美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）氯吡格雷臨床使用警告：對(duì)FDA黑框警告解讀
一份美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)臨床專(zhuān)家組成的特別任務(wù)小組完成并獲得美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)一致認(rèn)可的報(bào)告
美國(guó)心臟病學(xué)雜志 2010.12.12
最近美國(guó)FDA對(duì)氯吡咯雷用藥提出"黑框警告"，針對(duì)醫(yī)生及患者均提出重要建議,。黑框警告指出需要進(jìn)行藥物基因?qū)W檢測(cè)來(lái)識(shí)別病人對(duì)氯吡格雷代謝的差異,，以此，預(yù)估出現(xiàn)氯吡格雷不良臨床結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn),。
2009年初,，F(xiàn)DA建議鑒定患者的CYP2C19基因型，對(duì)CYP2C19缺陷患者增加使用劑量,；2009.5.5 第一版說(shuō)明書(shū)簡(jiǎn)單的提到"弱代謝者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)低"并且"對(duì)弱代謝者的最佳給藥劑量還沒(méi)有確定",；
2009年第二版，指出對(duì)CYP2C19功能缺陷的病人建議避免使用氯吡格雷,，這種缺陷無(wú)論是基因多態(tài)或是抑制CYP2C19活性藥物造成的,；增加了氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用的內(nèi)容,。
2010.3，不再專(zhuān)門(mén)建議已知CYP2C19基因型病人避免服用氯吡格雷,，而是建議醫(yī)師對(duì)CYP2C19弱代謝者考慮改變治療方案,。
2010.3.12，F(xiàn)DA在賽諾菲-安萬(wàn)特公司生產(chǎn)的波利維上增加了黑框警告,，該警告針對(duì)藥物代謝不佳,，用該藥后沒(méi)有完全獲益的弱代謝者。黑框警告的內(nèi)容包括以下三點(diǎn)：
1. 警告：波利維代謝不佳者,，藥物的有效性降低,。弱代謝者并不能有效的將波利維轉(zhuǎn)換為它的活性產(chǎn)物；
2. 告知醫(yī)護(hù)人員可檢測(cè)造成CYP2C19功能改變的遺傳差異,；
3. 建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)弱代謝者考慮換用其他抗血小板藥物或改變波利維的劑量方案,。
此外，F(xiàn)DA對(duì)醫(yī)療健康專(zhuān)業(yè)人員和患者分別提出了一些要求：
1. 醫(yī)療健康專(zhuān)業(yè)人員：應(yīng)該意識(shí)到有一小群病人是弱代謝者,，服用波利維有效性降低,。考慮對(duì)弱代謝者換用其他抗血小板藥物或改變波利維的劑量方案,。
2. 病人：不應(yīng)該擅自停止服用波利維,，除非被醫(yī)護(hù)人員告知這樣做。病人如果對(duì)波利維有顧慮或是他們是否需要做檢測(cè)來(lái)確定弱代謝類(lèi)型都可以和醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明,。
3. 正在服用波利維的病人：應(yīng)該意識(shí)到有些病人不能像其他人一樣有效的將波利維轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物,；這些病人服用波利維可能與其他病人獲得的效果不一樣，被稱為弱代謝者,；病人不應(yīng)該擅自停止服用波利維,，除非被醫(yī)護(hù)人員告知這樣做；如果對(duì)波利維有任何擔(dān)憂可以和醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明,；與醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)確定代謝類(lèi)型是否合適,。
4. 醫(yī)護(hù)人員：應(yīng)該意識(shí)到有些病人是波利維的弱代謝者；其CYP2C19活性低不能有效的將波利維轉(zhuǎn)換成活性代謝物,，在這些病人中使用波利維進(jìn)行預(yù)防性治療的有效性降低,。應(yīng)意識(shí)到可以對(duì)病人進(jìn)行檢測(cè)以確定CYP2C19的活性；考慮對(duì)弱代謝者換用其他抗血小板藥物或改變波利維的劑量方案,；應(yīng)意識(shí)到雖然弱代謝者中服用較高劑量的波利維能增加抗血小板反應(yīng),，但是弱代謝者中合適的給藥劑量還沒(méi)有得到臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)；對(duì)增加新批準(zhǔn)的波利維藥物標(biāo)簽進(jìn)行審查以完善波利維的使用信息,。
跟據(jù)FDA黑框警告的內(nèi)容,，ACCF/AHA專(zhuān)家對(duì)黑框警告提出以下幾點(diǎn)實(shí)際的建議：
1. 要求醫(yī)生做出仔細(xì)的臨床判斷來(lái)估計(jì)病人氯吡格雷服用的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。
2. 臨床醫(yī)生必須意識(shí)到CYP酶的遺傳變異影響氯吡格雷的代謝,，從而影響對(duì)血小板的抑制功能。
3. 進(jìn)行遺傳和還是血小板功能的檢測(cè)使用仍未確定,，但是當(dāng)基因型檢測(cè)顯示病人傾向于氯吡格雷的弱代謝，可以考慮其他治療方法，尤其是冠狀動(dòng)脈患者建議考慮換用普拉格雷,。在改變治療策略時(shí)要充分的評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比，選擇使用新藥或是改變氯吡格雷劑量,。在中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作病人中普拉格雷是禁忌,，替代氯吡格雷的藥物包括阿司匹林和復(fù)方雙嘧達(dá)莫緩釋片。
4. 600mgLDs和150mgMDs發(fā)現(xiàn)可以使氯吡格雷低反應(yīng)者增加血小板的抑制功能,，可能是對(duì)常規(guī)劑量發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)病人的替代方案,，但是其長(zhǎng)期的安全性和有效性還不確定。
本文翻譯于文獻(xiàn) ACCF/AHA Clopidogrel Clinical Alert: Approaches to the FDA "Boxed Warning": A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the American Heart Association Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons
