2008年,，以“和諧”為標(biāo)志的多項改革將齊頭并進，恰似新《勞動合同法》,，中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革同樣充滿“民生”的意味
“它不屬于經(jīng)濟領(lǐng)域,。就全世界已有經(jīng)驗而言，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是市場規(guī)律失靈的行業(yè),。”2007年12月27日下午,，中國衛(wèi)生部高層官員在接受《環(huán)球財經(jīng)》采訪時，給此輪頗多爭議與周折的中國醫(yī)改最終定調(diào),。
就在此時,，中國衛(wèi)生部部長陳竺正在十屆全國人大常委會第三十一次會議第二次全體會議上，就城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進行說明,，并回答代表提問,。之前一天,，醫(yī)改方案揭去面紗，亮相十屆人大常委會第三十一次會議,。
《環(huán)球財經(jīng)》了解到,，此次提交全國人大的醫(yī)改方案，已在中國黨政系統(tǒng)部級以上干部當(dāng)中征求意見,，并得到與醫(yī)改相關(guān)的14個國家部委的認(rèn)可,。
醫(yī)改方案的最終命運，將由此次全國人大常委會會議定奪,。權(quán)威人士指出,，此方案之基本點當(dāng)能得到認(rèn)可。
衛(wèi)生部高層官員透露,，與醫(yī)改方案相對應(yīng),，農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域每年各級財政投入將超過600億元，社區(qū)醫(yī)療投入約200億元,，公共衛(wèi)生,、衛(wèi)生監(jiān)督、大型醫(yī)療機構(gòu)300億元,，總計不少于1200億元,。財政在社保上的投入也將增加。
為打破“看病難,、看病貴”背后的既有利益格局,，中國決策層終于做出了選擇。
20年再輪回
在1978年中國實施改革開放政策之前,，醫(yī)療服務(wù)完全由政府提供,。但由于財政投入?yún)T乏，“看病難”現(xiàn)象日益嚴(yán)重
1979年元旦,，時任衛(wèi)生部部長錢信忠首次提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”,。同年，衛(wèi)生部開始試點對醫(yī)院“定額補助,、經(jīng)濟核算”,。1984年，衛(wèi)生部提出“簡政放權(quán),，多方集資,。”1985年，中國首輪醫(yī)改啟動,。
所謂“市場化”醫(yī)改的弊端很快顯現(xiàn)——由于衛(wèi)生主管部門對進入醫(yī)療領(lǐng)域的嚴(yán)格限制,，醫(yī)改啟動的十余年間，在居民對醫(yī)療的需求高速增長的同時，醫(yī)療機構(gòu)總量卻沒有相應(yīng)增加,。加上醫(yī)院被定義為非營利性機構(gòu),，醫(yī)護人員工資常年較低，醫(yī)療機構(gòu)獲利的沖動被推向極致,，“看病貴”的矛盾日益突出,。
伴隨上世紀(jì)90年代國有企業(yè)改革，下崗職工增加,，個人醫(yī)療費用由此前的企業(yè)支付轉(zhuǎn)為個人支付,，矛盾開始激化。
1997年初,，決策層再次啟動醫(yī)改,。2000年2月，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,。這被視為醫(yī)改全面啟動的標(biāo)志。
數(shù)據(jù)顯示,，2005年全國衛(wèi)生總費用比1978年增長77倍,。其中，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加197倍,。而在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面,，同期床位、醫(yī)生數(shù)目的增加皆不到一倍,。
其間,，有關(guān)醫(yī)改路徑選擇的爭議不斷。以北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心李玲教授,、香港中文大學(xué)王紹光教授,、國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)為代表的一批學(xué)者認(rèn)為，中國兩輪醫(yī)改失敗,，原因在于選擇了市場化路徑,。而以北京大學(xué)周其仁教授代表的另一批學(xué)者，則把問題歸結(jié)于市場化程度的不徹底,，即政府沒有放開醫(yī)療市場準(zhǔn)入環(huán)節(jié),，主張讓多樣資本進入醫(yī)療衛(wèi)生供給領(lǐng)域，達(dá)到供需平衡,。
患者不滿意,，醫(yī)院不滿意，政府不滿意,；富裕階層不滿意,，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，這成為許多人士對醫(yī)改20年中國醫(yī)療現(xiàn)狀的總體點評,。
2006年9月,，由發(fā)改委、衛(wèi)生部,、財政部,、勞動和社會保障部牽頭，14個部委組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組,，再次啟動新一輪醫(yī)改,。從2007年春節(jié)開始，9家中外機構(gòu)受協(xié)調(diào)小組委托進行醫(yī)改方案設(shè)計,。11月底,，新醫(yī)改方案形成，呈報國務(wù)院,。
此次上會,，醫(yī)改方案首度亮相，并受到各界人士的空前關(guān)注,。
政府主導(dǎo) 重心“下沉”
衛(wèi)生部長陳竺在匯報醫(yī)改方案時提出,，要通過增加醫(yī)保覆蓋面、增大報銷比例,、增加醫(yī)療資源供給,、控制醫(yī)藥價格等措施，力爭在2010年有效緩解國人看病就醫(yī)的突出問題,。
由于決策層對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場屬性的否定,，新醫(yī)改方案明確，堅持政府主導(dǎo),，政府投入,，維護公益性質(zhì)。
針對醫(yī)改核心難點,，即醫(yī)療資源不足導(dǎo)致的“看病難”的問題,，新方案堅持“非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo),。”
衛(wèi)生部高層官員表示：“現(xiàn)在私立醫(yī)院能量很小,，與公立醫(yī)院無法競爭。”方案提出,，醫(yī)療機構(gòu)不論公私,，均由所在地衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入,、統(tǒng)一管理,。
“但公立醫(yī)院也不會大幅增加,。”上述高層官員告訴《環(huán)球財經(jīng)》，補充醫(yī)療資源的重點,，將放在城市社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)上,。據(jù)悉，這將占到每年公共財政對醫(yī)療整體投入的60%,。
新醫(yī)改方案稱,，從今年至2010年，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出的比重,，力爭每年增加一個百分點,。新增投入重點用于農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生,、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險,。
面對目前醫(yī)療資源既有不足，又嚴(yán)重浪費,，小病去大醫(yī)院治的普遍情況,，接受本刊采訪的衛(wèi)生部官員表示，將采取合理分流措施,。“當(dāng)前最緊要的,，一是調(diào)整醫(yī)保政策，二是加強對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),。”
新方案提出，將采取降低收費標(biāo)準(zhǔn),、提高醫(yī)保報銷比例等措施,，引導(dǎo)常見病、慢性病,、多發(fā)病的診療,，下沉到社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
針對中國目前醫(yī)療機構(gòu)缺口有多大,，建設(shè)節(jié)奏如何把握,、建設(shè)資金如何投入、現(xiàn)有公立醫(yī)院能否滿足群眾看大病,、疑難病的需求等問題,，上述官員沒有一一作答，僅表示,，醫(yī)療資源包括機構(gòu),、人員、設(shè)備等,，機構(gòu)又分為東中西部,、城市和縣,、鄉(xiāng)、村,，同一個城市又分大醫(yī)院和小醫(yī)療機構(gòu),。“合理配置要充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、疾病群,、群眾需要以及經(jīng)濟承受力,。”
告別以藥養(yǎng)醫(yī)
對于以往財政投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院增收欲望強烈的問題,，新醫(yī)改方案的解決之道是,，未來醫(yī)療機構(gòu)資金需求將全部由財政投入。
新醫(yī)改方案若獲通過,，公共衛(wèi)生機構(gòu)實行全額預(yù)算管理,。由政府確定人員編制、工資水平和經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn),，實行收支兩條線,，收入全部上交財政，支出全部由財政撥款,，維護公共醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì),。但同時嚴(yán)控公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和貸款行為。
由于一直以來強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì),，醫(yī)護人員工資長年偏低,。這造成醫(yī)護人員開高價藥，上昂貴醫(yī)療項目,，收取紅包等行為嚴(yán)重孳生,。對此，衛(wèi)生部高層官員明確表示,，“醫(yī)院的核心是醫(yī)生,，醫(yī)生法定收入將會提高。”
但他隨即強調(diào)：“公立醫(yī)院吸引醫(yī)生的地方不只是工資收入,，還有一系列學(xué)術(shù),、社會、政治地位等,。”由此可知,，醫(yī)護人員收入提高的幅度將不會太大。
面對久遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，政府將多措并舉加以破解,。方案建議，建立國家基本藥物制度,，確定基本藥物品種和數(shù)量,，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上,，由中央統(tǒng)一定價。
對基本藥物,，實行招標(biāo)定點生產(chǎn)和集中采購,，并直接配送至醫(yī)療機構(gòu)。對公立醫(yī)院實行醫(yī)藥收支兩條線管理,。
另外,，還要求在藥品外包裝上標(biāo)示價格。仿制藥品上市價格將從低,。并加強醫(yī)用耗材和植入類產(chǎn)品價格監(jiān)管,，有效抑制虛高定價。
對基本醫(yī)療服務(wù)項目,，將實行政府指導(dǎo)價,。中央部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)項目、價格政策,、制定原則和辦法,；省市價格主管部門將會同衛(wèi)生部門核定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，必要時進行價格聽證,。
新方案稱,，不同級別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生將分級定價。對于醫(yī)療器械使用的高價問題,，建立醫(yī)用檢查治療設(shè)備儀器價格監(jiān)測,、成本監(jiān)審和服務(wù)價格定期調(diào)整制度。
全民醫(yī)保 先保大病
增大財政投入,，實現(xiàn)全民醫(yī)保,。這在醫(yī)改方案出臺之前，各方便已達(dá)成共識,。
方案提出，將堅持廣覆蓋,、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則,。逐漸縮小地區(qū)間差距,，2010年基本實現(xiàn)制度框架的統(tǒng)一。
對此前保大病還是保小病的爭論,，方案明確,，從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸,。
此外,，還將強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控,，完善支付制度，探索實行按人頭付費,、按病種付費,、總額預(yù)付等方式，減少醫(yī)療資源的浪費,，盡可能避免騙保行為的發(fā)生,。
針對醫(yī)保，世界銀行高級專家張春霖提出,，首先要保證全民覆蓋的前提下降低私人自費在醫(yī)療總費用當(dāng)中的比重,。
數(shù)據(jù)顯示，1978年中國居民自費在醫(yī)療總費用中的比重為20%,，2000年則高達(dá)59%,，2005年為52%，這在全世界范圍內(nèi)屬偏高水平,。
張春霖介紹,，2002年的這個比例，世界低收入國家是66%,，中低收入國家是50%,，中高收入國家是36%，高收入國家僅為19%,。這意味著國家經(jīng)濟越發(fā)達(dá),，私人自付比例應(yīng)該更低，而中國卻是越來越高,。
現(xiàn)實選擇
事實上,，目前世界上的四種主要醫(yī)改模式，均各有利弊,。公平和效率的矛盾,，始終是各國醫(yī)改制度設(shè)計中，面臨的兩難問題,。
這四種模式分別是,，以英國為代表的全民醫(yī)保模式、以德國為代表的社會保險模式,、以美國為代表的商業(yè)保險模式,，及以新加坡為代表的個人儲蓄模式。
此次中國醫(yī)改方案,，除卻醫(yī)保需個人,、社會、財政共同籌資之外,，似更接近英國醫(yī)保模式,。在英國,，國家財政預(yù)算在衛(wèi)生保健費用方面的投入，占總衛(wèi)生費用的90%以上,。
英國醫(yī)改模式的優(yōu)勢在于,，保證每個人平等享受國家醫(yī)療服務(wù)。但弊端也非常明顯,。由于醫(yī)療資源免費或以較低價格供給,，對于醫(yī)療的需求無限膨脹，導(dǎo)致財政巨額投入的同時,，出現(xiàn)醫(yī)療資源大量浪費,，尤其是服務(wù)效率低下、醫(yī)生積極性低落,、患者候診時間超長等問題,。
這顯然也是中國醫(yī)改難以繞開的難題。業(yè)內(nèi)人士指出,，中國醫(yī)療資源長期嚴(yán)重不足,，一旦就醫(yī)費用大幅降低，就醫(yī)需求將迅速膨脹,。在醫(yī)療機構(gòu)無法迅速建成,、醫(yī)護人員短缺的情況下，群眾“看病難”可能在短期內(nèi)加劇,。
而針對此次政府全面掌控和配置醫(yī)療資源,，被激進者指責(zé)為“重回計劃經(jīng)濟時代”，而衛(wèi)生部高層官員關(guān)于“醫(yī)療不屬于經(jīng)濟領(lǐng)域”的表示,，已然作出最終定論,。既然非經(jīng)濟領(lǐng)域，何來計劃,、市場之辨,。
據(jù)悉，醫(yī)改方案若能獲通過,，下一步將在加強公共衛(wèi)生建設(shè),、推進公立醫(yī)院改革、完善政府投入機制,、規(guī)范醫(yī)藥價格形成機制、加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè),、建立國家基本藥物制度等方面,，進行相應(yīng)配套文件的制定。
國務(wù)院將成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，指導(dǎo)各地已有試點繼續(xù)深入,，并選擇部分地方或單位繼續(xù)開展新的試點工作,。
既有各方利益能否被打破？財政巨額投入可否持續(xù),？政府如何駕馭如此龐大的資源,？和諧之下，新一輪醫(yī)改,，或?qū)⒄嬲淖儑松睢?/p>
