12月11日,，經(jīng)過調查,，霍山縣召開新聞發(fā)布會，通報該縣血透病人感染丙肝事件為一起醫(yī)源性感染事件,。而隨著調查的逐步深入,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在管理和發(fā)展中暴露出來的諸多問題也亟待解決。
經(jīng)過衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳,、六安市衛(wèi)生局專家深入實地調查發(fā)現(xiàn),，霍山縣醫(yī)院存在監(jiān)督管理不到位產(chǎn)生的漏洞。醫(yī)院雖然設置院感室,、護理部,、醫(yī)務科三個科室，分別承擔著院內感染,、護士操作培訓,、醫(yī)生專業(yè)業(yè)務指導管理和督查的責任。但在實際運行中,，三科室的管理制度只是寫在墻上,，沒有認真檢查執(zhí)行情況。
記者了解到,，在事件發(fā)生的過程中存在著醫(yī)務人員責任心的缺失,。在該院透析病人中，有部分病人曾到其他醫(yī)院做過透析治療,，也有少數(shù)透析病人在醫(yī)院附近租房合住,。這樣的情況極易造成交叉感染，后果嚴重。但部分醫(yī)務人員對此卻麻木不仁,，未履行告知職責,。
記者還發(fā)現(xiàn)，該縣醫(yī)院血透室的布局設置也不合規(guī)范,。血透室沒有病人,、醫(yī)務人員雙向通道，沒 有專用通道,，沒有明確的專用治療室,、專用治療機，各功能區(qū)域劃分不清,，犯了醫(yī)院感染類科室設置的大忌,。在具體透析操作中，操作人員執(zhí)行一人一洗手不到位,，沒有按照規(guī)定進行機器,、人員、物品消毒,，感染和非感染病人沒有做到分開專人治療和護理,。血液透析機沒有做到一人一用一消毒，隱性感染患者與正常透析患者存在交叉感染隱患,。
專家指出,，霍山血透病人感染丙肝病毒事件，直接的原因是縣醫(yī)院在管理上的“漏洞”,，而在深層次上也暴露出目前基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面存在的投入和人才兩大“軟肋”,。
首先是投入不足。血液透析可能導致感染的環(huán)節(jié)是多種多樣的,，包括輸血,、使用血液制品、透析器的復用,、多人共用一臺透析機,、免疫力下降導致的日常感染等等,。而事實上,，透析器的復用正是可能導致感染的重要環(huán)節(jié)，但一人一臺使用,，現(xiàn)實難以滿足,。 12月11日才走馬上任的霍山縣醫(yī)院代院長蘆仕堂告訴記者：霍山縣醫(yī)院血透室只有8臺機子，目前滿負荷運行仍顯不足,，而購一臺新機子要15萬元,。
其次是專業(yè)人才在縣及縣以下醫(yī)院仍很匱乏。按國家有關規(guī)定要求，從事血液透析的相關醫(yī)護人員至少需接受3-6個月以上的專業(yè)培訓才能上崗,，因為人手有限,，霍山縣醫(yī)院從事這方面工作的部分醫(yī)護人員只接受了半個月的培訓就匆匆上崗。據(jù)介紹,，從1994年至1995年的兩年間,，沒有一個醫(yī)科大學的畢業(yè)生分到該醫(yī)院工作；近兩年情況雖大為改善,，但仍存在“孔雀東南飛”現(xiàn)象,。
事情發(fā)生后，省,、市,、縣三級迅速行動，采取積極措施對事件進行處理,。衛(wèi)生部醫(yī)政司,、醫(yī)管司專家也先后趕赴霍山指導調查工作?；羯娇h委,、縣政府對處置此次醫(yī)療事件高度重視，要求做到責任落實,、問題整改,、安撫治療、調查處理,、宣傳解釋,、保障服務“六到位”，并在全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展大檢查,，堅決杜絕其他衛(wèi)生醫(yī)療機構出現(xiàn)院內感染情況,。
鑒于此次霍山縣醫(yī)院血透室發(fā)生多人感染丙肝病毒，且造成了較壞的社會影響,，依據(jù)相關法律法規(guī),，有關部門對醫(yī)院有關責任人分別給予了處分。同時明確,，血檢后確定的丙肝病毒感染者,，需要住院治療和轉院治療的，一切費用均由霍山縣醫(yī)院承擔,。
經(jīng)專家組認定的丙肝病毒感染者的直系親屬要求體檢,，體檢費用也由縣醫(yī)院承擔。從12月9日開始,，霍山縣醫(yī)院血透室停止一切診療活動,，停機改造,。停診期間，所有需要透析的病人都妥善安排到市級醫(yī)院進行治療,，待160平方米的新病區(qū)改造驗收合格后,，恢復透析。
霍山縣醫(yī)院發(fā)生的血透病人感染丙肝病毒事件已得到了初步的有效處理,，但要徹底堵住基層醫(yī)療服務存在的漏洞,，還必須強化醫(yī)德教育，依法規(guī)范管理,，破解發(fā)展瓶頸,，讓人民群眾的生命健康安全得到切實保障。(生物谷Bioon.com)
