當“醫(yī)藥分開”被正式列入新醫(yī)改原則之后，人們一度認為曾經廣受爭議的“醫(yī)藥分家”問題已經有了最明確的結論,，而“醫(yī)藥分開”的推進只是時間問題了,。
然而，這一被寄望破解醫(yī)藥利益鏈條的“醫(yī)藥分開”到底如何操作,？行業(yè)內外圍繞其展開的種種討論,，預示著“醫(yī)藥分開”之路才剛剛開始。
醫(yī)藥分開如何分,，分到什么程度,？
醫(yī)藥分開之后，現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制下的醫(yī)院失去了“藥”這一主要利潤來源,，其資金缺口如何填補,？
醫(yī)藥分開之后，如何平衡“醫(yī)”與“藥”之間存在的多方利益關系,，使之在根本上有利于解決當前醫(yī)改困局,？
“醫(yī)藥分開”之難
說起“醫(yī)藥分開”，不得不提“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個多年來頗受詬病的醫(yī)療補償機制,。
眾所周知,，過去由于政府財政投入有限，為了彌補撥款不足,，同時提高醫(yī)療機構的積極性,，更多更好地向社會提供服務，出臺了醫(yī)療機構可以對藥品進行加價等規(guī)定,。
廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在其博客中提到,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”在一定的時期發(fā)揮了極大的作用，成為中國醫(yī)院發(fā)展強大的資金來源,，如果不是采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策,，政府在過去幾十年付出會更多，醫(yī)院的發(fā)展不會這么迅速,，醫(yī)院技術應用不會這么快,，與之相隨的醫(yī)藥行業(yè)也不可能有如此翻天覆地的變化。
但是,，在“繁華”背后我們付出的代價也是沉重的,。廖新波寫道，如果從醫(yī)療服務產品的屬性和政府的責任來看,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”真正的受益者是政府,，因為多年來政府的投入一直是處于低水平，而“受傷”的是醫(yī)務人員和患者。醫(yī)務人員背上了一個很難聽的黑鍋,，患者成了醫(yī)院發(fā)展的建設者,。
針對藥品經營對醫(yī)療機構經濟行為的影響等問題，衛(wèi)生部早在上世紀90年代就做過系統(tǒng)深入的研究,。正是從那時開始,，“醫(yī)藥分開”成為醫(yī)療行業(yè)內部的熱點話題之一，政府也制定了不少相關政策促使醫(yī)藥分開,，一些城市甚至進行了試點改革,，但是執(zhí)行情況并不盡如人意。究其根源,，主要原因在于藥品收入在醫(yī)療機構整體收入中占據了非常重要的比重,，經濟利益已經造成醫(yī)療機構對藥品收入的嚴重依賴。由此,，醫(yī)藥分開的難度可想而知,。
主張“經濟”分開
從理論上說，“醫(yī)藥分開”意圖通過切斷醫(yī)生,、醫(yī)院與藥品銷售商之間存在的利益鏈條,，最終達到降低患者藥費負擔的目的。然而,，這項制度的具體實施還處在一個探索的過程,。
2000年國務院辦公廳發(fā)布的16號文件（國辦發(fā)〔2000〕16號《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》）強調門診藥房脫離醫(yī)院，以形成社會零售藥房與醫(yī)院門診藥房之間的公平競爭,。與之相比,，2007年十七大報告則沒有說明醫(yī)藥分開的內涵。
2008年10月14日公布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》中,，對于如何解決“以藥補醫(yī)”制度導致的“看病貴”問題給予了明確答復,。然而，對于“醫(yī)藥分開”如何分,，分到哪種程度,，《征求意見稿》并未提及。
不過,，衛(wèi)生部領導在說明醫(yī)藥分開內涵時強調,，不主張醫(yī)藥在機構上分開，也不主張醫(yī)藥在管理上分開,，主張醫(yī)藥在經濟上分開。
2008年11月中旬,，衛(wèi)生部黨組書記高強在題為《積極探索,，改革創(chuàng)新，落實科學發(fā)展觀——談談解放思想的幾個問題》的講話中指出，“醫(yī)和藥都是治療疾病的有效手段,，藥品質量直接關系到醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,。在臨床上兩者不能分開，對醫(yī)和藥的監(jiān)管也不能完全分開,。有的同志提出醫(yī)藥分開就是把藥房從醫(yī)院剝離出去,，這將給醫(yī)療安全帶來很大隱患，對群眾就醫(yī)也會帶來很大不便,。試想,，一個患者在社會藥店買藥后拿到醫(yī)院注射，哪一個醫(yī)生敢使用,？一旦藥品質量有問題誰負責,？我認為，醫(yī)藥分開的真正含義是醫(yī)藥收入分開,，改革以藥補醫(yī)機制,，切斷醫(yī)療服務與藥品收入之間的利益聯(lián)系。醫(yī)院對于藥品質量監(jiān)管的職能不僅不能削弱,，還要進一步加強,。希望大家在這方面多下功夫，積極探索,。”
試點模式之疑
從目前各地醫(yī)藥分開改革試點來看,，南京的“藥房托管”、蕪湖的“醫(yī)藥分開”頗受關注,。
從2005年初開始,，南京市開始推動該市近200家二級以下醫(yī)療機構的“藥房托管”，其基本特點是實行“二權分離”和“三個不變”,，即所有權與經營權分離,，所有權歸醫(yī)院，經營權交給受托方,；醫(yī)院藥房的產權不變,、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。時至2007年底,，南京市又推出“藥品集中托管”,。2008年7月10日，南京市9家三級醫(yī)院在“政府主導,，集中托管,，統(tǒng)一結算，全程監(jiān)督”的新規(guī)則下,，全部按照新的藥品采購目錄啟動藥品集中托管,。
蕪湖的“醫(yī)藥分開”與南京后期啟動的“藥品集中托管”有些相似,。2008年初，蕪湖市政府牽頭成立“醫(yī)療機構藥品管理中心”,，全市首批納入試點的8家醫(yī)療機構的藥房全部轉到這個全額撥款性質的事業(yè)單位,。中心全面“負責制定全市基本用藥目錄，建立統(tǒng)一的藥品采購供應管理信息系統(tǒng),，實施藥品網上招標,、網上采購，降低藥品采購成本,，承擔醫(yī)藥分開后各醫(yī)院藥品的統(tǒng)一配送管理,，滿足醫(yī)療機構臨床用藥需求”。而醫(yī)療機構“只提供用藥信息資料和用藥需求,，不再經營藥品,；藥管中心按時與醫(yī)院進行核算及財務結算，對藥品按全省集中招標采購價順價加成銷售部分,，同時醫(yī)院藥劑人員的人事,、工資等關系全部劃轉到藥管中心”。
盡管以上兩種“醫(yī)藥分開”模式已各有成效,，但業(yè)內外對其仍有爭議,。有學者質疑，“藥房托管”,、“藥管中心”并未改變醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的市場運作模式,，有可能成為新的腐敗孳生點；有醫(yī)院人士擔憂,，人們往往只關心藥品價格的高低,，卻忽視了藥品質量、藥學服務等專業(yè)問題,，“無論怎么改革都不應忘記醫(yī)院的質量安全”,。
重形式→重內容
事實上，“醫(yī)藥分開”各種試點模式的設計者們都在試圖解決監(jiān)督制衡醫(yī)療機構藥品采購供應權力這一世界性難題,。然而,，無論是“藥房托管”、“藥管中心”,，還是“收支兩條線”,、“剝離門診藥房”，這些模式所能實現(xiàn)的都僅僅是采購供應的權力轉移,，醫(yī)院運行和藥品銷售之間的利益關系依然存在,。
