均人口數(shù)在4人左右；郝模先生的調(diào)查表明三種不同經(jīng)濟水平農(nóng)村地區(qū)因病致貧或因病返貧農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例是20.7-49.3％，有關(guān)部門對湖北,、江蘇,、廣東三省農(nóng)戶典型調(diào)查的結(jié)果是，"因病致貧"占貧困戶的比例達30％,，二者相權(quán),，我們可以估計出全國農(nóng)村因病致貧和因病返貧農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例大約是35％左右，按照這種方法推算（24149×3.86％×35％×4＝1305.01196）,，就意味著每年大約有1305萬的農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險,。"八七"扶貧攻堅計劃也只能每年使農(nóng)村貧困人口減少1000多萬人啊,！這個數(shù)據(jù)還不足以使我們震驚嗎,？
第四是，我們的國際評價大不如從前了,，2000年6月,，世界衛(wèi)生組織在對全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后，對這些國家的衛(wèi)生績效進行了排名,，該組織得出的一個令人極為震驚的結(jié)論是,，中國在"財務(wù)負擔(dān)公平性"方面，位居尼泊爾,、越南之后,，排名188位，倒數(shù)第四,，與巴西,，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)"財務(wù)負擔(dān)"最不公平的國家,！
當(dāng)然,，現(xiàn)在中央認識到這個問題的嚴重，也正在為此而努力,。目前正在進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作,。只是效果并不明顯，問題還有待研究,。
綜上所述,，我認為，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的本質(zhì)是"發(fā)展觀"的問題,，是給"農(nóng)民國民待遇"的問題,，是給城鄉(xiāng)居民同等"生命價格"的問題，它不僅是經(jīng)濟問題,，更是政治問題,。
