褥瘡防治和護理的最新進展
褥瘡長期以來一直是臨床護理工作中較為辣手的問題,，是護理工作需攻克的頑癥,。褥瘡不僅給患者帶來了痛苦,、并發(fā)癥、甚至死亡,，而且明顯延長了住院日,。在荷蘭，大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費用[1],；美國的褥瘡治療費用每年10億美元[2].褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓,，血液動力學改變，導致組織細胞缺血,、缺氧,、營養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性環(huán)死，從病理,、生理學角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”[3].發(fā)生褥瘡的人群主要是：手術后病人,、老年患者、長期臥床病人,、消瘦,、低蛋白、大小便失禁,、癱瘓等,。本文針對褥瘡的產生機理、誘因,、分期,、預防及臨床治療及護理新進展選擇了相關文獻綜述如下。
1 褥瘡發(fā)生機理及誘因
受壓組織持續(xù)缺血,、缺氧,、無氧代謝產物堆積、對細胞的毒作用,，致使細胞變性,、壞死，皮膚彈性降低或消失,、變色,，形成水泡或表皮脫落[3]，引起局部組織變性壞死,。壓力,、剪力、摩擦力及潮濕是造成褥瘡的重要因素,，正常的毛細血管壓是2～4 kpa,，外部施加的壓強超過4kpa就會影響局部組織的微循環(huán)[4],，其主要因素是壓力施加于骨隆凸處，如尾底部,、坐骨結節(jié),、股骨大轉子、踝關節(jié),、足關節(jié)等處易發(fā)生褥瘡,，摩擦力和剪力雖不能造成單獨造成牙瘡，但可促進和加重潰瘍的發(fā)生,。剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運動時產生的一種力,；剪力和壓力共存時，與壓力單獨存在時比較,，皮膚動脈血流減少得更多[6].壓力發(fā)生的原因有：壓力的大小和受壓時間的長短,；皮膚經(jīng)常受潮濕的影響；全身營養(yǎng)障礙,； Gossens指出,，摩擦力是機械力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚,，增加對褥瘡的易感性[5].床鋪褶皺不平,、存有渣屑等搬動拖拉病人時產生較大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮濕,；腹瀉,、嘔吐、利尿劑致全身脫水,，皮膚干燥,，彈性差，易發(fā)生壓瘡,；皮膚組織破潰后繼發(fā)細菌感染,。
2 褥瘡的分期
2.1我國國內褥瘡的分期為：I期：淤血紅潤期；II期：炎性浸潤期,；III期淺表潰瘍期,；IV期壞死潰瘍期。I期的特征：即使解除壓迫狀態(tài),，局部組織人仍持續(xù)性地發(fā)紅或發(fā)展為紅斑,；II期的特征：真皮組織受損,，出現(xiàn)水皰,、組織糜爛及淺表性潰瘍；III期的特征：受損組織深達真皮層以下,，累及皮下脂肪層,；IV期的征：全層皮膚缺失,，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉,、肌腱,、關節(jié)囊及骨的損傷[7].傷口的評估應通過觀察傷口創(chuàng)面表現(xiàn)和創(chuàng)面細菌培養(yǎng)判斷是否是感染傷口[8].傷口分期：a干性壞死期：創(chuàng)面表現(xiàn)為黃白相間的壞死組織或黑痂；b炎性反應期：創(chuàng)面有大量炎性滲出液,；c肉芽生長期：創(chuàng)面呈鮮紅色,；d上皮形成期：創(chuàng)面呈粉紅色，傷口變淺,。
2.2日本國內現(xiàn)狀是根據(jù)創(chuàng)面的顏色進行褥瘡的分期,，將褥瘡的愈合發(fā)展過程分為：黑色期、黃色期,、紅色期,、白色期等四期。黑色期：全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液,，,；黃色期：發(fā)生炎性反應，局部為壞死組織及不良肉芽組織,、大量滲出液,；紅色期：創(chuàng)面邊緣開始上皮化，局部表現(xiàn)為肉芽組織增生,、滲出液減少,；白色期：局部表現(xiàn)為正在恢復的肉芽組織及新生的上皮組織[8].
3 褥瘡的評估及預防
預防是避免褥瘡發(fā)生的重要因素，而褥瘡的預防是護理中的難點,，褥瘡不僅給患者增加的痛苦,，而且加重病情甚至危及生命，因此要對褥瘡易患因素進行正確的評估,，采取行之有效的防護措施,，制定飲食計劃，作好健康宣教工作,，是必不可少的,。措施落實即可避免褥瘡的發(fā)生，減少患者的痛苦,，提高療效,。因此要求做到六勤，即勤翻身,、勤擦洗,、勤按摩、勤整理,、勤更換,、勤交班,。 [醫(yī) 學教 育網(wǎng) 搜集 整理]
3.1.1避免局部組織長期受壓 經(jīng)常更換體位 ，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫,。實驗證明,，毛細血管壓如超過2.13kPa（16mmHg） ，即可阻斷毛細管對組織的灌流,， 超過2 .67kP（20mmHg）,，持續(xù)2－4小時即可引起褥瘡，這提示間隙性解除局部壓迫是預防褥瘡的一種有效方法,。因此,，應鼓勵和協(xié)助長期臥床的病人常翻身，每2－3小時翻身一次,，最長時間不超過4小時,，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡,。翻身時盡量將病人身體抬起,，避免拖、拉,、推以防擦傷皮膚,。對長期臥床的危重、昏迷及截癱患者不宜翻身時,，可抬高床角30～40°,，1～2h用約10cm的軟墊墊于尾底部，使軟組織交替受壓,，對使用石膏,、夾板、牽引固定的患者,，應隨時觀察局部皮膚,、指（趾）甲的顏色、溫度變化,，聽取患者主訴,，及時調整夾板和器械的松緊，并加襯墊[4].
3.1.2妥善安置病人體位 使用噴氣式氣墊床可防止剪力,，減輕對局部表面的壓迫,，防止血循環(huán)障礙，保持皮膚干燥,。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖,，起到防止和治療褥瘡的作用。可運用各種規(guī)格的涼液墊,，墊于枕部,、肩部,、臀部等骨突處,，利用墊內液體的波動，減輕局部的壓力,，并定時更換,。使用便器時，應選擇無破損便器,，抬起病人腰骶部,，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊,，以防擦傷皮膚,。保持床單位的清潔、干燥,、平整,，以減少摩擦。
3.1.3促進血液循環(huán) 經(jīng)常進行溫水擦浴,，局部按摩,，定時用50％酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達到通經(jīng)活絡,，促進血液循環(huán),，改善局部營養(yǎng)狀況，增強皮膚抵抗力的作用,。
3.1.4利用茶葉的蓬松,、透氣散熱好，可降低皮溫,，以防褥瘡的發(fā)生[9],。 [醫(yī) 學教 育網(wǎng) 搜集 整理]
3.1.5改善全身營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面的愈合，降低免疫力,。對長期臥床,、惡液質、病重者,，應注意加強營養(yǎng),，糾正正負氮平衡，根據(jù)病情給予高蛋白,、高維生素膳食,。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液,、輸血,、靜脈滴注高營養(yǎng)物質等，以增強抵抗力及組織修復能力,。
4 褥瘡的臨床治療
4.1解除局部壓迫 主要原則是定期翻身減壓,、強調體位及翻身的重要性，要加強防護措施,，特別是不能患側臥位,，局部架空，使受壓局部能懸空,，稱之為“架橋法”[10].
4.2中藥治療方法 中藥治療褥瘡的方法主要是清熱解毒,、活血化瘀、去腐生肌,。如用紅花水敷,、雙料喉風散噴敷、云南白藥噴敷,、三七鮮葉外敷,、麝香浸泡液濕敷、葛根粉治療,、紫草油治療,、中藥滲敷換藥治療、雙柏散治療,、美寶,、雙黃連、蜂王漿,、芙蓉膏,、如意金黃散、錫類散,。
4.3西藥治療方法 目前局部治療褥瘡的西藥較多,，主要治療原則是抗菌消炎。有條件的在使用抗菌素之前,，先做分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,。從近幾年的治療中，大多應用以下藥物：土霉素及復合維生素b粉劑,、碘酊混合液,、百多邦軟膏以及普通胰島素治療、馬應龍痔瘡膏治療,、呋喃西林,、慶大霉素,、氟哌酸、甲醛,、菌必治,、白蛋白、復方氨基酸,、硫糖鋁,、索高捷、甲硝唑,、復方新諾明與654-2,、碘伏與滑石粉治療等,。
4.4 使用光療法使創(chuàng)面保持干燥,，如紅外線照射法、烤燈,、紫外線,、微波、陽光,、氦—氖激光,、WP寬譜治療儀等。在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛,，如創(chuàng)面吹氧,、創(chuàng)面小范圍封閉給氧、高壓氧艙等來保持創(chuàng)面的干燥,，達到治療褥瘡的目的,。
4.5綜合治療 艾灸配合氧療[11]、艾灸 加“一,、一,、一”粉[12]、丁胺卡那霉素聯(lián)合WS—模擬人體頻譜治療,、碘伏聯(lián)合電磁波治療儀（TDP）治療,、氧氟沙星聯(lián)合TDP治療、甲硝唑加珍珠粉治療,、當歸血竭酊糜蛋白酶聯(lián)合治療[13]等,，綜合治療在臨床上取得了較好的效果。
4.6外科治療 對大面積,、深達骨質,、保守治療不佳的可應用外科處理加速愈合，如手術修刮引流,，清除壞死組織,，植皮修補缺損[6]等,。外科手術修復亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多,，機體抵抗 力差,，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染,。采用手術修復可縮短褥瘡的病程,，減輕痛苦，提高治愈率,。而圍手術護理是手術成功的關鍵,，強調術后護理中的體位減壓，可用燒傷懸浮床,；傷口護理注意皮瓣血供和負壓引流物的性狀,；皮膚護理應減少局部刺激保持干燥；活動適時適量,，并指導如半年內手術區(qū)域不受壓等相關的知識及技巧等[6].
4.7美國衛(wèi)生保健政策研究機構（AHCRP）指出褥瘡治療護理的四大誤區(qū)：在危險區(qū)域禁止以下行為①酒漿檫拭②油膏涂抹③冰敷④熱烤,。
4.8對于敷料的選擇，趨于封閉式敷料外敷,。相對于材料的選擇,，美國較多使用康惠兒敷料系列，法國大多采用優(yōu)格褥瘡敷料系列,，瑞士用雅夫敷料系列等等,。
5 心理護理
建立良好的護患關系，提高患者對褥瘡護理知識的了解,。由于病人長期臥床,，不能自主活動，大小便失控,、并缺乏對褥瘡的認識,，所以對預防褥瘡護理產生反感心理。給病人做細致的護理,，同時給病人講解如何減少剪力和發(fā)生壓瘡的各種危險因素,，對預防和減少壓瘡的發(fā)生很關鍵[14].普及褥瘡預防知識，耐心教導病人采取多種方法來改善行為,，有計劃地做好隨訪工作,，可以減少褥瘡的復發(fā)是有效地預防和治療褥瘡的關鍵。
褥瘡是由多種因素造成的,，正確的評估,、積極預防是臨床上預防褥瘡的主要方法。褥瘡多發(fā)生于長期臥床的患者,，特別是昏迷,、癱瘓的患者,，尤其是受壓和缺乏脂肪組織保護無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。由于這些部位長期受壓,，導致神經(jīng)麻痹,、血液循環(huán)障礙、皮下組織壞死而形成褥瘡,。因此,，對已發(fā)生褥瘡的，應局部治療為主,，輔以全身治療的綜合防治措施,，達到促進創(chuàng)面愈合的目的。護理人員應以病人為中心,，加強基礎護理,，做好健康宣教，對于術后,、長期臥床的患者尤其要勤翻身,，保持皮膚的清潔干燥,，增進營養(yǎng)的攝入,，增加抵抗力。加強患者的心理疏導,，使其保持樂觀向上的生活態(tài)度,，從而使褥護理更科學、更人性化,。
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