8月4日，河南省人大代表王志余,、鄭州市衛(wèi)生局副局長王萬鵬公開進言——全國醫(yī)改應該實行全民醫(yī)保,。
此前，國務院發(fā)展研究中心的一份報告在得出“中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革基本不成功”結論的同時,，建議應該“建立覆蓋全民的一體化醫(yī)療衛(wèi)生體制”,。
但在人大代表公開進言后第四天，《財經(jīng)》雜志主編胡舒立撰文——《謹防醫(yī)保改革刮“共產(chǎn)風”》,，文章認為,，討論醫(yī)療改革與醫(yī)療保障體制建設，必須實事求是,，符合中國國情,。
8月10日，在國務院總理溫家寶主持召開的國務院常務會議上,，再次明確加快建立新型農村合作醫(yī)療制度問題,。
“全民醫(yī)保”對很多老百姓來說——尤其是對于農民——不亞于一件天大的喜事。但如何落實操作,，卻不是件簡單的事情,。
醫(yī)保的前身和未來
家住江蘇宿遷市宿豫區(qū)的葛輝，每次陪妻子看病的時候,，都會和其他病人聊上一段時間,，在他看來，雖然很多人已經(jīng)參加了新型農村合作醫(yī)療,，但是對于昂貴的藥費,、檢查費等，很多農民依然會望而卻步,。
葛輝一家五口人,，每年省吃儉用,，但是開銷在藥費上還是在300多元以上。
其實,，建國以來我國一直實行勞保醫(yī)療制度及公費醫(yī)療制度,，1950年代末到1970年代中期又在農村發(fā)展了農村合作醫(yī)療制度。至1970年代末期,，通過城鎮(zhèn)公費醫(yī)療制度,、企業(yè)勞保醫(yī)療制度以及農村合作醫(yī)療制度建設，中國80％—85％的人口納入到醫(yī)療保障體系中,。
衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長于宗河告訴記者,，此前在計劃經(jīng)濟情況下，由集體經(jīng)濟拿一些很少的錢來搞合作醫(yī)療,，但是隨著包產(chǎn)到戶以后,，整個合作醫(yī)療就開始維持不下去了，到1996年以后合作醫(yī)療重新啟用——農民拿一些錢,，中央,、地方各拿一部分錢開始搞新型農村合作醫(yī)療。
根據(jù)當時的試點情況,，農民拿6元,，可以報銷醫(yī)藥費15％到20％，此時可以做簡單檢查,，當拿到12元就可以報銷到30％到40％,，拿到20元，常見的疾病可以報銷到60％,，如果平均一個人50元,，一些大病也可以報銷。
2003年開始,，以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度開始施行,，按照這個制度，個人,、集體和政府多方籌資,，每位農民每年只需交10元錢就能報銷不同比例的醫(yī)藥費，而中央財政和地方財政分別承擔10元,。
在8月10日的國務院常務會議上,，中央財政對參加合作醫(yī)療農民的補助標準再增加10元，同時中西部地區(qū)農業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點的困難縣市,，也將納入中央財政補助范圍,。
南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院公共衛(wèi)生管理系主任陳家應認為，以目前農村醫(yī)藥費平均增加到200元以上的實際情況,，即使個人,、集體和政府三方籌集的資金達到50元，依然是有不小缺口,。
此前,，宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健接受本報記者采訪時也表示，雖然新型合作醫(yī)療已經(jīng)開始施行,，但是因為地域的限制,，在宿遷市看病的其他地區(qū)參保人員并不能回去報銷，導致很多病人看到一半病就要回到原來參保的地區(qū)接受治療,。
顯然,，這并不能適應醫(yī)療資源之間的合理流動。
資金來源
事實上,，所有人翹首以盼的“全民醫(yī)保”最大的困難依然是資金來源問題,。
陳家應指出，現(xiàn)在的“全民醫(yī)保”面臨的困難很多,。因為擺在眼前的就是農村占70％的現(xiàn)狀,，同時財政投入衛(wèi)生領域的資金也是不斷減少的。
數(shù)據(jù)表明,，從1998年到2003年,，衛(wèi)生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重上升了5.62％。而作為衛(wèi)生總費用主要來源方政府,、社會和家庭卻在發(fā)生變化,。1982年到2002年，政府出資占衛(wèi)生總費用由38.86％下降為15.69 ％,。家庭出資從21.65％上升為57.72％,。
也就是說，很大程度上,，老百姓看病的費用支出還是由個人來承擔的,，這與當時我們的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和農村合作醫(yī)療的初衷偏差還是很大。
在《財經(jīng)》雜志主編胡舒立看來,，2004年美國的醫(yī)療總開支達到1.8萬億美元,，但是仍有4000萬人沒有享受醫(yī)療保險。香港600多萬人口,，政府的醫(yī)療衛(wèi)生撥款達到每年近400億港元,。
而我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險每人每年平均約1000元，此外還有個人自付部分,。“以人均千元計,，則高達1.3 萬億元，等于全國財政收入的半數(shù)。”
胡舒立認為,，如果加上“公共衛(wèi)生”和“基本醫(yī)療服務”,，同時考慮低收入者的支付能力，則人均每年至少2000元,。為此,，其認為，我國現(xiàn)有的財政收入全部用來吃藥也未必夠,。
而陳家應則進一步指出,，在衛(wèi)生總費用中包含的項目很多，包括所有的衛(wèi)生支出項目,，減少投入依然是一個趨勢,。而且即使不考慮農村人口的參保，在城市里面也是難以全部覆蓋到所有的企業(yè)職工,。因為以往的職工醫(yī)療保險包含的是就業(yè)人群的醫(yī)療,，并不包含未就業(yè)人群——這個群體在城市的比重也是非常大的。
但是,，于宗河認為,，全民醫(yī)保的資金來源可以解決。
他認為,，只要首先在衛(wèi)生總費用中保證政府的預算份額,，而且要隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展和工資水平有規(guī)律增長，那么政府撥款的15％左右還是可以保證的,。其次,，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險中有一部分企業(yè)、職工出資,，這些已經(jīng)占到24％左右,。最后，在個人承擔的部分,，必須找到一個合適的節(jié)點——個人承擔20％左右比較合理,，如果其中實在有人承擔不起，政府應該建立救助機制兜底兒,。
如此,，剩下的衛(wèi)生總費用大約是40％左右，這種狀況下,，建立轉診體系,，按照人頭收費，不以項目收費,，醫(yī)院想多做一點,，就必須省,，不能光檢查、用貴藥,，據(jù)于宗河介紹,，這種方式可以減少浪費10％。其余可以通過提倡社會善舉,、衛(wèi)生彩票的發(fā)行以及在醫(yī)院的許可范圍內發(fā)行債權,，提供“會員制服務”,，甚至醫(yī)院自己辦理保險來實現(xiàn),。
概念醫(yī)保
雖然全民醫(yī)保是一個方向，也是很多人的期待,，但是陳家應也認為,，目前全民醫(yī)保更多的是一種概念。
事實上,，我國目前依然進行的依然是“完善社會保障體系”,，包括農村合作醫(yī)療體制和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制，前提都是“基本”的,。陳家應告訴記者,，目前采取的醫(yī)保措施只是次優(yōu)選擇，但是如果確實能夠沿著這些“基本”的方向逐步推進,，那么農村就有可能向“農民醫(yī)療保障”過渡,，整個社會的保險也向統(tǒng)一的保障網(wǎng)絡過渡。
中華醫(yī)院管理協(xié)會副秘書長,，《中國醫(yī)院》雜志常務副主編張寶庫認為,，現(xiàn)在主要應該考慮的是建立的醫(yī)療體系怎么適應市場經(jīng)濟體制，在體現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)公益性質的同時,，也應該關注醫(yī)療保障體系如何符合老百姓的需求,。
事實上，全世界都在考慮醫(yī)保改革這個難題,。張寶庫指出,，在英國施行的是全民醫(yī)保，但是它也是向引進市場機制的方向改變,，美國偏重市場化,，但是歷屆總統(tǒng)都要求醫(yī)療改革，北歐一些高福利的國家也在改革,。到目前,，全球都在改革衛(wèi)生醫(yī)療體制，沒有一個完全成功的醫(yī)療服務體系,。
張寶庫認為,，下一步重點解決的是,，社會和政府在醫(yī)療體系的責任如何體現(xiàn)。中國各個地方經(jīng)濟狀況不一樣,，醫(yī)保方案設計應該考慮整個社會的發(fā)展狀況,，要因時因地來探索醫(yī)療保障體制。
同時在“市場化不是醫(yī)改”方向的前提下,，醫(yī)院一定要把衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理和衛(wèi)生事業(yè)的微觀管理區(qū)別開來,，不管是抓大放小，還是政府和市場導向,，醫(yī)院都應該有競爭,，醫(yī)院追究最佳社會效益無可厚非。
“如果在醫(yī)保體制穩(wěn)步向全民醫(yī)保前進的情況下,，再回頭來取消,，就很難，這是由醫(yī)保的福利剛性決定的,。”陳家應說,。
此前，國務院發(fā)展研究中心的一份報告在得出“中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革基本不成功”結論的同時,，建議應該“建立覆蓋全民的一體化醫(yī)療衛(wèi)生體制”,。
但在人大代表公開進言后第四天，《財經(jīng)》雜志主編胡舒立撰文——《謹防醫(yī)保改革刮“共產(chǎn)風”》,，文章認為,，討論醫(yī)療改革與醫(yī)療保障體制建設，必須實事求是,，符合中國國情,。
8月10日，在國務院總理溫家寶主持召開的國務院常務會議上,，再次明確加快建立新型農村合作醫(yī)療制度問題,。
“全民醫(yī)保”對很多老百姓來說——尤其是對于農民——不亞于一件天大的喜事。但如何落實操作,，卻不是件簡單的事情,。
醫(yī)保的前身和未來
家住江蘇宿遷市宿豫區(qū)的葛輝，每次陪妻子看病的時候,，都會和其他病人聊上一段時間,，在他看來，雖然很多人已經(jīng)參加了新型農村合作醫(yī)療,，但是對于昂貴的藥費,、檢查費等，很多農民依然會望而卻步,。
葛輝一家五口人,，每年省吃儉用,，但是開銷在藥費上還是在300多元以上。
其實,，建國以來我國一直實行勞保醫(yī)療制度及公費醫(yī)療制度,，1950年代末到1970年代中期又在農村發(fā)展了農村合作醫(yī)療制度。至1970年代末期,，通過城鎮(zhèn)公費醫(yī)療制度,、企業(yè)勞保醫(yī)療制度以及農村合作醫(yī)療制度建設，中國80％—85％的人口納入到醫(yī)療保障體系中,。
衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長于宗河告訴記者,，此前在計劃經(jīng)濟情況下，由集體經(jīng)濟拿一些很少的錢來搞合作醫(yī)療,，但是隨著包產(chǎn)到戶以后,，整個合作醫(yī)療就開始維持不下去了，到1996年以后合作醫(yī)療重新啟用——農民拿一些錢,，中央,、地方各拿一部分錢開始搞新型農村合作醫(yī)療。
根據(jù)當時的試點情況,，農民拿6元,，可以報銷醫(yī)藥費15％到20％，此時可以做簡單檢查,，當拿到12元就可以報銷到30％到40％,，拿到20元，常見的疾病可以報銷到60％,，如果平均一個人50元,，一些大病也可以報銷。
2003年開始,，以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度開始施行,，按照這個制度，個人,、集體和政府多方籌資,，每位農民每年只需交10元錢就能報銷不同比例的醫(yī)藥費，而中央財政和地方財政分別承擔10元,。
在8月10日的國務院常務會議上,，中央財政對參加合作醫(yī)療農民的補助標準再增加10元，同時中西部地區(qū)農業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點的困難縣市,，也將納入中央財政補助范圍,。
南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院公共衛(wèi)生管理系主任陳家應認為，以目前農村醫(yī)藥費平均增加到200元以上的實際情況,，即使個人,、集體和政府三方籌集的資金達到50元，依然是有不小缺口,。
此前,，宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健接受本報記者采訪時也表示，雖然新型合作醫(yī)療已經(jīng)開始施行,，但是因為地域的限制,，在宿遷市看病的其他地區(qū)參保人員并不能回去報銷，導致很多病人看到一半病就要回到原來參保的地區(qū)接受治療,。
顯然,，這并不能適應醫(yī)療資源之間的合理流動。
資金來源
事實上,，所有人翹首以盼的“全民醫(yī)保”最大的困難依然是資金來源問題,。
陳家應指出，現(xiàn)在的“全民醫(yī)保”面臨的困難很多,。因為擺在眼前的就是農村占70％的現(xiàn)狀,，同時財政投入衛(wèi)生領域的資金也是不斷減少的。
數(shù)據(jù)表明,，從1998年到2003年,，衛(wèi)生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重上升了5.62％。而作為衛(wèi)生總費用主要來源方政府,、社會和家庭卻在發(fā)生變化,。1982年到2002年，政府出資占衛(wèi)生總費用由38.86％下降為15.69 ％,。家庭出資從21.65％上升為57.72％,。
也就是說，很大程度上,，老百姓看病的費用支出還是由個人來承擔的,，這與當時我們的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和農村合作醫(yī)療的初衷偏差還是很大。
在《財經(jīng)》雜志主編胡舒立看來,，2004年美國的醫(yī)療總開支達到1.8萬億美元,，但是仍有4000萬人沒有享受醫(yī)療保險。香港600多萬人口,，政府的醫(yī)療衛(wèi)生撥款達到每年近400億港元,。
而我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險每人每年平均約1000元，此外還有個人自付部分,。“以人均千元計,，則高達1.3 萬億元，等于全國財政收入的半數(shù)。”
胡舒立認為,，如果加上“公共衛(wèi)生”和“基本醫(yī)療服務”,，同時考慮低收入者的支付能力，則人均每年至少2000元,。為此,，其認為，我國現(xiàn)有的財政收入全部用來吃藥也未必夠,。
而陳家應則進一步指出,，在衛(wèi)生總費用中包含的項目很多，包括所有的衛(wèi)生支出項目,，減少投入依然是一個趨勢,。而且即使不考慮農村人口的參保，在城市里面也是難以全部覆蓋到所有的企業(yè)職工,。因為以往的職工醫(yī)療保險包含的是就業(yè)人群的醫(yī)療,，并不包含未就業(yè)人群——這個群體在城市的比重也是非常大的。
但是,，于宗河認為,，全民醫(yī)保的資金來源可以解決。
他認為,，只要首先在衛(wèi)生總費用中保證政府的預算份額,，而且要隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展和工資水平有規(guī)律增長，那么政府撥款的15％左右還是可以保證的,。其次,，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險中有一部分企業(yè)、職工出資,，這些已經(jīng)占到24％左右,。最后，在個人承擔的部分,，必須找到一個合適的節(jié)點——個人承擔20％左右比較合理,，如果其中實在有人承擔不起，政府應該建立救助機制兜底兒,。
如此,，剩下的衛(wèi)生總費用大約是40％左右，這種狀況下,，建立轉診體系,，按照人頭收費，不以項目收費,，醫(yī)院想多做一點,，就必須省,，不能光檢查、用貴藥,，據(jù)于宗河介紹,，這種方式可以減少浪費10％。其余可以通過提倡社會善舉,、衛(wèi)生彩票的發(fā)行以及在醫(yī)院的許可范圍內發(fā)行債權,，提供“會員制服務”,，甚至醫(yī)院自己辦理保險來實現(xiàn),。
概念醫(yī)保
雖然全民醫(yī)保是一個方向，也是很多人的期待,，但是陳家應也認為,，目前全民醫(yī)保更多的是一種概念。
事實上,，我國目前依然進行的依然是“完善社會保障體系”,，包括農村合作醫(yī)療體制和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制，前提都是“基本”的,。陳家應告訴記者,，目前采取的醫(yī)保措施只是次優(yōu)選擇，但是如果確實能夠沿著這些“基本”的方向逐步推進,，那么農村就有可能向“農民醫(yī)療保障”過渡,，整個社會的保險也向統(tǒng)一的保障網(wǎng)絡過渡。
中華醫(yī)院管理協(xié)會副秘書長,，《中國醫(yī)院》雜志常務副主編張寶庫認為,，現(xiàn)在主要應該考慮的是建立的醫(yī)療體系怎么適應市場經(jīng)濟體制，在體現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)公益性質的同時,，也應該關注醫(yī)療保障體系如何符合老百姓的需求,。
事實上，全世界都在考慮醫(yī)保改革這個難題,。張寶庫指出,，在英國施行的是全民醫(yī)保，但是它也是向引進市場機制的方向改變,，美國偏重市場化,，但是歷屆總統(tǒng)都要求醫(yī)療改革，北歐一些高福利的國家也在改革,。到目前,，全球都在改革衛(wèi)生醫(yī)療體制，沒有一個完全成功的醫(yī)療服務體系,。
張寶庫認為,，下一步重點解決的是,，社會和政府在醫(yī)療體系的責任如何體現(xiàn)。中國各個地方經(jīng)濟狀況不一樣,，醫(yī)保方案設計應該考慮整個社會的發(fā)展狀況,，要因時因地來探索醫(yī)療保障體制。
同時在“市場化不是醫(yī)改”方向的前提下,，醫(yī)院一定要把衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理和衛(wèi)生事業(yè)的微觀管理區(qū)別開來,，不管是抓大放小，還是政府和市場導向,，醫(yī)院都應該有競爭,，醫(yī)院追究最佳社會效益無可厚非。
“如果在醫(yī)保體制穩(wěn)步向全民醫(yī)保前進的情況下,，再回頭來取消,，就很難，這是由醫(yī)保的福利剛性決定的,。”陳家應說,。
