2008年,，以“和諧”為標(biāo)志的多項(xiàng)改革將齊頭并進(jìn),，恰似新《勞動(dòng)合同法》，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革同樣充滿“民生”的意味
“它不屬于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域,。就全世界已有經(jīng)驗(yàn)而言,，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是市場(chǎng)規(guī)律失靈的行業(yè)。”2007年12月27日下午,，中國(guó)衛(wèi)生部高層官員在接受《環(huán)球財(cái)經(jīng)》采訪時(shí),，給此輪頗多爭(zhēng)議與周折的中國(guó)醫(yī)改最終定調(diào)。
就在此時(shí),，中國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺正在十屆全國(guó)人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議第二次全體會(huì)議上,，就城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)行說明，并回答代表提問,。之前一天,，醫(yī)改方案揭去面紗，亮相十屆人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議,。
《環(huán)球財(cái)經(jīng)》了解到,，此次提交全國(guó)人大的醫(yī)改方案，已在中國(guó)黨政系統(tǒng)部級(jí)以上干部當(dāng)中征求意見,，并得到與醫(yī)改相關(guān)的14個(gè)國(guó)家部委的認(rèn)可,。
醫(yī)改方案的最終命運(yùn)，將由此次全國(guó)人大常委會(huì)會(huì)議定奪,。權(quán)威人士指出,，此方案之基本點(diǎn)當(dāng)能得到認(rèn)可。
衛(wèi)生部高層官員透露,，與醫(yī)改方案相對(duì)應(yīng),，農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域每年各級(jí)財(cái)政投入將超過600億元，社區(qū)醫(yī)療投入約200億元,，公共衛(wèi)生,、衛(wèi)生監(jiān)督、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)300億元，總計(jì)不少于1200億元,。財(cái)政在社保上的投入也將增加,。
為打破“看病難、看病貴”背后的既有利益格局,，中國(guó)決策層終于做出了選擇,。
20年再輪回
在1978年中國(guó)實(shí)施改革開放政策之前，醫(yī)療服務(wù)完全由政府提供,。但由于財(cái)政投入?yún)T乏,，“看病難”現(xiàn)象日益嚴(yán)重
1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠首次提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”,。同年,，衛(wèi)生部開始試點(diǎn)對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算”,。1984年,，衛(wèi)生部提出“簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資,。”1985年,，中國(guó)首輪醫(yī)改啟動(dòng)。
所謂“市場(chǎng)化”醫(yī)改的弊端很快顯現(xiàn)——由于衛(wèi)生主管部門對(duì)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的嚴(yán)格限制,，醫(yī)改啟動(dòng)的十余年間,，在居民對(duì)醫(yī)療的需求高速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量卻沒有相應(yīng)增加,。加上醫(yī)院被定義為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu),，醫(yī)護(hù)人員工資常年較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲利的沖動(dòng)被推向極致,，“看病貴”的矛盾日益突出,。
伴隨上世紀(jì)90年代國(guó)有企業(yè)改革，下崗職工增加,，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用由此前的企業(yè)支付轉(zhuǎn)為個(gè)人支付,，矛盾開始激化。
1997年初,，決策層再次啟動(dòng)醫(yī)改,。2000年2月，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,。這被視為醫(yī)改全面啟動(dòng)的標(biāo)志,。
數(shù)據(jù)顯示，2005年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用比1978年增長(zhǎng)77倍,。其中,，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加197倍,。而在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面，同期床位,、醫(yī)生數(shù)目的增加皆不到一倍,。
其間，有關(guān)醫(yī)改路徑選擇的爭(zhēng)議不斷,。以北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授,、香港中文大學(xué)王紹光教授,、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)為代表的一批學(xué)者認(rèn)為,，中國(guó)兩輪醫(yī)改失敗，原因在于選擇了市場(chǎng)化路徑,。而以北京大學(xué)周其仁教授代表的另一批學(xué)者,，則把問題歸結(jié)于市場(chǎng)化程度的不徹底，即政府沒有放開醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入環(huán)節(jié),，主張讓多樣資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生供給領(lǐng)域,，達(dá)到供需平衡。
患者不滿意,，醫(yī)院不滿意,，政府不滿意；富裕階層不滿意,，中等收入階層不滿意,，低收入階層更不滿意，這成為許多人士對(duì)醫(yī)改20年中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的總體點(diǎn)評(píng),。
2006年9月,，由發(fā)改委、衛(wèi)生部,、財(cái)政部,、勞動(dòng)和社會(huì)保障部牽頭，14個(gè)部委組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組,，再次啟動(dòng)新一輪醫(yī)改,。從2007年春節(jié)開始，9家中外機(jī)構(gòu)受協(xié)調(diào)小組委托進(jìn)行醫(yī)改方案設(shè)計(jì),。11月底,，新醫(yī)改方案形成，呈報(bào)國(guó)務(wù)院,。
此次上會(huì),，醫(yī)改方案首度亮相，并受到各界人士的空前關(guān)注,。
政府主導(dǎo) 重心“下沉”
衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺在匯報(bào)醫(yī)改方案時(shí)提出,，要通過增加醫(yī)保覆蓋面,、增大報(bào)銷比例、增加醫(yī)療資源供給,、控制醫(yī)藥價(jià)格等措施,，力爭(zhēng)在2010年有效緩解國(guó)人看病就醫(yī)的突出問題。
由于決策層對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)屬性的否定,，新醫(yī)改方案明確,，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，政府投入,，維護(hù)公益性質(zhì),。
針對(duì)醫(yī)改核心難點(diǎn)，即醫(yī)療資源不足導(dǎo)致的“看病難”的問題,，新方案堅(jiān)持“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)。”
衛(wèi)生部高層官員表示：“現(xiàn)在私立醫(yī)院能量很小,，與公立醫(yī)院無法競(jìng)爭(zhēng),。”方案提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論公私,，均由所在地衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃,、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一管理,。
“但公立醫(yī)院也不會(huì)大幅增加,。”上述高層官員告訴《環(huán)球財(cái)經(jīng)》，補(bǔ)充醫(yī)療資源的重點(diǎn),，將放在城市社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)上,。據(jù)悉，這將占到每年公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療整體投入的60%,。
新醫(yī)改方案稱,，從今年至2010年，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出的比重,，力爭(zhēng)每年增加一個(gè)百分點(diǎn),。新增投入重點(diǎn)用于農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生,、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
面對(duì)目前醫(yī)療資源既有不足，又嚴(yán)重浪費(fèi),，小病去大醫(yī)院治的普遍情況,，接受本刊采訪的衛(wèi)生部官員表示，將采取合理分流措施,。“當(dāng)前最緊要的,，一是調(diào)整醫(yī)保政策,，二是加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。”
新方案提出,，將采取降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、提高醫(yī)保報(bào)銷比例等措施，引導(dǎo)常見病,、慢性病,、多發(fā)病的診療，下沉到社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),。
針對(duì)中國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺口有多大,，建設(shè)節(jié)奏如何把握、建設(shè)資金如何投入,、現(xiàn)有公立醫(yī)院能否滿足群眾看大病,、疑難病的需求等問題,，上述官員沒有一一作答,，僅表示，醫(yī)療資源包括機(jī)構(gòu),、人員,、設(shè)備等，機(jī)構(gòu)又分為東中西部,、城市和縣,、鄉(xiāng)、村,，同一個(gè)城市又分大醫(yī)院和小醫(yī)療機(jī)構(gòu),。“合理配置要充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病群,、群眾需要以及經(jīng)濟(jì)承受力,。”
告別以藥養(yǎng)醫(yī)
對(duì)于以往財(cái)政投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院增收欲望強(qiáng)烈的問題,，新醫(yī)改方案的解決之道是,，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金需求將全部由財(cái)政投入。
新醫(yī)改方案若獲通過,，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行全額預(yù)算管理,。由政府確定人員編制、工資水平和經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行收支兩條線,，收入全部上交財(cái)政，支出全部由財(cái)政撥款,，維護(hù)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì),。但同時(shí)嚴(yán)控公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和貸款行為,。
由于一直以來強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員工資長(zhǎng)年偏低,。這造成醫(yī)護(hù)人員開高價(jià)藥,，上昂貴醫(yī)療項(xiàng)目，收取紅包等行為嚴(yán)重孳生,。對(duì)此,，衛(wèi)生部高層官員明確表示，“醫(yī)院的核心是醫(yī)生,，醫(yī)生法定收入將會(huì)提高,。”
但他隨即強(qiáng)調(diào)：“公立醫(yī)院吸引醫(yī)生的地方不只是工資收入，還有一系列學(xué)術(shù),、社會(huì),、政治地位等。”由此可知,，醫(yī)護(hù)人員收入提高的幅度將不會(huì)太大,。
面對(duì)久遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府將多措并舉加以破解,。方案建議,，建立國(guó)家基本藥物制度，確定基本藥物品種和數(shù)量,，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上,，由中央統(tǒng)一定價(jià)。
對(duì)基本藥物,，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)和集中采購(gòu),，并直接配送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥收支兩條線管理,。
另外,，還要求在藥品外包裝上標(biāo)示價(jià)格。仿制藥品上市價(jià)格將從低,。并加強(qiáng)醫(yī)用耗材和植入類產(chǎn)品價(jià)格監(jiān)管,，有效抑制虛高定價(jià)。
對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，將實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià),。中央部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格政策,、制定原則和辦法,；省市價(jià)格主管部門將會(huì)同衛(wèi)生部門核定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，必要時(shí)進(jìn)行價(jià)格聽證,。
新方案稱,，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生將分級(jí)定價(jià),。對(duì)于醫(yī)療器械使用的高價(jià)問題，建立醫(yī)用檢查治療設(shè)備儀器價(jià)格監(jiān)測(cè),、成本監(jiān)審和服務(wù)價(jià)格定期調(diào)整制度,。
全民醫(yī)保 先保大病
增大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,。這在醫(yī)改方案出臺(tái)之前,，各方便已達(dá)成共識(shí)。
方案提出,，將堅(jiān)持廣覆蓋,、保基本,、可持續(xù)的原則,。逐漸縮小地區(qū)間差距，2010年基本實(shí)現(xiàn)制度框架的統(tǒng)一,。
對(duì)此前保大病還是保小病的爭(zhēng)論,，方案明確，從重點(diǎn)保大病起步,，逐步向門診小病延伸,。
此外，還將強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控,，完善支付制度，探索實(shí)行按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi),、總額預(yù)付等方式，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),，盡可能避免騙保行為的發(fā)生,。
針對(duì)醫(yī)保，世界銀行高級(jí)專家張春霖提出,，首先要保證全民覆蓋的前提下降低私人自費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用當(dāng)中的比重,。
數(shù)據(jù)顯示，1978年中國(guó)居民自費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中的比重為20%,，2000年則高達(dá)59%,，2005年為52%，這在全世界范圍內(nèi)屬偏高水平,。
張春霖介紹,，2002年的這個(gè)比例，世界低收入國(guó)家是66%,，中低收入國(guó)家是50%,，中高收入國(guó)家是36%,，高收入國(guó)家僅為19%。這意味著國(guó)家經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá),，私人自付比例應(yīng)該更低,，而中國(guó)卻是越來越高。
現(xiàn)實(shí)選擇
事實(shí)上,，目前世界上的四種主要醫(yī)改模式,，均各有利弊。公平和效率的矛盾,，始終是各國(guó)醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中,，面臨的兩難問題。
這四種模式分別是,，以英國(guó)為代表的全民醫(yī)保模式,、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式、以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式,，及以新加坡為代表的個(gè)人儲(chǔ)蓄模式,。
此次中國(guó)醫(yī)改方案，除卻醫(yī)保需個(gè)人,、社會(huì),、財(cái)政共同籌資之外，似更接近英國(guó)醫(yī)保模式,。在英國(guó),，國(guó)家財(cái)政預(yù)算在衛(wèi)生保健費(fèi)用方面的投入，占總衛(wèi)生費(fèi)用的90%以上,。
英國(guó)醫(yī)改模式的優(yōu)勢(shì)在于,，保證每個(gè)人平等享受國(guó)家醫(yī)療服務(wù)。但弊端也非常明顯,。由于醫(yī)療資源免費(fèi)或以較低價(jià)格供給,，對(duì)于醫(yī)療的需求無限膨脹，導(dǎo)致財(cái)政巨額投入的同時(shí),，出現(xiàn)醫(yī)療資源大量浪費(fèi),，尤其是服務(wù)效率低下、醫(yī)生積極性低落,、患者候診時(shí)間超長(zhǎng)等問題,。
這顯然也是中國(guó)醫(yī)改難以繞開的難題。業(yè)內(nèi)人士指出,，中國(guó)醫(yī)療資源長(zhǎng)期嚴(yán)重不足,，一旦就醫(yī)費(fèi)用大幅降低，就醫(yī)需求將迅速膨脹。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法迅速建成,、醫(yī)護(hù)人員短缺的情況下,，群眾“看病難”可能在短期內(nèi)加劇。
而針對(duì)此次政府全面掌控和配置醫(yī)療資源,，被激進(jìn)者指責(zé)為“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代”,，而衛(wèi)生部高層官員關(guān)于“醫(yī)療不屬于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域”的表示，已然作出最終定論,。既然非經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域,，何來計(jì)劃、市場(chǎng)之辨,。
據(jù)悉,，醫(yī)改方案若能獲通過，下一步將在加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè),、推進(jìn)公立醫(yī)院改革,、完善政府投入機(jī)制、規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制,、加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),、建立國(guó)家基本藥物制度等方面，進(jìn)行相應(yīng)配套文件的制定,。
國(guó)務(wù)院將成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，指導(dǎo)各地已有試點(diǎn)繼續(xù)深入，并選擇部分地方或單位繼續(xù)開展新的試點(diǎn)工作,。
既有各方利益能否被打破,？財(cái)政巨額投入可否持續(xù)？政府如何駕馭如此龐大的資源,？和諧之下,，新一輪醫(yī)改，或?qū)⒄嬲淖儑?guó)人生活,。
