2008年,， 備受關注的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）的出臺,，再次引發(fā)對新醫(yī)改方案的爭議，各方雖然各持己見,，但是對于“政府主導”,、“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的方向卻毫無爭議。
而已經(jīng)進行了5年醫(yī)改的南京市衛(wèi)生體系成為了日前關注的對象,。“南京市在醫(yī)療保障體系建設上取得新突破,，醫(yī)療改革取得新進展，惠民醫(yī)療取得群眾的高度認可,。這些成績,，是在國家沒有比較完整和清晰的政策出臺之前，率先探索出來的,，包括醫(yī)改方案,、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系、惠民醫(yī)院和藥房托管在內(nèi),，都是大膽改革的產(chǎn)物,，走在全省和全國的前列，取得了較大的成功,。”2007年12月6日,，時任南京市委書記羅志軍在調(diào)研時如此表示。
日前,，記者專門就南京醫(yī)改模式采訪了南京市衛(wèi)生局局長陳天明以及相關專家,，試圖勾勒出一塊中國醫(yī)改的“探路石”。但南京醫(yī)改模式能否在全國推行,，陳天明自己卻認為,，“這只是適合南京環(huán)境的改革”,。
多層次保障體系
“全市現(xiàn)已形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及特別困難群體惠民醫(yī)療救助等構(gòu)成的多層次的醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要包括三類人員：學生,、兒童,、老人和城鎮(zhèn)其他居民（無用人單位、無固定職業(yè),、無穩(wěn)定收入的居民）,。”陳天明表示。
早在2001年,，南京市就建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,。六年后，相繼制定出臺了《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,、《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》等文件,，將包括學生兒童、老年居民,、靈活就業(yè)人員等在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險范疇,。居民和學生兒童的籌資標準分別為450元、150元,，參保居民在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院,、門診大病和門診醫(yī)療費用累計支付限額為8萬元。確定了醫(yī)保首診的83家社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構(gòu),，明確居民基本醫(yī)療實行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制,。
而2008年8月，又制定出臺了《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》,，增加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險,，至此，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍擴大到城鎮(zhèn)各類人員,。
陳天明告訴記者,，2008年新農(nóng)合人均籌資標準提高到150元以上，其中雨花臺區(qū)人均籌資標準達到235元,，參合率100%,。全市籌資總額達到3.35億元，與2007年相比增加了37%,，“2006年起,，市、區(qū)縣分兩年投入13億元,，加強郊區(qū)縣醫(yī)院基本現(xiàn)代化建設和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設”,。
國家所公布的《征求意見稿》中,，有這樣的一段話：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充,，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系,。”而南京醫(yī)改模式無疑在很大程度上體現(xiàn)了這樣的思想。
“2009年應該能實實在在地推進全民醫(yī)保,，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，但是對于‘三無’人員的醫(yī)保，估計還不能全面推進,。”中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對記者表示,，“2009年國家的經(jīng)濟情況決定了這一年的財力問題，各地也會根據(jù)各地的財力量力而行,。”
這就使醫(yī)改面臨一個挑戰(zhàn),，即如何很好地解決“收支”的問題。
基本用藥零差率銷售
“2008年,，市,、區(qū)兩級財政城市社區(qū)衛(wèi)生服務專項經(jīng)費預算分別達1500萬元、1億多元,，與前年同期遞增分別為20%,、15%。”陳天明表示,。
2007年9月起,，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務全面啟動了“收支兩條線預算管理、基本藥物零差率銷售”改革,。社區(qū)衛(wèi)生服務所有收入全部上繳財政專戶,，職工工資和獎金由區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)財政局考核發(fā)放。確定了零差率銷售基本藥物的目錄,，城區(qū)350種,、農(nóng)村180種。社區(qū)居民持居民健康卡購買《基本醫(yī)療用藥目錄》范圍內(nèi)藥品,，實行零差率銷售,。
據(jù)陳天明介紹，2008年,，南京市各區(qū)財政安排零差率藥品讓利專項補助經(jīng)費預算約4230萬元,。截止到2008年11月底，讓利近3325萬元,。而據(jù)統(tǒng)計,，2008年與改革前相比，零差率銷售的基本醫(yī)療用藥供應價格比改革前零售價格平均降低30%～40%,；人均門診費用和平均處方值較改革前同比分別下降19%和21%,，門診服務人次同比遞增28.96%,。
“從根本上改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)‘以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防’的狀況,，更好地為群眾提供安全,、有效、方便,、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務,。”陳天明表示。
目前,，南京已建社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)880個,，人口覆蓋率達100%,，居民步行10～15分鐘就可到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）,。陳天明說：“南京已基本形成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院和預防保健機構(gòu)形成分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系,，社區(qū)衛(wèi)生服務工作取得了明顯成效,。”
據(jù)了解，衛(wèi)生部12月份組團去南京專門就南京的醫(yī)改經(jīng)驗做了一番調(diào)研,，該部的一位工作人員這樣表示：“南京的社區(qū)衛(wèi)生是目前做得最好的,。”
但是，對于政府全額撥款的社區(qū)衛(wèi)生服務體系,，也有專家認為,，可能會導致醫(yī)療服務供給不足，醫(yī)療服務質(zhì)量不高,，醫(yī)生嚴重缺乏工作積極性,。
“藥房托管”
在中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬看來，2009年改革的方向中先是藥的改革,，目前醫(yī)療機構(gòu)使用藥品是扭曲的,。而“看病貴”問題的一個主要表現(xiàn)是藥費支出過高。從藥費支出占全社會醫(yī)療總支出的比重這個數(shù)字可以清楚地看出國內(nèi)藥品使用所存在的問題,。2006年國內(nèi)該比重為47%,，通過公立醫(yī)療機構(gòu)銷售的藥品占了藥品零售總額的80%左右，因此所謂藥費支出過高問題實質(zhì)是指由公立醫(yī)療機構(gòu)銷售的藥品費用過高,。
因此,，藥品的改革是必須要走的一步。而在各方意見還在爭執(zhí)是取消15%加成還是等額加價的時候,，南京市已經(jīng)開始了“藥房托管”,。陳天明告訴《第一財經(jīng)日報》記者：“南京率先在全市二、三級醫(yī)院推行‘藥房托管’,，讓利患者1.1億元,。”
“藥房托管”是由醫(yī)療機構(gòu)通過契約的形式,，將其藥房委托給具有較強經(jīng)營管理能力并能夠承擔相應風險的相關機構(gòu)有償經(jīng)營或管理的一種經(jīng)營活動，是實現(xiàn)醫(yī)藥分離的一種探索性嘗試,。
