相比2007年,，2008年的中國(guó)醫(yī)改，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論延伸到了具體細(xì)節(jié)操作與政策制定,。相比2007年理論和路徑之爭(zhēng),，2008年的中國(guó)醫(yī)改爭(zhēng)論更加聚焦利益調(diào)整,。
隨著新醫(yī)改方案征求意見稿正式對(duì)外公布，參與爭(zhēng)論和討論不再僅是專家和學(xué)界,，圍繞醫(yī)和藥展延出的各種復(fù)雜鏈條上，相關(guān)的政府管理部門,、行業(yè)協(xié)會(huì),、醫(yī)院負(fù)責(zé)人等操作利益方都紛紛亮相,。
2007年底,，我們總結(jié)中國(guó)醫(yī)改，選取了對(duì)醫(yī)改政策研究醞釀期發(fā)揮重要作用的三名學(xué)界專家,，分別展示了學(xué)者們對(duì)中國(guó)醫(yī)改開出的不同“藥方”,，試圖為公眾展現(xiàn)中國(guó)醫(yī)改理論爭(zhēng)論的8個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。
2008年底,，我們的“切口”更為開闊——面對(duì)1.3萬(wàn)字的新醫(yī)改方案制度描繪，學(xué)者,，和醫(yī)藥利益相關(guān)者們,，即協(xié)會(huì)代表、企業(yè),、醫(yī)院,、政府官員有不同的聲音,。
希望以此為切入點(diǎn),，再次為公眾展現(xiàn),，中國(guó)醫(yī)改進(jìn)入政策操作階段的8個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),。
10月14日,，新醫(yī)改方案對(duì)外公布,，正式公開征求意見,。
從厚達(dá)40頁(yè)的內(nèi)容中,，公眾還是看到了兩年來(lái)的爭(zhēng)議達(dá)到的共識(shí)：財(cái)政“埋單”公共衛(wèi)生、醫(yī)保全民覆蓋,、加大政府衛(wèi)生投入,、投向傾向基層,、強(qiáng)調(diào)基本,、供需兼補(bǔ)等。
然而,，共識(shí)后爭(zhēng)論沒有止步,。
醫(yī)改關(guān)鍵性的制度和體制改革設(shè)計(jì)到底是什么,？學(xué)者和業(yè)界在尋找,。在學(xué)界看來(lái)，最怕的是看似方案觀點(diǎn)包羅各方觀點(diǎn),、頗有地方試驗(yàn)空間,，但利益卻隱藏在前后觀點(diǎn)矛盾的“迷霧”中。
撥開“迷霧”,，需要從以下8個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)入手,。
重構(gòu)藥品流通體制
朱恒鵬（中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）：新醫(yī)改方案中提出的“基本藥物供應(yīng)體系”，即政府組織的定點(diǎn)生產(chǎn),、統(tǒng)一價(jià)格,、統(tǒng)一配送”制度,，實(shí)質(zhì)上是“藥物統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”模式。
這種做法必然會(huì)導(dǎo)致藥品生產(chǎn)和配送的行政壟斷局面,。更重要的是,，這種模式可能導(dǎo)致的全方位壟斷局面,。即這意味著行政部門將壟斷全國(guó)基本藥物，可能占全部藥品消費(fèi)的70%以上,。
實(shí)質(zhì)上，由于占據(jù)藥品零售70%以上市場(chǎng)份額的公立大中型醫(yī)院嚴(yán)重偏好高價(jià)藥,、排斥廉價(jià)藥,，從而極大地抑制了這種高效率的市場(chǎng)化藥品配送模式的發(fā)展,。
所以,，解決廉價(jià)藥問(wèn)題關(guān)鍵是醫(yī)療服務(wù)體制改革，醫(yī)院運(yùn)行體制改革,。即現(xiàn)行醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制,，用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)辦法來(lái)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥,，是基本藥物制度“落地”的根源性改革方向。
于明德（中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副行業(yè)會(huì)長(zhǎng)）：基本藥物真的沒人生產(chǎn),？2006年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，中國(guó)生產(chǎn)化學(xué)制劑廠家4000多，中成藥7000多,。我國(guó)藥品制劑生產(chǎn)能力嚴(yán)重供過(guò)于求,。在這種情況下怎么會(huì)有廉價(jià)藥缺失,？部分廉價(jià)藥缺失的根本原因是以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生體制,，關(guān)鍵是醫(yī)院不愿采購(gòu)。
顯然,，這種做法是統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷思維方式，弊端是割裂了市場(chǎng)主體——生產(chǎn),、流通、使用三方的供應(yīng)鏈,，妨礙了供需雙方的直接聯(lián)系，強(qiáng)化了行政性市場(chǎng)壟斷,，可能引發(fā)的后果：效率低下、沒有服務(wù),、資源浪費(fèi)等,。
“收支兩條線”期待
顧昕（北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）：“收支兩條線”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然收費(fèi),，但收來(lái)的費(fèi)由政府收上去,，再由政府會(huì)同政府其他撥款分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣一來(lái),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)固然沒有任何動(dòng)力多收費(fèi)。但它也沒有動(dòng)力為大家多提供和改善服務(wù),。這種情況下，政府必須設(shè)定很多的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系去激勵(lì)他們,，事實(shí)上，行政機(jī)構(gòu)面對(duì)這么多的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，如何做到科學(xué)合理的評(píng)估？
現(xiàn)在新方案里顯示,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行“收支兩條線”。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中,，這無(wú)論如何是不可能的，其中“超收上繳”最不可行,。很多醫(yī)院哪怕實(shí)際上有盈余，最后也會(huì)在賬目上弄成“微虧”,。
醫(yī)藥定價(jià)體系之辯
牛正乾（九州通集團(tuán)副總經(jīng)理）：新醫(yī)改方案盡管強(qiáng)調(diào)政府定價(jià)要“客觀反映市場(chǎng)供求情況和生產(chǎn)服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制”，而實(shí)際上,，由政府定價(jià)不可能完成這個(gè)反映的。政府作為一個(gè)行政管理機(jī)關(guān),，對(duì)藥品的定價(jià)永遠(yuǎn)都不可能真實(shí)反映市場(chǎng)情況。
劉國(guó)恩（北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任）：醫(yī)療價(jià)格扭曲,，是長(zhǎng)期以來(lái)價(jià)格管制導(dǎo)致的,。醫(yī)療服務(wù)和其他服務(wù)是一樣的,，都得發(fā)揮價(jià)格機(jī)制的作用。價(jià)格是反映商品供需情況的指標(biāo),，也是調(diào)節(jié)供需矛盾最有效的指標(biāo)。
新方案里提到醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制中要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制,，但馬上又提要政府管制,，即政府繼續(xù)要對(duì)醫(yī)藥制定指導(dǎo)價(jià)，分級(jí)定價(jià),。這里面充滿了矛盾。如果醫(yī)保部門能夠發(fā)揮對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的“談判”作用,，完全沒有必要對(duì)事先人為的制定價(jià)格。
公立醫(yī)院改革
余暉（中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員）：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明,，一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該由以提供門診服務(wù)為主的社區(qū)診所和提供住院治療為主的專科醫(yī)院構(gòu)成,，而這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否公立并不重要,。
推動(dòng)公立機(jī)構(gòu)走向法人化,，實(shí)現(xiàn)政事分開勢(shì)在必行。在法人化的制度環(huán)境中,，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)同政府行政部門（尤其是衛(wèi)生行政部門）沒有任何上下級(jí)隸屬關(guān)系。這些機(jī)構(gòu)成為貨真價(jià)實(shí)的法人,，其法人代表對(duì)其所有活動(dòng)，包括人員聘用,、服務(wù)提供,、資產(chǎn)購(gòu)置,、借貸與投資等，承擔(dān)所有法律（民事和刑事）責(zé)任?，F(xiàn)有公立醫(yī)院及其管理者的行政級(jí)別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小,、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別,，而不應(yīng)有行政級(jí)別的高低上下之分,。
