隨著醫(yī)保覆蓋面的拓寬,，在醫(yī)保結算患者的比例不斷提升之后,，醫(yī)保目錄調整對醫(yī)院的影響將更加深刻。
牽涉全國幾億老百姓用藥選擇的國家基本醫(yī)保目錄,，將進行5年來的首次大調整,。據悉，現行的醫(yī)保目錄為2004年的版本,。
日前,，人力資源和社會保障部已公布《2009年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》(以下簡稱《方案》),，并向社會各界征求意見,。方案稱，將爭取11月底前頒布新版國家基本醫(yī)保目錄,。
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人保部公示09年基本醫(yī)療保險藥品目錄調整方案
國家醫(yī)保目錄5年來首次調整 基本藥物全部納入
建立專家評價機制
這輪大調整中,，哪些藥品能擠入醫(yī)保目錄《方案》明確指出，調入重點將是新藥,、地方醫(yī)保目錄調整增加的藥品和評審專家建議增補的藥品,。
此前，一些臨床上很需要的救命藥如治療癌癥的藥品,，由于價格昂貴,，往往無緣醫(yī)保目錄，這樣會為患者造成嚴重的負擔,，而且也與新醫(yī)改解決廣大群眾“看病難,、看病貴”的目標不符,。此次調整方案明確表示，對一些價格昂貴的治療藥品,，將研究制定相關政策,，探索談判準入機制，給此前一直進不了醫(yī)保目錄的藥品一次機會,。
業(yè)內專家分析,，2004版醫(yī)保目錄收錄新藥是截至到2003年底，因此2004年以后獲批的新藥品種,，將可能進入新的醫(yī)保目錄,。這將為一些創(chuàng)新型的企業(yè)和外資藥企帶來歷史性的增長機遇。這一機制也將鼓勵我國藥品企業(yè)以后更加注重新藥的研發(fā),，而不是搞低端產品的重復競爭,。
業(yè)界最為關心的是新版目錄的藥品調入程序。根據《方案》安排,，主管部門將不接受藥企“毛遂自薦”,。《方案》中明確,，藥品目錄調整將完全由專家評審確定,，調入藥品基礎資料由國家食品藥品監(jiān)督管理局提供。
有關行政主管機關不接受企業(yè)申報,，不向藥品生產經銷企業(yè)收取評審費和其他各種費用,。
業(yè)內人士指出，藥品目錄的專家評審機制可以說是此次醫(yī)保目錄調整的最大亮點,。即采用專家評審的工作機制,，任何政府機關或者行政主管部門只是負責醫(yī)保目錄的調整組織工作，本身并不能參與藥品的遴選,、申報和推薦,。相對于基本藥物目錄國家全程制定，這種確定藥品的方法完全由民心決定,，因此是最大的一個亮點,。
根據人保部的調整方案，新版醫(yī)保目錄將最終由300名咨詢專家和2萬名遴選專家投票確定,，其中，各地遴選專家由原1.1萬名增加到2萬名,。專家?guī)旌w的臨床專業(yè)范圍更加廣泛,，新增了醫(yī)保專家和藥物經濟學專家，并將基層專家的比例由原20%提高到30%,。據了解,，目前人保部已收到幾十萬條由SFDA提供的藥品基本資料,。
基本藥物報銷高于非基本藥物的規(guī)定，使得按單病種付費等醫(yī)保支付制度的試驗,，面臨重大挑戰(zhàn),。
評審過程中，專家將對于藥品療效價格進行比較,，優(yōu)先選擇臨床必需,、安全有效、價格合理的品種,。對納入目錄的藥品,，將根據社會保險不同險種、診療規(guī)范等,，進一步提出使用與支付管理辦法,。醫(yī)保結算矛盾將更突出對于醫(yī)院來說，此次醫(yī)保目錄的大調將給它們帶來什么樣的影響呢,？
記者在對醫(yī)院的采訪中了解到,，醫(yī)院對于醫(yī)保目錄的調整并不是很關心，他們更為關心的是由此帶來的醫(yī)保結算問題,。
廣州某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任透露,，廣州市醫(yī)保結算采用平均包干制的辦法——除個別大病單項結算外，其余一律采用包干結算制,，即每人每次平均9800元,。
這一標準并不能滿足現實需求，有的病種開支遠遠超出這個數字,。他告訴記者,，最近幾年，各大醫(yī)院在醫(yī)保這塊基本上都是虧損的,，醫(yī)院為了減少支出,，就會降低患者治療支出，在這樣的情況下,，一些新產品即使進入醫(yī)保目錄也不會被大量使用,。
這位主任還分析認為，現階段,，住院患者中醫(yī)保報銷患者的比例大約只占20%,，虧損部分可從自費患者收入中彌補。“隨著醫(yī)保覆蓋面的拓寬,，在醫(yī)保結算患者的比例不斷提升之后,，這一矛盾將更為突出，進而對醫(yī)保目錄藥品的正常使用產生更大影響。”該主任不無擔心地表示,。
而北京一家三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦主任擔心的卻是：《方案》中明確提出,，基本藥物目錄的品種將全部納入醫(yī)保目錄，報銷比例明顯高于其他非基本藥物,。該主任不無憂慮地說道：“基本藥物報銷高于非基本藥物的規(guī)定,，使得按單病種付費、總額預算等醫(yī)保支付制度的地方試驗,，面臨重大挑戰(zhàn),。”
他指出，醫(yī)保支付方式的核心是“打包醫(yī)藥費用,，節(jié)約出來的部分留給醫(yī)院,，以此激勵醫(yī)院合理用藥”。這是指無論醫(yī)院用什么藥,，用什么治療手段,，醫(yī)保都按一個費用支付，結余部分留給醫(yī)院,。“而基本藥物報銷高于非基本藥物,，則是項目付費的模式，與打包模式完全不兼容,。新政策似乎拆解了打包邏輯,。”(生物谷Bioon.com)
