兩年來,，醫(yī)改成績顯著,，單項改革的潛力已經(jīng)充分發(fā)揮了出來。但筆者認為,，下一階段唯有強調(diào)頂層設(shè)計,，實行綜合改革，才能破解目前的瓶頸問題,。而要做好頂層設(shè)計,，最重要的是要想清楚醫(yī)改的目標是什么。
成績顯著
自2009年4月醫(yī)改方案出臺,，兩年已經(jīng)過去了,。按照《方案》中三年時間（2009~2011）初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的規(guī)劃,，今年是醫(yī)改攻堅之年。
對兩年醫(yī)改的情況,，筆者的總體評價是：成就顯著,，問題不少，前途光明,。
醫(yī)改的成就是顯著的,。中國在不到十年的時間里，相繼建立了面向職工,、農(nóng)民,、城鎮(zhèn)居民三個群體的公共醫(yī)療保險，輔以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,，使得每個公民至少享有一種公共醫(yī)療保險,，這是近幾十年來的第一次。
特別是新農(nóng)合參保比率達到95%左右,，參保人數(shù)8.35億,，籌資水平從人均30元提高到150元,。相比之下,，美國至今仍在為是否舉辦公共醫(yī)療保險而爭吵，奧巴馬醫(yī)改被宣布違憲,，不少美國學者在和我交流中感嘆中國公共醫(yī)保的推進速度,。
另外，中國強化了社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生,，開展了婦科病防治,、高血壓管理等公共衛(wèi)生項目，基本藥物制度也從無到有地建立了起來,。從歷史的角度看,，能獲得這些成就是很不容易的。
十年前,，三分之二的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨崩潰,，農(nóng)民和城市平民沒有正式的醫(yī)療保障，大病不治,、因病致貧還比較普遍,，衛(wèi)生總費用中個人支出接近60%（現(xiàn)已降到35%），有限的政府衛(wèi)生支出局限于少數(shù)人群,，公平性排在世界倒數(shù)第四,。而這些年來的醫(yī)改，已大大扭轉(zhuǎn)了上述現(xiàn)象,。
問題主要是綜合改革滯后
當然,，成就巨大的同時,，問題也不少，還出現(xiàn)了不少新問題,?？偟膩碚f，當前醫(yī)改面臨的問題,，主要是由于改革措施不夠協(xié)調(diào)配套,、綜合改革滯后、過分追求單項改革的目標而與醫(yī)改總目標背離,，結(jié)果出現(xiàn)了“短板效應(yīng)”,。
——兩年來的改革，主要是由各部門分兵把守,、各自推進的,。能夠由單項改革解決的問題，已經(jīng)基本解決了,，剩下的“硬骨頭”都是需要部門合作去解決的,。
——兩年來的改革，主要在做“加法”：擴大保障覆蓋,、提高籌資水平,、增加政府投入、建立基本藥物制度,，這些措施基本屬于查漏補缺,，對現(xiàn)有利益格局觸動不大，是“帕累托改進”,。但是,，立足長遠，要控制醫(yī)療成本,、優(yōu)化醫(yī)療資源布局,，擠干藥價水分、規(guī)范流通環(huán)節(jié),，就必須做“減法”,，要調(diào)整利益格局，這比做加法更難,，而且時間拖得越長,，難度越大。
——兩年來的改革,，衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進較快,，但凡涉及其他部門的改革，例如財政投入,、預(yù)算公開,、人事制度,、干部管理、績效考核等方面的進展則并不大,，這將越來越阻礙醫(yī)改的整體推進,。
舉一個例子。議論多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題,，至今沒有解決,，癥結(jié)在哪里？
第一,，從醫(yī)院來說,，要解決以藥養(yǎng)醫(yī)，就必須明確醫(yī)院收入如何補償,，醫(yī)改方案給了三個渠道：提高診療費,、醫(yī)保投入、財政投入,，但恰恰這三個渠道分別由發(fā)改委,、人保、財政三個部門主管,，到底如何分擔才算科學,？沒有說清楚，結(jié)果三個和尚沒水吃,。
第二,，即使解決了上一個問題,，這筆錢怎么發(fā)給醫(yī)生,，如果財政給醫(yī)院發(fā)工資，如何保障醫(yī)院里留下的是好醫(yī)生,？另外還有如何考核和激勵院長,？這是醫(yī)院績效考核與人事制度改革。
第三,，以藥養(yǎng)醫(yī)解決之后,，這么多的藥廠和醫(yī)藥流通從業(yè)人員如何生存？怎么保證招標采購過程的公平合理,？這又涉及從藥品生產(chǎn)流通到使用的多個環(huán)節(jié),。安徽推行國家基本藥物制度的成功經(jīng)驗表明，只有綜合改革才能從根本上理順機制,，才能杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。
因此，下一步改革,，必須從行政管理體制和改革戰(zhàn)略設(shè)計上,，把“綜合改革”放在重中之重的位置,，不僅要把醫(yī)療系統(tǒng)部門的激勵設(shè)計好，還要把其他部門的激勵也設(shè)計好,，真正實現(xiàn)目標一致的綜合配套改革,。解決這個問題，關(guān)鍵還在于行政管理體制的整合,。
