2008年,， 備受關(guān)注的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）的出臺(tái)，再次引發(fā)對(duì)新醫(yī)改方案的爭議,，各方雖然各持己見,，但是對(duì)于“政府主導(dǎo)”、“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的方向卻毫無爭議,。
而已經(jīng)進(jìn)行了5年醫(yī)改的南京市衛(wèi)生體系成為了日前關(guān)注的對(duì)象,。“南京市在醫(yī)療保障體系建設(shè)上取得新突破，醫(yī)療改革取得新進(jìn)展,，惠民醫(yī)療取得群眾的高度認(rèn)可,。這些成績，是在國家沒有比較完整和清晰的政策出臺(tái)之前,，率先探索出來的,，包括醫(yī)改方案、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,、惠民醫(yī)院和藥房托管在內(nèi),，都是大膽改革的產(chǎn)物，走在全省和全國的前列,，取得了較大的成功,。”2007年12月6日，時(shí)任南京市委書記羅志軍在調(diào)研時(shí)如此表示,。
日前,，記者專門就南京醫(yī)改模式采訪了南京市衛(wèi)生局局長陳天明以及相關(guān)專家，試圖勾勒出一塊中國醫(yī)改的“探路石”,。但南京醫(yī)改模式能否在全國推行,，陳天明自己卻認(rèn)為，“這只是適合南京環(huán)境的改革”,。
多層次保障體系
“全市現(xiàn)已形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及特別困難群體惠民醫(yī)療救助等構(gòu)成的多層次的醫(yī)療保障體系,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要包括三類人員：學(xué)生、兒童,、老人和城鎮(zhèn)其他居民（無用人單位,、無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的居民）,。”陳天明表示,。
早在2001年，南京市就建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。六年后,，相繼制定出臺(tái)了《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,、《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》等文件，將包括學(xué)生兒童,、老年居民,、靈活就業(yè)人員等在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。居民和學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為450元,、150元,，參保居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付限額為8萬元,。確定了醫(yī)保首診的83家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，明確居民基本醫(yī)療實(shí)行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制。
而2008年8月,，又制定出臺(tái)了《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》,，增加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，至此,，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)各類人員,。
陳天明告訴記者，2008年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到150元以上,，其中雨花臺(tái)區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到235元,，參合率100%。全市籌資總額達(dá)到3.35億元,，與2007年相比增加了37%,，“2006年起，市,、區(qū)縣分兩年投入13億元,，加強(qiáng)郊區(qū)縣醫(yī)院基本現(xiàn)代化建設(shè)和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)”。
國家所公布的《征求意見稿》中,，有這樣的一段話：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,，其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系,。”而南京醫(yī)改模式無疑在很大程度上體現(xiàn)了這樣的思想,。
“2009年應(yīng)該能實(shí)實(shí)在在地推進(jìn)全民醫(yī)保，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，但是對(duì)于‘三無’人員的醫(yī)保,，估計(jì)還不能全面推進(jìn)。”中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)記者表示,，“2009年國家的經(jīng)濟(jì)情況決定了這一年的財(cái)力問題,，各地也會(huì)根據(jù)各地的財(cái)力量力而行。”
這就使醫(yī)改面臨一個(gè)挑戰(zhàn)，即如何很好地解決“收支”的問題,。
基本用藥零差率銷售
“2008年,，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算分別達(dá)1500萬元,、1億多元,，與前年同期遞增分別為20%、15%,。”陳天明表示,。
2007年9月起，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面啟動(dòng)了“收支兩條線預(yù)算管理,、基本藥物零差率銷售”改革,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所有收入全部上繳財(cái)政專戶，職工工資和獎(jiǎng)金由區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)財(cái)政局考核發(fā)放,。確定了零差率銷售基本藥物的目錄,，城區(qū)350種、農(nóng)村180種,。社區(qū)居民持居民健康卡購買《基本醫(yī)療用藥目錄》范圍內(nèi)藥品,，實(shí)行零差率銷售。
據(jù)陳天明介紹,，2008年,，南京市各區(qū)財(cái)政安排零差率藥品讓利專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)預(yù)算約4230萬元。截止到2008年11月底,，讓利近3325萬元,。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年與改革前相比,，零差率銷售的基本醫(yī)療用藥供應(yīng)價(jià)格比改革前零售價(jià)格平均降低30%～40%,；人均門診費(fèi)用和平均處方值較改革前同比分別下降19%和21%，門診服務(wù)人次同比遞增28.96%,。
“從根本上改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)‘以藥養(yǎng)醫(yī),、以醫(yī)養(yǎng)防’的狀況，更好地為群眾提供安全,、有效,、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),。”陳天明表示,。
目前，南京已建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)880個(gè),，人口覆蓋率達(dá)100%，居民步行10～15分鐘就可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。陳天明說：“南京已基本形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)形成分工合理,、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得了明顯成效。”
據(jù)了解,，衛(wèi)生部12月份組團(tuán)去南京專門就南京的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)做了一番調(diào)研,，該部的一位工作人員這樣表示：“南京的社區(qū)衛(wèi)生是目前做得最好的。”
但是,，對(duì)于政府全額撥款的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,，也有專家認(rèn)為，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足,，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高,，醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性。
“藥房托管”
在中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來,，2009年改革的方向中先是藥的改革,，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品是扭曲的。而“看病貴”問題的一個(gè)主要表現(xiàn)是藥費(fèi)支出過高,。從藥費(fèi)支出占全社會(huì)醫(yī)療總支出的比重這個(gè)數(shù)字可以清楚地看出國內(nèi)藥品使用所存在的問題,。2006年國內(nèi)該比重為47%，通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的藥品占了藥品零售總額的80%左右,，因此所謂藥費(fèi)支出過高問題實(shí)質(zhì)是指由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的藥品費(fèi)用過高,。
因此，藥品的改革是必須要走的一步,。而在各方意見還在爭執(zhí)是取消15%加成還是等額加價(jià)的時(shí)候,，南京市已經(jīng)開始了“藥房托管”。陳天明告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者：“南京率先在全市二,、三級(jí)醫(yī)院推行‘藥房托管’,，讓利患者1.1億元。”
“藥房托管”是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約的形式,，將其藥房委托給具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)構(gòu)有償經(jīng)營或管理的一種經(jīng)營活動(dòng),，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離的一種探索性嘗試。
