兩年來,，醫(yī)改成績顯著，單項改革的潛力已經(jīng)充分發(fā)揮了出來,。但筆者認(rèn)為,，下一階段唯有強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計，實行綜合改革,，才能破解目前的瓶頸問題,。而要做好頂層設(shè)計，最重要的是要想清楚醫(yī)改的目標(biāo)是什么,。
成績顯著
自2009年4月醫(yī)改方案出臺,，兩年已經(jīng)過去了。按照《方案》中三年時間（2009~2011）初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的規(guī)劃,，今年是醫(yī)改攻堅之年,。
對兩年醫(yī)改的情況，筆者的總體評價是：成就顯著,，問題不少,，前途光明。
醫(yī)改的成就是顯著的。中國在不到十年的時間里,，相繼建立了面向職工,、農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民三個群體的公共醫(yī)療保險,，輔以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,，使得每個公民至少享有一種公共醫(yī)療保險，這是近幾十年來的第一次,。
特別是新農(nóng)合參保比率達(dá)到95%左右,，參保人數(shù)8.35億，籌資水平從人均30元提高到150元,。相比之下,，美國至今仍在為是否舉辦公共醫(yī)療保險而爭吵，奧巴馬醫(yī)改被宣布違憲,，不少美國學(xué)者在和我交流中感嘆中國公共醫(yī)保的推進(jìn)速度,。
另外，中國強(qiáng)化了社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生,，開展了婦科病防治,、高血壓管理等公共衛(wèi)生項目,，基本藥物制度也從無到有地建立了起來,。從歷史的角度看，能獲得這些成就是很不容易的,。
十年前,，三分之二的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨崩潰，農(nóng)民和城市平民沒有正式的醫(yī)療保障,，大病不治,、因病致貧還比較普遍，衛(wèi)生總費用中個人支出接近60%（現(xiàn)已降到35%）,，有限的政府衛(wèi)生支出局限于少數(shù)人群,，公平性排在世界倒數(shù)第四。而這些年來的醫(yī)改,，已大大扭轉(zhuǎn)了上述現(xiàn)象,。
問題主要是綜合改革滯后
當(dāng)然，成就巨大的同時,，問題也不少,，還出現(xiàn)了不少新問題?？偟膩碚f,，當(dāng)前醫(yī)改面臨的問題，主要是由于改革措施不夠協(xié)調(diào)配套,、綜合改革滯后,、過分追求單項改革的目標(biāo)而與醫(yī)改總目標(biāo)背離,，結(jié)果出現(xiàn)了“短板效應(yīng)”。
——兩年來的改革,，主要是由各部門分兵把守,、各自推進(jìn)的。能夠由單項改革解決的問題,，已經(jīng)基本解決了,，剩下的“硬骨頭”都是需要部門合作去解決的。
——兩年來的改革,，主要在做“加法”：擴(kuò)大保障覆蓋,、提高籌資水平、增加政府投入,、建立基本藥物制度,，這些措施基本屬于查漏補(bǔ)缺，對現(xiàn)有利益格局觸動不大,，是“帕累托改進(jìn)”,。但是，立足長遠(yuǎn),，要控制醫(yī)療成本,、優(yōu)化醫(yī)療資源布局，擠干藥價水分,、規(guī)范流通環(huán)節(jié),，就必須做“減法”，要調(diào)整利益格局,，這比做加法更難,，而且時間拖得越長，難度越大,。
——兩年來的改革,，衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進(jìn)較快，但凡涉及其他部門的改革,，例如財政投入,、預(yù)算公開、人事制度,、干部管理,、績效考核等方面的進(jìn)展則并不大，這將越來越阻礙醫(yī)改的整體推進(jìn),。
舉一個例子,。議論多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，至今沒有解決，癥結(jié)在哪里,？
第一,，從醫(yī)院來說，要解決以藥養(yǎng)醫(yī),，就必須明確醫(yī)院收入如何補(bǔ)償,，醫(yī)改方案給了三個渠道：提高診療費、醫(yī)保投入,、財政投入,，但恰恰這三個渠道分別由發(fā)改委、人保,、財政三個部門主管,，到底如何分擔(dān)才算科學(xué)？沒有說清楚,，結(jié)果三個和尚沒水吃,。
第二，即使解決了上一個問題,，這筆錢怎么發(fā)給醫(yī)生,，如果財政給醫(yī)院發(fā)工資，如何保障醫(yī)院里留下的是好醫(yī)生,？另外還有如何考核和激勵院長,？這是醫(yī)院績效考核與人事制度改革。
第三,，以藥養(yǎng)醫(yī)解決之后,，這么多的藥廠和醫(yī)藥流通從業(yè)人員如何生存,？怎么保證招標(biāo)采購過程的公平合理,？這又涉及從藥品生產(chǎn)流通到使用的多個環(huán)節(jié)。安徽推行國家基本藥物制度的成功經(jīng)驗表明,，只有綜合改革才能從根本上理順機(jī)制,，才能杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
因此,，下一步改革,，必須從行政管理體制和改革戰(zhàn)略設(shè)計上，把“綜合改革”放在重中之重的位置,，不僅要把醫(yī)療系統(tǒng)部門的激勵設(shè)計好,，還要把其他部門的激勵也設(shè)計好，真正實現(xiàn)目標(biāo)一致的綜合配套改革,。解決這個問題,，關(guān)鍵還在于行政管理體制的整合。
