新醫(yī)改的總體指導(dǎo)意見為2009年-2011年確立了五項(xiàng)改革任務(wù)，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)位列其中,。如今，時間過去了大半,，我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)和公立醫(yī)院改革取得了哪些階段性成就,？還有哪些難點(diǎn)需要攻克？北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授認(rèn)為——

提高醫(yī)療保障水平

推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革

記者：從我國目前各類型醫(yī)保的覆蓋面來看,，是否可以說全民醫(yī)保的時代已經(jīng)到來？

顧昕：《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》明確提出,，到2011年,，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民；具體而言,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保率都要提高到90%以上。到2009年底,，基本醫(yī)療保障體系覆蓋了12.3億民眾,，人口覆蓋率首次超過了90%。這是一個歷史性的進(jìn)步,?？紤]到中國依然有一部分人享受公費(fèi)醫(yī)療，還有一部分人購買了商業(yè)健康保險,，這兩類人群加起來接近總?cè)丝诘?00%,。因此，可以說全民醫(yī)保的時代已經(jīng)到來,。

當(dāng)然,，全民醫(yī)保的發(fā)展在城鄉(xiāng)間存在明顯差異。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保者總數(shù)在2009年達(dá)到了4.0億,，而2009年城鎮(zhèn)居民總數(shù)為6.2億,，因此覆蓋率僅達(dá)到64.6%。新農(nóng)合參保者人數(shù)2009年達(dá)到8.3億,，在當(dāng)年農(nóng)村戶籍人口中也達(dá)到了94.7%的高覆蓋率,。在未來的兩三年內(nèi),，醫(yī)保擴(kuò)面的主要挑戰(zhàn)在于城鎮(zhèn)地區(qū)。

記者：當(dāng)前,，我國基本醫(yī)療保障處于一個什么水平上,？在全民醫(yī)保時代到來之后，是否應(yīng)該把醫(yī)保改革與發(fā)展的重心從拓寬覆蓋面逐步轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療保障水平上來,？

顧昕：隨著覆蓋面的拓寬以及政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)貼水平的提高,，基本醫(yī)療保障體系的籌資水平得到了大幅度提高。但總體來說,，基本醫(yī)療保障體系的保障水平不高,，具體體現(xiàn)為醫(yī)保基金的支付總額占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重依然不高,，到2009年依然不足四成,。這個比例至少要達(dá)到七成，基本醫(yī)療保障體系才能切實(shí)發(fā)揮其費(fèi)用風(fēng)險分?jǐn)偤偷谌劫徺I的作用,。

醫(yī)療保障水平的高低,，歸根結(jié)底是由其籌資水平所決定的，但現(xiàn)階段醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平也具有決定性作用,。三個公立醫(yī)療保險基金均有累計結(jié)余，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余率相對較高,。醫(yī)保基金的結(jié)余額過高,，參保者就無法享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障,。這不僅對于醫(yī)療保障體系的完善是不利的，而且對于促進(jìn)內(nèi)需主導(dǎo)型經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的形成也是不利的,。針對這一問題,，新醫(yī)改方案提出了改革意見——積極探索合理的結(jié)余水平，并適當(dāng)調(diào)整結(jié)余率,。之后各地政府的醫(yī)保管理部門開始改變以往追求基金高結(jié)余率的理念,，積極探索各種擴(kuò)大參保者保障水平的措施。例如,，增加醫(yī)?？芍Ц兜姆?wù)項(xiàng)目和藥品種類、推進(jìn)門診統(tǒng)籌,、修改個人賬戶的使用范圍等,，促使醫(yī)保基金結(jié)余水平有所下降，體現(xiàn)為累計結(jié)余可支付月數(shù)的下降,。這些改革措施的落實(shí)有望在短期內(nèi)提高基本醫(yī)療保障體系的支付水平,，最終造福于廣大參保者。

記者：在全民醫(yī)保的時代,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為供方,，其支付方式的選擇將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為產(chǎn)生深刻的影響，我國的新醫(yī)改在這方面有怎樣的探索,？

顧昕：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為參保者提供性價比較高的醫(yī)藥服務(wù),，關(guān)鍵性影響因素之一在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇供方支付模式的組合類型。

事實(shí)上,，以多元供方支付模式的組合來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)制,，是世界各國醫(yī)保改革的中心和難點(diǎn)。

2010年,，主管城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部開始將醫(yī)保付費(fèi)改革當(dāng)作工作重點(diǎn)之一,，鼓勵地方進(jìn)行各種各樣的試點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計,，大約86%的統(tǒng)籌地區(qū)開始探索多種醫(yī)保付費(fèi)的組合方式,。但是，醫(yī)保付費(fèi)改革的艱巨性不可低估,，在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了一系列新的問題,。當(dāng)然，出現(xiàn)這些新問題并不奇怪,。世界各國的醫(yī)保付費(fèi)改革大多經(jīng)過很多年的重復(fù)博弈才穩(wěn)定下來，而中國的全民醫(yī)保才剛剛上路,。