這個(gè)國(guó)家開始了對(duì)20年來醫(yī)療改革的大反思,。國(guó)人今年對(duì)醫(yī)改的關(guān)注,和這個(gè)夏天的溫度一樣不斷升高,先有衛(wèi)生部一位司長(zhǎng)表態(tài)“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”,后有國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱“醫(yī)改基本不成功”,。醫(yī)改基調(diào)突然變奏,一時(shí)間成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn),。“一石激起千層浪”,一份報(bào)告攪得酷暑中的中國(guó)更加熱浪逼人,。
時(shí)至今日,醫(yī)改已進(jìn)行了整整20年,并且又一次站在了十字路口,。在歷史的節(jié)點(diǎn)上,或許可以看出:簡(jiǎn)單的否定和肯定,對(duì)于中國(guó)醫(yī)改這一“疑難雜癥”而言,只怕都過于輕率,它需要更大的耐心,、智慧和勇氣,。
比俄羅斯更“激進(jìn)”的醫(yī)改
“難道搞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就要改變社會(huì)公益事業(yè)的性質(zhì),使之市場(chǎng)化,、商業(yè)化嗎,？”被稱為中國(guó)醫(yī)療“活化石”的張自寬老司長(zhǎng),表達(dá)了自己對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理及稅收政策的不同意見。之所以被稱為“活化石”,是因?yàn)樾轮袊?guó)的許多醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)正是在他的參與下制定的,。張自寬老司長(zhǎng)補(bǔ)充說:“既然1950年新中國(guó)成立之初,在國(guó)家財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況極端困難的情況下,能做出對(duì)公立,、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策,為何在50年后的現(xiàn)在卻要改變它？”他所說的新中國(guó)建立之初就確立的優(yōu)惠政策,是指國(guó)家在1950年,、1951年,、1955年先后出臺(tái)的鼓勵(lì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的三份文件。
新中國(guó)建立之初,私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占到90%以上,。面對(duì)私立診所要不要繳納工商業(yè)稅的問題,時(shí)任中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)主任的陳云說,這是福利事業(yè),無論公私都應(yīng)該免征,。1950年,中央財(cái)經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》。該通知規(guī)定,公私立醫(yī)院診所免繳工商業(yè)稅,。只不過,文件給免征的私立醫(yī)院診所設(shè)置了三個(gè)前提條件:接受一定之戰(zhàn)勤,、防疫,、保健等任務(wù),以及負(fù)擔(dān)一部分免費(fèi)病床、免費(fèi)門診者;確實(shí)按衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)者;不對(duì)非就診病人售藥者,。
1951年,衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財(cái)經(jīng)委《關(guān)于公私立醫(yī)院診所一律不進(jìn)行工商業(yè)登記的通知》,。該通知說,“公私立醫(yī)院診所不能作為純營(yíng)利事業(yè),同意你部意見,一律不進(jìn)行工商業(yè)登記。”
1955年,財(cái)政部,、衛(wèi)生部,、中央工商行政管理局下發(fā)《關(guān)于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》,進(jìn)一步完善了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一優(yōu)惠政策,并擴(kuò)大了受惠面,。這份文件將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至門診部,、衛(wèi)生院、個(gè)體開業(yè)醫(yī)師,、鑲牙所,。而且,這份文件取消了私立醫(yī)院診所的三個(gè)前提條件。在文件下發(fā)之前,這三個(gè)條件已經(jīng)被列為任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)盡的基本責(zé)任,。這個(gè)基本責(zé)任一直延續(xù)至今,。
時(shí)任衛(wèi)生部醫(yī)政司科長(zhǎng)職務(wù)的張自寬,正是1955年這份文件的主要撰稿人。他回憶說,在當(dāng)時(shí)全面社會(huì)主義改造的背景下,私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然被保留下來,足見中央對(duì)此的認(rèn)識(shí),。
“這么一個(gè)早已認(rèn)識(shí)清楚的問題,為什么到了現(xiàn)在卻變了呢,？”他所指的現(xiàn)在,是指2000年國(guó)家體改辦等八部委出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生工作體制改革的指導(dǎo)意見》,以及衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》。
正是這兩份文件,把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性與非營(yíng)利性,。對(duì)于這種分法,張自寬一直在表示著他的不理解,。去年,他曾就此建言衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo);今年,這種“不揣冒昧,斗膽建言”仍在繼續(xù)。因?yàn)?這種新政策實(shí)施以來,“導(dǎo)致了一系列問題,造成了很大的負(fù)面影響”,。
在八部委的指導(dǎo)意見及此后衛(wèi)生部等發(fā)出的實(shí)施意見中,“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理,國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì),、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù),制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策”,。非營(yíng)利性是指“為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不以營(yíng)利為目的,收支節(jié)余只能用于自身的發(fā)展”;營(yíng)利性是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者的經(jīng)濟(jì)回報(bào)”,。
張自寬將這一政策稱為“四未政策”:一未經(jīng)深入地調(diào)查研究;二未經(jīng)廣泛征求意見,特別是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見;三未經(jīng)科學(xué)論證;四未經(jīng)先行試點(diǎn),即在全國(guó)范圍內(nèi)普遍推行。
“實(shí)施分類管理缺乏充分的依據(jù),既不適合我國(guó)國(guó)情,國(guó)際上也少有先例,。”他認(rèn)為,無論何種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu),原則上都應(yīng)屬于社會(huì)公益事業(yè),都應(yīng)“為社會(huì)公共利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)”,都應(yīng)“無償承擔(dān)預(yù)防保健,、健康宣教和政府指派的公益性任務(wù)”。既然如此,就不應(yīng)該劃分營(yíng)利性與非營(yíng)利性,。
張自寬認(rèn)為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者應(yīng)該獲得回報(bào),但這種回報(bào)主要應(yīng)該是社會(huì)效益;應(yīng)該把醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余,主要用于發(fā)展事業(yè),不應(yīng)鼓勵(lì)分紅;民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在扣除各項(xiàng)成本,、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國(guó)家規(guī)定提取其他必需的費(fèi)用后,出資人要求從結(jié)余中取得合理回報(bào)的,可以允許,但須制定相應(yīng)法規(guī)加強(qiáng)管理。
“大家都知道俄羅斯20世紀(jì)90年代初期的市場(chǎng)化‘休克療法’,卻很少有人知道無論是葉利欽還是普京,都沒有觸動(dòng)前蘇聯(lián)留下的教育與衛(wèi)生體制,。”張自寬告訴本刊記者,。“政府必須承擔(dān)起它應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任,”張自寬說,“市場(chǎng)失靈的時(shí)候,政府需要及時(shí)填補(bǔ)空白。”
經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的做法不能簡(jiǎn)單移植到衛(wèi)生服務(wù)上,“如果忽視這一點(diǎn),就會(huì)導(dǎo)致什么環(huán)節(jié)賺錢資源就往哪里投,誰錢越多誰就能享受越好的醫(yī)療服務(wù),而無法顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平,。”
在目前這種市場(chǎng)化的推動(dòng)之下,我國(guó)一些公立醫(yī)院表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的逐利沖動(dòng),從而出現(xiàn)了許多公立醫(yī)院與民間資本聯(lián)合辦醫(yī),。個(gè)別公立醫(yī)院的設(shè)備,、人才也被抽調(diào)去創(chuàng)收。
哈佛大學(xué)衛(wèi)生政策與管理系教授蕭慶倫指出:“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面市場(chǎng)化,是與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論背道而馳的,。除了病人被‘宰’,、被剝削,另一個(gè)后果是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系會(huì)垮掉。因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用不斷上漲,社會(huì)保險(xiǎn)根本出不起,。”
“單純以營(yíng)利為目標(biāo)的醫(yī)院,在發(fā)展初期不免會(huì)表現(xiàn)出急于收回投資,、牟取暴利的沖動(dòng)。”據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)于宗河所知,許多民營(yíng)醫(yī)院把醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與盈利指標(biāo)掛鉤,。如此,勢(shì)必會(huì)讓醫(yī)生想著怎樣從病人那里賺錢,而不是治病,。這位老醫(yī)政工作者認(rèn)為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)它的公益性,而不是營(yíng)利性。
衛(wèi)生部態(tài)度急轉(zhuǎn)
“醫(yī)改的重要性,怎么強(qiáng)調(diào)也不過分,。”衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河說,“在當(dāng)今的社會(huì)轉(zhuǎn)型期,醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)公民基本健康的保障,不亞于解放戰(zhàn)爭(zhēng)的土地革命,。”但這位老司長(zhǎng)深知,許多政策并不是衛(wèi)生部一個(gè)部門能說了算的。
8月2日,在全國(guó)醫(yī)護(hù)工作會(huì)議上,衛(wèi)生醫(yī)療體制改革成了與會(huì)者討論的熱門話題,。社會(huì)上已經(jīng)風(fēng)起云涌的醫(yī)改大討論,在這些專家們眼中是帶有一些偏激的色彩,這些在醫(yī)療體系內(nèi)摸爬滾打了二十多年的人們知道,中國(guó)的醫(yī)療體系已經(jīng)是積重難返,不是簡(jiǎn)單的一條改革路徑所能扭轉(zhuǎn)乾坤的,。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華對(duì)于醫(yī)改的態(tài)度是“多看、多聽,、少說,衛(wèi)生部在這次爭(zhēng)論中的態(tài)度是不爭(zhēng)論”,。而事實(shí)上,這次醫(yī)改大討論正是從衛(wèi)生部?jī)?nèi)部開始的。
“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”,2005年5月24日,衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明的一次最新講話,并冠以這個(gè)讓人注目的標(biāo)題,。這位司長(zhǎng)說,“看病難”,、“看病貴”這兩大難題的解決,主要靠政府,而不是讓醫(yī)療體制改革走市場(chǎng)化的道路。
衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華5月初也有過類似的講話,他說:“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo),引入市場(chǎng)機(jī)制,。”他批評(píng)了當(dāng)前公立醫(yī)療的公益性淡化,過分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向,并且著重強(qiáng)調(diào),“產(chǎn)權(quán)制度改革,不是醫(yī)療制度改革的主要途徑,我們決不主張民進(jìn)國(guó)退,。”
但上述這些講話仍然屬于觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴的性質(zhì),沒有引起外界的重視。
醫(yī)改話題被引爆,是在6月20日,。當(dāng)天的《中國(guó)青年報(bào)》引用《醫(yī)院報(bào)》5月份的報(bào)道,將劉新明“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn),傳遞給了大眾,。
這一觀點(diǎn),被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài),一時(shí)間引起全社會(huì)的普遍關(guān)注。
7月14日,《中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》刊載國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)為首的課題組全面反思中國(guó)醫(yī)該20年的報(bào)告,這份報(bào)告從根本上否定了醫(yī)改,。
該報(bào)告指出,從改革開放迄今,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在朝著“壞”的方面演變,在公平和效率兩個(gè)方面都存在嚴(yán)重的問題,。在公平性方面,不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。報(bào)告指出,問題的根源在于商業(yè)化,、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律,商業(yè)化,、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求,這是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問題。中國(guó)醫(yī)改的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路,這種傾向必須糾正,。
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的特殊地位讓人們意識(shí)到,有可能是國(guó)務(wù)院高層對(duì)目前醫(yī)療體制改革不滿,。此后,《中國(guó)青年報(bào)》在7月28日以鮮明的標(biāo)題發(fā)表報(bào)道:“國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱,我國(guó)醫(yī)改基本不成功。”
7月29日,衛(wèi)生部網(wǎng)站上公開了衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)的講話,。令人詫異的是,高強(qiáng)的報(bào)告是一個(gè)月前的一次會(huì)議上所作,卻于一個(gè)月后的風(fēng)口浪尖上才公諸于眾,。
在這些報(bào)道之后,公眾開始紛紛猜測(cè),國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策,、方向是否要有大的調(diào)整？
在此之前,官方透露的信息是,醫(yī)院改革要走“產(chǎn)權(quán)改革”的道路,國(guó)務(wù)院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長(zhǎng)宋瑞霖于2004年7月曾公開表態(tài):“國(guó)資將逐步退出公立醫(yī)院,。”宋瑞霖還說,《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》正在制定,有望幾個(gè)月內(nèi)出臺(tái),。
但就在宋瑞霖公開表態(tài)支持改制之后不足10天,“郎顧之爭(zhēng)”大幕開啟。在這場(chǎng)國(guó)企改革大討論中,民意幾乎一邊倒地支持香港學(xué)者郎咸平,。其中,管理層收購(gòu)(MBO)更成為備受攻擊的靶子,。
“郎旋風(fēng)” 波及之處,還包括教育與衛(wèi)生領(lǐng)域,郎咸平本人或許也始料未及。
市場(chǎng)化,固然可以減輕政府的包袱,并且寄望于通過提高效率和加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)來提升醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)療價(jià)格,。但市場(chǎng)的逐利天性,以及醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性,至少使得降低醫(yī)療價(jià)格的目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn),。
對(duì)此,香港中文大學(xué)教授王紹光曾有解釋:我們必須清醒了解市場(chǎng)的雙重局限性。第一,市場(chǎng)充其量只能解決資源配置的效率問題,無法解決資源分配的公平性問題,。第二,也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域,市場(chǎng)能夠提高資源配置的效率,但在外部性很強(qiáng),、信息不對(duì)稱的領(lǐng)域,市場(chǎng)往往失靈;亦即,不光不能提高資源配置效率,反倒會(huì)降低效率,。
這或許是導(dǎo)致決策層對(duì)“市場(chǎng)萬能”失去信心的原因之一,。
由“國(guó)資逐步退出”,到“市場(chǎng)化不是重點(diǎn)”,再到“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”,一年內(nèi)三次不同表述,顯示決策層思路的重大轉(zhuǎn)彎,也顯示決策層中對(duì)醫(yī)改方向的搖擺、爭(zhēng)論和猶疑,。
醫(yī)改食物鏈
作為一個(gè)有機(jī)整體,醫(yī)療改革同醫(yī)療保險(xiǎn)改革,、藥物流通改革是不可分割的。簡(jiǎn)單地說醫(yī)療改革,而不顧及其配套領(lǐng)域改革,那么醫(yī)療改革也只能是曇花一現(xiàn)而已,。
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化改革以來,很多部門利益也就糾集在其中,都想能分一杯羹,。
根據(jù)國(guó)務(wù)院三定職能,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)對(duì)藥品(包括中藥材、中藥飲片,、中成藥,、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素,、生化藥品,、生物制品、診斷藥品,、放射性藥品,、麻醉藥品、毒性藥品,、精神藥品,、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料,、醫(yī)藥包裝材料等)的研究,、生產(chǎn)、流通,、使用進(jìn)行行政監(jiān)督和技術(shù)監(jiān)督,。
衛(wèi)生部在醫(yī)療領(lǐng)域的主要職能是,參與研究醫(yī)療管理體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用技術(shù)準(zhǔn)入管理的法律、法規(guī),、規(guī)章并組織,、指導(dǎo)實(shí)施;擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)診療,、護(hù)理,、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范并組織、指導(dǎo)實(shí)施;參與研究擬定藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理的法規(guī),、規(guī)章,、政策并組織、指導(dǎo)實(shí)施;擬定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、采供血機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量,、安全績(jī)效的監(jiān)督、評(píng)價(jià),、管理規(guī)范并組織,、指導(dǎo)實(shí)施。
此外,勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策,、改革方案和發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施;擬定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率確定辦法,、基金征繳政策、待遇項(xiàng)目和給付標(biāo)準(zhǔn);擬定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌政策,、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理政策; 擬定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理政策,、規(guī)則; 組織擬定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療的藥品,、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍及支付標(biāo)準(zhǔn); 組織擬定定點(diǎn)醫(yī)院,、藥店的管理辦法及費(fèi)用結(jié)算辦法;擬定城鎮(zhèn)企業(yè)職工疾病和生育期間的待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)。
而藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)院收費(fèi)等涉及到價(jià)格因素的,所有的定價(jià)權(quán)又都在國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司那里。
在現(xiàn)行管理模式下,公立醫(yī)院歸衛(wèi)生部門一家管,私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)生部門和工商部門管,私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)生部門和民政部門管,。原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)張自寬稱之為“重復(fù)登記,多頭管理”,。
“這種多頭管理,牽涉到部門、條塊利益太重,勢(shì)必在改革中相互扯皮,盡力維護(hù)本部門在改革后的利益,而不是從公眾利益考慮,。”學(xué)者杜鋼建分析,這種牽涉多部門的改革最終妥協(xié)后的成果幾乎微乎其微,。
醫(yī)療改革中牽扯到的包括國(guó)家相關(guān)部門、醫(yī)院,、藥物生產(chǎn)企業(yè),、普通患者。
市場(chǎng)化下的醫(yī)療改革,國(guó)家相關(guān)部門是樂意的,一方面產(chǎn)權(quán)的出讓減少了財(cái)政投入,另一方面,市場(chǎng)化運(yùn)作,手里的審批監(jiān)督權(quán)力會(huì)更好進(jìn)入“贖買”空間,。
時(shí)任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)的吳明江,在全國(guó)政協(xié)舉行的一次醫(yī)改研討會(huì)上說,在醫(yī)療體制改革中,國(guó)家要“大踏步”后退,政府只舉辦部分公立醫(yī)院,。
“這一講話,被視為產(chǎn)權(quán)改革的號(hào)角,。”醫(yī)療系統(tǒng)一位專家說。甚至還風(fēng)傳,“各級(jí)政府將只保留一兩家提供基本醫(yī)療服務(wù)的大型醫(yī)院,其他醫(yī)院將逐步對(duì)業(yè)外資本開放,。”
2004年11月20日,一位醫(yī)療投資咨詢專家迫不及待地在媒體上宣告:“讓醫(yī)院改革來得更加猛烈些吧,！”
“這太讓人摩拳擦掌了,”一位受雇于美國(guó)醫(yī)療投資集團(tuán)的專家喜滋滋地介紹,至少有60億美元的資本在等著收購(gòu)中國(guó)的醫(yī)院,“中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)可能出現(xiàn)與20世紀(jì)70年代的美國(guó)相類似的爆發(fā)式增長(zhǎng)。”
中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投融資論壇也在2004年底向媒體透露,有近百億元民營(yíng)和外資即將介入中國(guó)近百家醫(yī)院的改制工作,。當(dāng)時(shí)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說,到2005年,中國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場(chǎng)價(jià)值將為6400億元,。
而醫(yī)院也是樂意的,大的醫(yī)院勢(shì)必會(huì)吃掉一些小的醫(yī)院,而市場(chǎng)化也使得一些門診專業(yè)化,國(guó)家只要負(fù)擔(dān)起來一些必要的公益醫(yī)院,其他大量的也就甩出去。
《醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊》雜志社副社長(zhǎng)張浩臣,當(dāng)時(shí)在河南的一家公立醫(yī)院工作,。“那個(gè)亂啊,辦民營(yíng)醫(yī)院就像辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),公立醫(yī)院就到處合作辦?？?醫(yī)生專家就到處走穴。”
從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,截至2000年,我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)在國(guó)家投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展,。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員李衛(wèi)平介紹,1980年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是18萬家,到2000年時(shí)已有32萬家,。
藥物生產(chǎn)企業(yè)也會(huì)樂意,市場(chǎng)化下的藥物利潤(rùn)比計(jì)劃下的要高許多,生產(chǎn)成本差不多,而更換藥品名稱和在大量宣傳攻勢(shì)下,一些藥品價(jià)格也水漲船高,十倍、百倍地往上翻,。
1993年投身于醫(yī)療器械生意的李益,適逢藥品流通渠道市場(chǎng)化,“這醫(yī)藥一放開,不知造就了多少百萬富翁,。”李益按“行規(guī)”,給醫(yī)生和醫(yī)院提成,轉(zhuǎn)眼間暴富,積下數(shù)千萬元身家。
患者中政府公務(wù)員,、壟斷企業(yè)的職工現(xiàn)在依然享受幾乎百分之百的公費(fèi)醫(yī)療,他們也不關(guān)心什么醫(yī)療改革,對(duì)他們來說,改來改去沒有什么變化,。
倒霉的只能是普通患者,市場(chǎng)化的鏈條傳導(dǎo)機(jī)制,所有制造出來的價(jià)格泡沫都要由他們來買單了,。
衛(wèi)生部調(diào)查顯示,我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過了人均收入的增長(zhǎng),醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物,、教育支出后的第三大消費(fèi)?？床≠F,、看病難成為社會(huì)問題,就足以說明現(xiàn)在的醫(yī)改已經(jīng)“撞了南墻”。
醫(yī)保變革勢(shì)在必行
“醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革,尤其是醫(yī)療費(fèi)用控制這一塊,是個(gè)世界性的難題,。”這是所有接受采訪的醫(yī)保問題專家的共識(shí),。讓更多的人享受醫(yī)療保障并非改革的主要目的,控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)才是改革的鋒芒所向。
據(jù)統(tǒng)計(jì),僅去年一年全國(guó)衛(wèi)生資源的總消耗約為8100億,這一數(shù)字是長(zhǎng)江三峽水利工程15年總投資的4倍多,。從長(zhǎng)期統(tǒng)計(jì)數(shù)字來看,自1953年到1995年間,全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出增長(zhǎng)了106倍,而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍;1978年至1996年,全國(guó)勞保醫(yī)療支出增長(zhǎng)了20.8倍,而同期職工收入僅增長(zhǎng)了8.6倍,。
在國(guó)民收入和財(cái)政收入增長(zhǎng)相對(duì)平穩(wěn)的前提下,醫(yī)療費(fèi)用開支的猛增讓任何一個(gè)健康的國(guó)家經(jīng)濟(jì)體系都感到無法承擔(dān)。
醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)“無底洞”,。中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院的孫光德教授在接受采訪時(shí)重提了其若干年前在一次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上提出的觀點(diǎn):醫(yī)療費(fèi)用開支“永遠(yuǎn)不夠”,為了保證全社會(huì)收入分配的公正和勞動(dòng)力資源的再生,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總開支進(jìn)行控制是惟一的途徑,。
20世紀(jì)80年代以來,世界各國(guó),包括歐洲一些實(shí)行“從搖籃到墳?zāi)?rdquo;的全民福利制度的國(guó)家,全都開始嘗試進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革,對(duì)醫(yī)療開支進(jìn)行總量控制。中國(guó)也不能例外,。改革的方向異曲同工,即從福利國(guó)家和政府(企業(yè))統(tǒng)包統(tǒng)攬轉(zhuǎn)向個(gè)人和社會(huì)按比例合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,從而抑制開支猛增的勢(shì)頭,。
兩年多來,中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革平穩(wěn)推進(jìn),覆蓋面不斷擴(kuò)大,而且還承擔(dān)了配合和推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革的任務(wù)。目前,全國(guó)納入醫(yī)療保險(xiǎn)體制的城鎮(zhèn)職工總數(shù)為9200萬人,?！?/p>
可觀的數(shù)字往往掩蓋了更深層次的矛盾,。值得注意的是,在一些已經(jīng)開展醫(yī)療保險(xiǎn)的城市,一些困難企業(yè)的下崗職工和退休職工因?yàn)槠髽I(yè)沒有繳費(fèi)能力還不能享受到醫(yī)保待遇。更為嚴(yán)重的是,一些地方政府在推行醫(yī)保的過程中,為了轉(zhuǎn)移社會(huì)矛盾,讓一部分企業(yè)職工在不繳費(fèi)或降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下,享受了醫(yī)保待遇,。
“這種現(xiàn)象的存在實(shí)際上破壞了醫(yī)保體制存在的基礎(chǔ),一旦有人知道有人沒交錢卻享受和我一樣的待遇,那醫(yī)保制度的信譽(yù)就失去了,醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的合理性就會(huì)受到質(zhì)疑,。”中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)研究所主任關(guān)志強(qiáng)表示了他的憂慮。
而且,相對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面還只限于“城鎮(zhèn)職工”,占全國(guó)人口絕大多數(shù)的農(nóng)民仍然被排除在外,。對(duì)于困難人群的醫(yī)療保障問題,關(guān)志強(qiáng)認(rèn)為,應(yīng)該通過政府出面建立醫(yī)療保險(xiǎn)救濟(jì)制度來解決,但是,這在目前還只能是一個(gè)設(shè)想,。
目前,醫(yī)保已經(jīng)顯示出了其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通改革的促進(jìn)作用。通過醫(yī)保的推行,各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開始有了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),。
在醫(yī)保已經(jīng)成為各醫(yī)院收入來源的一個(gè)重要組成部分的情況下,為了爭(zhēng)取被醫(yī)保機(jī)構(gòu)定點(diǎn),有些醫(yī)院開始進(jìn)行內(nèi)部改革,提高效率,。其中中小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的積極性尤為高漲,大醫(yī)院感到了競(jìng)爭(zhēng)的壓力,。
齊齊哈爾市中醫(yī)院為了吸引患者,主動(dòng)將1077種藥品的價(jià)格調(diào)低了15%—30%,并公開承諾闌尾炎手術(shù)等16種常見手術(shù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)青島分會(huì)會(huì)長(zhǎng)苗志敏一邊訴苦,一邊不得不承認(rèn),醫(yī)院在管理上還有壓縮費(fèi)用的空間,
北京地區(qū)的醫(yī)院聯(lián)合起來同醫(yī)保機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)的現(xiàn)象也一直存在。當(dāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)決定公開各醫(yī)院病種的治療價(jià)格時(shí),醫(yī)院一下子就慌了,因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院在治療過程中都有見不得陽光的地方,。
關(guān)志強(qiáng)說,在醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)上,有一群“無聲的消費(fèi)者”,這些人是醫(yī)療毫無保障的農(nóng)民和城市中沒有能力參保的人群,。但是,這個(gè)最弱勢(shì)的人群正面臨著越來越嚴(yán)重的盤剝。
因?yàn)獒t(yī)保的推行,醫(yī)院的收入受到了影響,。作為這個(gè)市場(chǎng)的主導(dǎo)者和實(shí)際上的經(jīng)營(yíng)實(shí)體,醫(yī)院當(dāng)然對(duì)此心有不甘,一有機(jī)會(huì)便會(huì)從其他途徑把“損失”的利潤(rùn)彌補(bǔ)回來,。
陰影正在向“無聲的消費(fèi)者”頭上彌漫。“旁邊就坐著農(nóng)民兄弟,我能不向他多收點(diǎn)嗎,？”這是一個(gè)大醫(yī)院的院長(zhǎng)親口對(duì)關(guān)志強(qiáng)說的,。
關(guān)志強(qiáng)沒有透露更多的細(xì)節(jié),他說他一直想做一個(gè)調(diào)查,對(duì)比一下農(nóng)民和沒有參保能力人群在醫(yī)保前后的醫(yī)療開支,但苦于沒有經(jīng)費(fèi)。他現(xiàn)在手上只有個(gè)案,沒有全面的調(diào)研結(jié)果,但是他肯定地說,這種現(xiàn)象已經(jīng)出現(xiàn),而且正在蔓延,。
“這部分人的醫(yī)療本來就沒有保障,還要出錢支撐龐大的醫(yī)療體系,這是最大的社會(huì)不公正,。這才是我最擔(dān)心的。”關(guān)志強(qiáng)說,。
對(duì)此,他仍寄希望于醫(yī)保的推廣,。他說,只有醫(yī)保的覆蓋面越來越廣,其對(duì)醫(yī)院的影響才會(huì)更大,參保人治病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)為社會(huì)廣泛關(guān)注。“無聲的消費(fèi)者”們可以獲得參照,醫(yī)院也會(huì)懾于輿論的壓力,不敢妄為,。
資料
部分國(guó)家的醫(yī)保制度
美國(guó):自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)
美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),、醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成,。在美國(guó),沒有社會(huì)化醫(yī)療制度或全民性的健康保險(xiǎn),。想獲得醫(yī)療保健服務(wù),必須參加健康保險(xiǎn),或者是自己直接掏錢看病。
美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因其具有全世界最先進(jìn),、最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù),病人享有選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由而號(hào)稱全世界之“最好”;但同時(shí)又因其缺乏全國(guó)性醫(yī)療保健制度,、醫(yī)療衛(wèi)生高投入伴隨低產(chǎn)出而自認(rèn)為全世界之“最糟”。
加拿大:全民醫(yī)療保險(xiǎn)
在加拿大,國(guó)民可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù),、診金,、住院和手術(shù)等費(fèi)用,但不包括藥費(fèi)。如果你的家庭醫(yī)生認(rèn)為你需要住院,甚至手術(shù),不論手術(shù)大小,以及一切的化驗(yàn),全部由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé),。在住院期間,病人的伙食,、藥費(fèi)等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房,必須另付費(fèi)用,。
英國(guó):全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)
在英國(guó),國(guó)民可享受全民醫(yī)療福利,可在英國(guó)醫(yī)院得到免費(fèi)醫(yī)療服務(wù),。“國(guó)民健康服務(wù)(NHS)”為所有居民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù),五分之四的費(fèi)用是由稅收支付。
德國(guó):社會(huì)保險(xiǎn)提供平等待遇
德國(guó)的醫(yī)療保障采取的是社會(huì)保險(xiǎn)方式,。由社會(huì)上相應(yīng)的組織結(jié)成保險(xiǎn)集團(tuán),由各保險(xiǎn)集團(tuán)征收保險(xiǎn)金,作為醫(yī)療服務(wù)的供給費(fèi)用,并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),。所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不隸屬于政府的某一部門,而是實(shí)行自我管理的社會(huì)自治機(jī)構(gòu),政府衛(wèi)生部門不參與醫(yī)療保險(xiǎn)的操作。目前德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)率為本人工資的13.4%,具體每個(gè)人繳費(fèi)額不一樣,但都可同樣享受同等質(zhì)量的法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
日本:公費(fèi)負(fù)擔(dān)國(guó)民全體保險(xiǎn)
日本通過社會(huì)保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)和基于國(guó)家財(cái)政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)這兩個(gè)途徑,對(duì)國(guó)民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn),。財(cái)政負(fù)擔(dān)了大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“國(guó)民全體保險(xiǎn)”為前提,根據(jù)保險(xiǎn)的對(duì)象范圍,保險(xiǎn)金的比率,以及保險(xiǎn)的方式及提供的醫(yī)療服務(wù)的不同分為九類,。國(guó)民可以根據(jù)自己的需要,選擇不同類型的保險(xiǎn)方式,。近年來,日本的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)呈急劇增加之勢(shì),財(cái)政負(fù)擔(dān)十分沉重。 （孫紅勝）
