8月4日，河南省人大代表王志余,、鄭州市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王萬鵬公開進(jìn)言——全國(guó)醫(yī)改應(yīng)該實(shí)行全民醫(yī)保,。
此前，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報(bào)告在得出“中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革基本不成功”結(jié)論的同時(shí),，建議應(yīng)該“建立覆蓋全民的一體化醫(yī)療衛(wèi)生體制”,。
但在人大代表公開進(jìn)言后第四天，《財(cái)經(jīng)》雜志主編胡舒立撰文——《謹(jǐn)防醫(yī)保改革刮“共產(chǎn)風(fēng)”》,，文章認(rèn)為,，討論醫(yī)療改革與醫(yī)療保障體制建設(shè),，必須實(shí)事求是，符合中國(guó)國(guó)情,。
8月10日，在國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上,，再次明確加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度問題,。
“全民醫(yī)保”對(duì)很多老百姓來說——尤其是對(duì)于農(nóng)民——不亞于一件天大的喜事。但如何落實(shí)操作,，卻不是件簡(jiǎn)單的事情。
醫(yī)保的前身和未來
家住江蘇宿遷市宿豫區(qū)的葛輝,，每次陪妻子看病的時(shí)候,，都會(huì)和其他病人聊上一段時(shí)間，在他看來,，雖然很多人已經(jīng)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，但是對(duì)于昂貴的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等,，很多農(nóng)民依然會(huì)望而卻步。
葛輝一家五口人,，每年省吃儉用，但是開銷在藥費(fèi)上還是在300多元以上,。
其實(shí)，建國(guó)以來我國(guó)一直實(shí)行勞保醫(yī)療制度及公費(fèi)醫(yī)療制度,，1950年代末到1970年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。至1970年代末期,，通過城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療制度、企業(yè)勞保醫(yī)療制度以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),，中國(guó)80％—85％的人口納入到醫(yī)療保障體系中。
衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河告訴記者,，此前在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)情況下，由集體經(jīng)濟(jì)拿一些很少的錢來搞合作醫(yī)療,，但是隨著包產(chǎn)到戶以后,，整個(gè)合作醫(yī)療就開始維持不下去了,，到1996年以后合作醫(yī)療重新啟用——農(nóng)民拿一些錢,，中央、地方各拿一部分錢開始搞新型農(nóng)村合作醫(yī)療,。
根據(jù)當(dāng)時(shí)的試點(diǎn)情況，農(nóng)民拿6元,，可以報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)15％到20％，此時(shí)可以做簡(jiǎn)單檢查,，當(dāng)拿到12元就可以報(bào)銷到30％到40％,，拿到20元，常見的疾病可以報(bào)銷到60％,，如果平均一個(gè)人50元，一些大病也可以報(bào)銷,。
2003年開始,，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始施行，按照這個(gè)制度,，個(gè)人、集體和政府多方籌資,，每位農(nóng)民每年只需交10元錢就能報(bào)銷不同比例的醫(yī)藥費(fèi),，而中央財(cái)政和地方財(cái)政分別承擔(dān)10元。
在8月10日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上,，中央財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加10元，同時(shí)中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點(diǎn)的困難縣市,，也將納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。
南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院公共衛(wèi)生管理系主任陳家應(yīng)認(rèn)為,，以目前農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)平均增加到200元以上的實(shí)際情況，即使個(gè)人,、集體和政府三方籌集的資金達(dá)到50元,，依然是有不小缺口。
此前,，宿遷市衛(wèi)生局局長(zhǎng)葛志健接受本報(bào)記者采訪時(shí)也表示，雖然新型合作醫(yī)療已經(jīng)開始施行,，但是因?yàn)榈赜虻南拗?，在宿遷市看病的其他地區(qū)參保人員并不能回去報(bào)銷,，導(dǎo)致很多病人看到一半病就要回到原來參保的地區(qū)接受治療,。
顯然，這并不能適應(yīng)醫(yī)療資源之間的合理流動(dòng),。
資金來源
事實(shí)上,，所有人翹首以盼的“全民醫(yī)保”最大的困難依然是資金來源問題。
陳家應(yīng)指出,，現(xiàn)在的“全民醫(yī)保”面臨的困難很多,。因?yàn)閿[在眼前的就是農(nóng)村占70％的現(xiàn)狀,，同時(shí)財(cái)政投入衛(wèi)生領(lǐng)域的資金也是不斷減少的。
數(shù)據(jù)表明,，從1998年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重上升了5.62％,。而作為衛(wèi)生總費(fèi)用主要來源方政府、社會(huì)和家庭卻在發(fā)生變化,。1982年到2002年，政府出資占衛(wèi)生總費(fèi)用由38.86％下降為15.69 ％,。家庭出資從21.65％上升為57.72％。
也就是說,，很大程度上，老百姓看病的費(fèi)用支出還是由個(gè)人來承擔(dān)的,，這與當(dāng)時(shí)我們的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療的初衷偏差還是很大,。
在《財(cái)經(jīng)》雜志主編胡舒立看來,，2004年美國(guó)的醫(yī)療總開支達(dá)到1.8萬億美元，但是仍有4000萬人沒有享受醫(yī)療保險(xiǎn),。香港600多萬人口,，政府的醫(yī)療衛(wèi)生撥款達(dá)到每年近400億港元。
而我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年平均約1000元,，此外還有個(gè)人自付部分,。“以人均千元計(jì)，則高達(dá)1.3 萬億元,，等于全國(guó)財(cái)政收入的半數(shù)。”
胡舒立認(rèn)為,，如果加上“公共衛(wèi)生”和“基本醫(yī)療服務(wù)”,，同時(shí)考慮低收入者的支付能力，則人均每年至少2000元,。為此，其認(rèn)為,，我國(guó)現(xiàn)有的財(cái)政收入全部用來吃藥也未必夠。
而陳家應(yīng)則進(jìn)一步指出,，在衛(wèi)生總費(fèi)用中包含的項(xiàng)目很多，包括所有的衛(wèi)生支出項(xiàng)目,，減少投入依然是一個(gè)趨勢(shì),。而且即使不考慮農(nóng)村人口的參保，在城市里面也是難以全部覆蓋到所有的企業(yè)職工,。因?yàn)橐酝穆毠めt(yī)療保險(xiǎn)包含的是就業(yè)人群的醫(yī)療，并不包含未就業(yè)人群——這個(gè)群體在城市的比重也是非常大的,。
但是，于宗河認(rèn)為,，全民醫(yī)保的資金來源可以解決,。
他認(rèn)為,，只要首先在衛(wèi)生總費(fèi)用中保證政府的預(yù)算份額,，而且要隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和工資水平有規(guī)律增長(zhǎng),，那么政府撥款的15％左右還是可以保證的,。其次,，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中有一部分企業(yè)、職工出資,，這些已經(jīng)占到24％左右,。最后,，在個(gè)人承擔(dān)的部分,，必須找到一個(gè)合適的節(jié)點(diǎn)——個(gè)人承擔(dān)20％左右比較合理,，如果其中實(shí)在有人承擔(dān)不起,，政府應(yīng)該建立救助機(jī)制兜底兒。
如此,，剩下的衛(wèi)生總費(fèi)用大約是40％左右,，這種狀況下，建立轉(zhuǎn)診體系,，按照人頭收費(fèi),，不以項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院想多做一點(diǎn),，就必須省,，不能光檢查、用貴藥,，據(jù)于宗河介紹,，這種方式可以減少浪費(fèi)10％。其余可以通過提倡社會(huì)善舉,、衛(wèi)生彩票的發(fā)行以及在醫(yī)院的許可范圍內(nèi)發(fā)行債權(quán),，提供“會(huì)員制服務(wù)”，甚至醫(yī)院自己辦理保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn),。
概念醫(yī)保
雖然全民醫(yī)保是一個(gè)方向,，也是很多人的期待，但是陳家應(yīng)也認(rèn)為,，目前全民醫(yī)保更多的是一種概念,。
事實(shí)上，我國(guó)目前依然進(jìn)行的依然是“完善社會(huì)保障體系”,，包括農(nóng)村合作醫(yī)療體制和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制,，前提都是“基本”的。陳家應(yīng)告訴記者,，目前采取的醫(yī)保措施只是次優(yōu)選擇，但是如果確實(shí)能夠沿著這些“基本”的方向逐步推進(jìn),，那么農(nóng)村就有可能向“農(nóng)民醫(yī)療保障”過渡，整個(gè)社會(huì)的保險(xiǎn)也向統(tǒng)一的保障網(wǎng)絡(luò)過渡,。
中華醫(yī)院管理協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng),，《中國(guó)醫(yī)院》雜志常務(wù)副主編張寶庫認(rèn)為，現(xiàn)在主要應(yīng)該考慮的是建立的醫(yī)療體系怎么適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,，在體現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)公益性質(zhì)的同時(shí),，也應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療保障體系如何符合老百姓的需求,。
事實(shí)上，全世界都在考慮醫(yī)保改革這個(gè)難題,。張寶庫指出，在英國(guó)施行的是全民醫(yī)保,，但是它也是向引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制的方向改變,，美國(guó)偏重市場(chǎng)化,，但是歷屆總統(tǒng)都要求醫(yī)療改革,，北歐一些高福利的國(guó)家也在改革,。到目前,，全球都在改革衛(wèi)生醫(yī)療體制,，沒有一個(gè)完全成功的醫(yī)療服務(wù)體系。
張寶庫認(rèn)為，下一步重點(diǎn)解決的是,，社會(huì)和政府在醫(yī)療體系的責(zé)任如何體現(xiàn)。中國(guó)各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,，醫(yī)保方案設(shè)計(jì)應(yīng)該考慮整個(gè)社會(huì)的發(fā)展?fàn)顩r，要因時(shí)因地來探索醫(yī)療保障體制,。
同時(shí)在“市場(chǎng)化不是醫(yī)改”方向的前提下,，醫(yī)院一定要把衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理和衛(wèi)生事業(yè)的微觀管理區(qū)別開來，不管是抓大放小,，還是政府和市場(chǎng)導(dǎo)向，醫(yī)院都應(yīng)該有競(jìng)爭(zhēng),，醫(yī)院追究最佳社會(huì)效益無可厚非。
“如果在醫(yī)保體制穩(wěn)步向全民醫(yī)保前進(jìn)的情況下,，再回頭來取消,，就很難,，這是由醫(yī)保的福利剛性決定的,。”陳家應(yīng)說,。
此前，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報(bào)告在得出“中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革基本不成功”結(jié)論的同時(shí),，建議應(yīng)該“建立覆蓋全民的一體化醫(yī)療衛(wèi)生體制”,。
但在人大代表公開進(jìn)言后第四天，《財(cái)經(jīng)》雜志主編胡舒立撰文——《謹(jǐn)防醫(yī)保改革刮“共產(chǎn)風(fēng)”》,，文章認(rèn)為,，討論醫(yī)療改革與醫(yī)療保障體制建設(shè),，必須實(shí)事求是，符合中國(guó)國(guó)情,。
8月10日，在國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上,，再次明確加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度問題,。
“全民醫(yī)保”對(duì)很多老百姓來說——尤其是對(duì)于農(nóng)民——不亞于一件天大的喜事。但如何落實(shí)操作,，卻不是件簡(jiǎn)單的事情。
醫(yī)保的前身和未來
家住江蘇宿遷市宿豫區(qū)的葛輝,，每次陪妻子看病的時(shí)候,，都會(huì)和其他病人聊上一段時(shí)間，在他看來,，雖然很多人已經(jīng)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，但是對(duì)于昂貴的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等,，很多農(nóng)民依然會(huì)望而卻步。
葛輝一家五口人,，每年省吃儉用，但是開銷在藥費(fèi)上還是在300多元以上,。
其實(shí)，建國(guó)以來我國(guó)一直實(shí)行勞保醫(yī)療制度及公費(fèi)醫(yī)療制度,，1950年代末到1970年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。至1970年代末期,，通過城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療制度、企業(yè)勞保醫(yī)療制度以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),，中國(guó)80％—85％的人口納入到醫(yī)療保障體系中。
衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河告訴記者,，此前在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)情況下，由集體經(jīng)濟(jì)拿一些很少的錢來搞合作醫(yī)療,，但是隨著包產(chǎn)到戶以后,，整個(gè)合作醫(yī)療就開始維持不下去了,，到1996年以后合作醫(yī)療重新啟用——農(nóng)民拿一些錢,，中央、地方各拿一部分錢開始搞新型農(nóng)村合作醫(yī)療,。
根據(jù)當(dāng)時(shí)的試點(diǎn)情況，農(nóng)民拿6元,，可以報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)15％到20％，此時(shí)可以做簡(jiǎn)單檢查,，當(dāng)拿到12元就可以報(bào)銷到30％到40％,，拿到20元，常見的疾病可以報(bào)銷到60％,，如果平均一個(gè)人50元，一些大病也可以報(bào)銷,。
2003年開始,，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始施行，按照這個(gè)制度,，個(gè)人、集體和政府多方籌資,，每位農(nóng)民每年只需交10元錢就能報(bào)銷不同比例的醫(yī)藥費(fèi),，而中央財(cái)政和地方財(cái)政分別承擔(dān)10元。
在8月10日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上,，中央財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加10元，同時(shí)中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點(diǎn)的困難縣市,，也將納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。
南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院公共衛(wèi)生管理系主任陳家應(yīng)認(rèn)為,，以目前農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)平均增加到200元以上的實(shí)際情況，即使個(gè)人,、集體和政府三方籌集的資金達(dá)到50元,，依然是有不小缺口。
此前,，宿遷市衛(wèi)生局局長(zhǎng)葛志健接受本報(bào)記者采訪時(shí)也表示，雖然新型合作醫(yī)療已經(jīng)開始施行,，但是因?yàn)榈赜虻南拗?，在宿遷市看病的其他地區(qū)參保人員并不能回去報(bào)銷,，導(dǎo)致很多病人看到一半病就要回到原來參保的地區(qū)接受治療,。
顯然，這并不能適應(yīng)醫(yī)療資源之間的合理流動(dòng),。
資金來源
事實(shí)上,，所有人翹首以盼的“全民醫(yī)保”最大的困難依然是資金來源問題。
陳家應(yīng)指出,，現(xiàn)在的“全民醫(yī)保”面臨的困難很多,。因?yàn)閿[在眼前的就是農(nóng)村占70％的現(xiàn)狀,，同時(shí)財(cái)政投入衛(wèi)生領(lǐng)域的資金也是不斷減少的。
數(shù)據(jù)表明,，從1998年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重上升了5.62％,。而作為衛(wèi)生總費(fèi)用主要來源方政府、社會(huì)和家庭卻在發(fā)生變化,。1982年到2002年，政府出資占衛(wèi)生總費(fèi)用由38.86％下降為15.69 ％,。家庭出資從21.65％上升為57.72％。
也就是說,，很大程度上，老百姓看病的費(fèi)用支出還是由個(gè)人來承擔(dān)的,，這與當(dāng)時(shí)我們的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療的初衷偏差還是很大,。
在《財(cái)經(jīng)》雜志主編胡舒立看來,，2004年美國(guó)的醫(yī)療總開支達(dá)到1.8萬億美元，但是仍有4000萬人沒有享受醫(yī)療保險(xiǎn),。香港600多萬人口,，政府的醫(yī)療衛(wèi)生撥款達(dá)到每年近400億港元。
而我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年平均約1000元,，此外還有個(gè)人自付部分,。“以人均千元計(jì)，則高達(dá)1.3 萬億元,，等于全國(guó)財(cái)政收入的半數(shù)。”
胡舒立認(rèn)為,，如果加上“公共衛(wèi)生”和“基本醫(yī)療服務(wù)”,，同時(shí)考慮低收入者的支付能力，則人均每年至少2000元,。為此，其認(rèn)為,，我國(guó)現(xiàn)有的財(cái)政收入全部用來吃藥也未必夠。
而陳家應(yīng)則進(jìn)一步指出,，在衛(wèi)生總費(fèi)用中包含的項(xiàng)目很多，包括所有的衛(wèi)生支出項(xiàng)目,，減少投入依然是一個(gè)趨勢(shì),。而且即使不考慮農(nóng)村人口的參保，在城市里面也是難以全部覆蓋到所有的企業(yè)職工,。因?yàn)橐酝穆毠めt(yī)療保險(xiǎn)包含的是就業(yè)人群的醫(yī)療，并不包含未就業(yè)人群——這個(gè)群體在城市的比重也是非常大的,。
但是，于宗河認(rèn)為,，全民醫(yī)保的資金來源可以解決,。
他認(rèn)為,，只要首先在衛(wèi)生總費(fèi)用中保證政府的預(yù)算份額,，而且要隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和工資水平有規(guī)律增長(zhǎng),，那么政府撥款的15％左右還是可以保證的,。其次,，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中有一部分企業(yè)、職工出資,，這些已經(jīng)占到24％左右,。最后,，在個(gè)人承擔(dān)的部分,，必須找到一個(gè)合適的節(jié)點(diǎn)——個(gè)人承擔(dān)20％左右比較合理,，如果其中實(shí)在有人承擔(dān)不起,，政府應(yīng)該建立救助機(jī)制兜底兒。
如此,，剩下的衛(wèi)生總費(fèi)用大約是40％左右,，這種狀況下，建立轉(zhuǎn)診體系,，按照人頭收費(fèi),，不以項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院想多做一點(diǎn),，就必須省,，不能光檢查、用貴藥,，據(jù)于宗河介紹,，這種方式可以減少浪費(fèi)10％。其余可以通過提倡社會(huì)善舉,、衛(wèi)生彩票的發(fā)行以及在醫(yī)院的許可范圍內(nèi)發(fā)行債權(quán),，提供“會(huì)員制服務(wù)”，甚至醫(yī)院自己辦理保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn),。
概念醫(yī)保
雖然全民醫(yī)保是一個(gè)方向,，也是很多人的期待，但是陳家應(yīng)也認(rèn)為,，目前全民醫(yī)保更多的是一種概念,。
事實(shí)上，我國(guó)目前依然進(jìn)行的依然是“完善社會(huì)保障體系”,，包括農(nóng)村合作醫(yī)療體制和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制,，前提都是“基本”的。陳家應(yīng)告訴記者,，目前采取的醫(yī)保措施只是次優(yōu)選擇，但是如果確實(shí)能夠沿著這些“基本”的方向逐步推進(jìn),，那么農(nóng)村就有可能向“農(nóng)民醫(yī)療保障”過渡，整個(gè)社會(huì)的保險(xiǎn)也向統(tǒng)一的保障網(wǎng)絡(luò)過渡,。
中華醫(yī)院管理協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng),，《中國(guó)醫(yī)院》雜志常務(wù)副主編張寶庫認(rèn)為，現(xiàn)在主要應(yīng)該考慮的是建立的醫(yī)療體系怎么適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,，在體現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)公益性質(zhì)的同時(shí),，也應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療保障體系如何符合老百姓的需求,。
事實(shí)上，全世界都在考慮醫(yī)保改革這個(gè)難題,。張寶庫指出，在英國(guó)施行的是全民醫(yī)保,，但是它也是向引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制的方向改變,，美國(guó)偏重市場(chǎng)化,，但是歷屆總統(tǒng)都要求醫(yī)療改革,，北歐一些高福利的國(guó)家也在改革,。到目前,，全球都在改革衛(wèi)生醫(yī)療體制,，沒有一個(gè)完全成功的醫(yī)療服務(wù)體系。
張寶庫認(rèn)為，下一步重點(diǎn)解決的是,，社會(huì)和政府在醫(yī)療體系的責(zé)任如何體現(xiàn)。中國(guó)各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,，醫(yī)保方案設(shè)計(jì)應(yīng)該考慮整個(gè)社會(huì)的發(fā)展?fàn)顩r，要因時(shí)因地來探索醫(yī)療保障體制,。
同時(shí)在“市場(chǎng)化不是醫(yī)改”方向的前提下,，醫(yī)院一定要把衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理和衛(wèi)生事業(yè)的微觀管理區(qū)別開來，不管是抓大放小,，還是政府和市場(chǎng)導(dǎo)向，醫(yī)院都應(yīng)該有競(jìng)爭(zhēng),，醫(yī)院追究最佳社會(huì)效益無可厚非。
“如果在醫(yī)保體制穩(wěn)步向全民醫(yī)保前進(jìn)的情況下,，再回頭來取消,，就很難,，這是由醫(yī)保的福利剛性決定的,。”陳家應(yīng)說,。
