褥瘡防治和護(hù)理的最新進(jìn)展
褥瘡長(zhǎng)期以來(lái)一直是臨床護(hù)理工作中較為辣手的問(wèn)題，是護(hù)理工作需攻克的頑癥,。褥瘡不僅給患者帶來(lái)了痛苦、并發(fā)癥,、甚至死亡,，而且明顯延長(zhǎng)了住院日,。在荷蘭，大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費(fèi)用[1],；美國(guó)的褥瘡治療費(fèi)用每年10億美元[2].褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓,，血液動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血,、缺氧,、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性環(huán)死，從病理,、生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)稱(chēng)之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”[3].發(fā)生褥瘡的人群主要是：手術(shù)后病人,、老年患者、長(zhǎng)期臥床病人,、消瘦,、低蛋白、大小便失禁,、癱瘓等,。本文針對(duì)褥瘡的產(chǎn)生機(jī)理、誘因,、分期,、預(yù)防及臨床治療及護(hù)理新進(jìn)展選擇了相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。
1 褥瘡發(fā)生機(jī)理及誘因
受壓組織持續(xù)缺血,、缺氧,、無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積、對(duì)細(xì)胞的毒作用，致使細(xì)胞變性,、壞死,，皮膚彈性降低或消失、變色,，形成水泡或表皮脫落[3],，引起局部組織變性壞死。壓力,、剪力,、摩擦力及潮濕是造成褥瘡的重要因素，正常的毛細(xì)血管壓是2～4 kpa,，外部施加的壓強(qiáng)超過(guò)4kpa就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)[4],，其主要因素是壓力施加于骨隆凸處，如尾底部,、坐骨結(jié)節(jié),、股骨大轉(zhuǎn)子,、踝關(guān)節(jié),、足關(guān)節(jié)等處易發(fā)生褥瘡，摩擦力和剪力雖不能造成單獨(dú)造成牙瘡,，但可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生,。剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力；剪力和壓力共存時(shí),，與壓力單獨(dú)存在時(shí)比較,，皮膚動(dòng)脈血流減少得更多[6].壓力發(fā)生的原因有：壓力的大小和受壓時(shí)間的長(zhǎng)短；皮膚經(jīng)常受潮濕的影響,；全身營(yíng)養(yǎng)障礙,； Gossens指出，摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織,，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,，增加對(duì)褥瘡的易感性[5].床鋪褶皺不平、存有渣屑等搬動(dòng)拖拉病人時(shí)產(chǎn)生較大的摩擦力,；大小便失禁及出汗潮濕,；腹瀉、嘔吐,、利尿劑致全身脫水,，皮膚干燥，彈性差,，易發(fā)生壓瘡,；皮膚組織破潰后繼發(fā)細(xì)菌感染。
2 褥瘡的分期
2.1我國(guó)國(guó)內(nèi)褥瘡的分期為：I期：淤血紅潤(rùn)期；II期：炎性浸潤(rùn)期,；III期淺表潰瘍期,；IV期壞死潰瘍期。I期的特征：即使解除壓迫狀態(tài),，局部組織人仍持續(xù)性地發(fā)紅或發(fā)展為紅斑,；II期的特征：真皮組織受損，出現(xiàn)水皰,、組織糜爛及淺表性潰瘍,；III期的特征：受損組織深達(dá)真皮層以下，累及皮下脂肪層,；IV期的征：全層皮膚缺失,，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉,、肌腱,、關(guān)節(jié)囊及骨的損傷[7].傷口的評(píng)估應(yīng)通過(guò)觀察傷口創(chuàng)面表現(xiàn)和創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)判斷是否是感染傷口[8].傷口分期：a干性壞死期：創(chuàng)面表現(xiàn)為黃白相間的壞死組織或黑痂；b炎性反應(yīng)期：創(chuàng)面有大量炎性滲出液,；c肉芽生長(zhǎng)期：創(chuàng)面呈鮮紅色,；d上皮形成期：創(chuàng)面呈粉紅色，傷口變淺,。
2.2日本國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀是根據(jù)創(chuàng)面的顏色進(jìn)行褥瘡的分期,，將褥瘡的愈合發(fā)展過(guò)程分為：黑色期、黃色期,、紅色期,、白色期等四期。黑色期：全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液,，,；黃色期：發(fā)生炎性反應(yīng)，局部為壞死組織及不良肉芽組織,、大量滲出液,；紅色期：創(chuàng)面邊緣開(kāi)始上皮化，局部表現(xiàn)為肉芽組織增生,、滲出液減少,；白色期：局部表現(xiàn)為正在恢復(fù)的肉芽組織及新生的上皮組織[8].
3 褥瘡的評(píng)估及預(yù)防
預(yù)防是避免褥瘡發(fā)生的重要因素，而褥瘡的預(yù)防是護(hù)理中的難點(diǎn),，褥瘡不僅給患者增加的痛苦,，而且加重病情甚至危及生命，因此要對(duì)褥瘡易患因素進(jìn)行正確的評(píng)估,，采取行之有效的防護(hù)措施,，制定飲食計(jì)劃,，作好健康宣教工作，是必不可少的,。措施落實(shí)即可避免褥瘡的發(fā)生,，減少患者的痛苦，提高療效,。因此要求做到六勤,，即勤翻身、勤擦洗,、勤按摩,、勤整理、勤更換,、勤交班,。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]
3.1.1避免局部組織長(zhǎng)期受壓 經(jīng)常更換體位 ，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫,。實(shí)驗(yàn)證明,，毛細(xì)血管壓如超過(guò)2.13kPa（16mmHg） ，即可阻斷毛細(xì)管對(duì)組織的灌流,， 超過(guò)2 .67kP（20mmHg）,，持續(xù)2－4小時(shí)即可引起褥瘡，這提示間隙性解除局部壓迫是預(yù)防褥瘡的一種有效方法,。因此,，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的病人常翻身，每2－3小時(shí)翻身一次,，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次,，建立床頭翻身記錄卡,。翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免拖,、拉,、推以防擦傷皮膚。對(duì)長(zhǎng)期臥床的危重,、昏迷及截癱患者不宜翻身時(shí),，可抬高床角30～40°，1～2h用約10cm的軟墊墊于尾底部,，使軟組織交替受壓,，對(duì)使用石膏、夾板,、牽引固定的患者,，應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚、指（趾）甲的顏色、溫度變化,，聽(tīng)取患者主訴,，及時(shí)調(diào)整夾板和器械的松緊，并加襯墊[4].
3.1.2妥善安置病人體位 使用噴氣式氣墊床可防止剪力,，減輕對(duì)局部表面的壓迫,，防止血循環(huán)障礙，保持皮膚干燥,。流動(dòng)的空氣還可阻止化膿菌的繁殖,，起到防止和治療褥瘡的作用?？蛇\(yùn)用各種規(guī)格的涼液墊,，墊于枕部、肩部,、臀部等骨突處,，利用墊內(nèi)液體的波動(dòng)，減輕局部的壓力,，并定時(shí)更換,。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器,，抬起病人腰骶部,，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|,，以防擦傷皮膚,。保持床單位的清潔、干燥,、平整,，以減少摩擦。
3.1.3促進(jìn)血液循環(huán) 經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴,，局部按摩,，定時(shí)用50％酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),，促進(jìn)血液循環(huán),，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用,。
3.1.4利用茶葉的蓬松,、透氣散熱好，可降低皮溫,，以防褥瘡的發(fā)生[9],。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]
3.1.5改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況 營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面的愈合,，降低免疫力。對(duì)長(zhǎng)期臥床,、惡液質(zhì),、病重者，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，糾正正負(fù)氮平衡,，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食,。不能進(jìn)食者給予鼻飼,，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液,、輸血,、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力,。
4 褥瘡的臨床治療
4.1解除局部壓迫 主要原則是定期翻身減壓,、強(qiáng)調(diào)體位及翻身的重要性，要加強(qiáng)防護(hù)措施,，特別是不能患側(cè)臥位,，局部架空，使受壓局部能懸空,，稱(chēng)之為“架橋法”[10].
4.2中藥治療方法 中藥治療褥瘡的方法主要是清熱解毒,、活血化瘀、去腐生肌,。如用紅花水敷,、雙料喉風(fēng)散噴敷、云南白藥噴敷,、三七鮮葉外敷,、麝香浸泡液濕敷、葛根粉治療,、紫草油治療、中藥滲敷換藥治療,、雙柏散治療,、美寶、雙黃連,、蜂王漿,、芙蓉膏、如意金黃散,、錫類(lèi)散,。
4.3西藥治療方法 目前局部治療褥瘡的西藥較多,，主要治療原則是抗菌消炎。有條件的在使用抗菌素之前,，先做分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),。從近幾年的治療中，大多應(yīng)用以下藥物：土霉素及復(fù)合維生素b粉劑,、碘酊混合液,、百多邦軟膏以及普通胰島素治療、馬應(yīng)龍痔瘡膏治療,、呋喃西林,、慶大霉素、氟哌酸,、甲醛,、菌必治、白蛋白,、復(fù)方氨基酸,、硫糖鋁、索高捷,、甲硝唑,、復(fù)方新諾明與654-2、碘伏與滑石粉治療等,。
4.4 使用光療法使創(chuàng)面保持干燥,，如紅外線(xiàn)照射法、烤燈,、紫外線(xiàn),、微波、陽(yáng)光,、氦—氖激光,、WP寬譜治療儀等。在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛,，如創(chuàng)面吹氧,、創(chuàng)面小范圍封閉給氧、高壓氧艙等來(lái)保持創(chuàng)面的干燥,，達(dá)到治療褥瘡的目的,。
4.5綜合治療 艾灸配合氧療[11]、艾灸 加“一,、一,、一”粉[12]、丁胺卡那霉素聯(lián)合WS—模擬人體頻譜治療,、碘伏聯(lián)合電磁波治療儀（TDP）治療,、氧氟沙星聯(lián)合TDP治療,、甲硝唑加珍珠粉治療、當(dāng)歸血竭酊糜蛋白酶聯(lián)合治療[13]等,，綜合治療在臨床上取得了較好的效果,。
4.6外科治療 對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì),、保守治療不佳的可應(yīng)用外科處理加速愈合,，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織,，植皮修補(bǔ)缺損[6]等,。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多,，機(jī)體抵抗 力差,，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染,。采用手術(shù)修復(fù)可縮短褥瘡的病程,，減輕痛苦，提高治愈率,。而圍手術(shù)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵,，強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理中的體位減壓，可用燒傷懸浮床,；傷口護(hù)理注意皮瓣血供和負(fù)壓引流物的性狀,；皮膚護(hù)理應(yīng)減少局部刺激保持干燥；活動(dòng)適時(shí)適量,，并指導(dǎo)如半年內(nèi)手術(shù)區(qū)域不受壓等相關(guān)的知識(shí)及技巧等[6].
4.7美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCRP）指出褥瘡治療護(hù)理的四大誤區(qū)：在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為①酒漿檫拭②油膏涂抹③冰敷④熱烤,。
4.8對(duì)于敷料的選擇，趨于封閉式敷料外敷,。相對(duì)于材料的選擇,，美國(guó)較多使用康惠兒敷料系列，法國(guó)大多采用優(yōu)格褥瘡敷料系列,，瑞士用雅夫敷料系列等等,。
5 心理護(hù)理
建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)褥瘡護(hù)理知識(shí)的了解,。由于病人長(zhǎng)期臥床,，不能自主活動(dòng)，大小便失控,、并缺乏對(duì)褥瘡的認(rèn)識(shí)，所以對(duì)預(yù)防褥瘡護(hù)理產(chǎn)生反感心理,。給病人做細(xì)致的護(hù)理,，同時(shí)給病人講解如何減少剪力和發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素,，對(duì)預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵[14].普及褥瘡預(yù)防知識(shí)，耐心教導(dǎo)病人采取多種方法來(lái)改善行為,，有計(jì)劃地做好隨訪工作,，可以減少褥瘡的復(fù)發(fā)是有效地預(yù)防和治療褥瘡的關(guān)鍵。
褥瘡是由多種因素造成的,，正確的評(píng)估,、積極預(yù)防是臨床上預(yù)防褥瘡的主要方法。褥瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的患者,，特別是昏迷,、癱瘓的患者，尤其是受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,。由于這些部位長(zhǎng)期受壓,，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、血液循環(huán)障礙,、皮下組織壞死而形成褥瘡,。因此，對(duì)已發(fā)生褥瘡的,，應(yīng)局部治療為主,，輔以全身治療的綜合防治措施，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的,。護(hù)理人員應(yīng)以病人為中心,，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好健康宣教,，對(duì)于術(shù)后,、長(zhǎng)期臥床的患者尤其要勤翻身，保持皮膚的清潔干燥,，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入,，增加抵抗力。加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo),，使其保持樂(lè)觀向上的生活態(tài)度,，從而使褥護(hù)理更科學(xué)、更人性化,。
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