兩年來(lái),，醫(yī)改成績(jī)顯著,，單項(xiàng)改革的潛力已經(jīng)充分發(fā)揮了出來(lái),。但筆者認(rèn)為,，下一階段唯有強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)行綜合改革,，才能破解目前的瓶頸問(wèn)題,。而要做好頂層設(shè)計(jì)，最重要的是要想清楚醫(yī)改的目標(biāo)是什么,。
成績(jī)顯著
自2009年4月醫(yī)改方案出臺(tái),，兩年已經(jīng)過(guò)去了。按照《方案》中三年時(shí)間（2009~2011）初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的規(guī)劃,，今年是醫(yī)改攻堅(jiān)之年,。
對(duì)兩年醫(yī)改的情況，筆者的總體評(píng)價(jià)是：成就顯著,，問(wèn)題不少,，前途光明。
醫(yī)改的成就是顯著的,。中國(guó)在不到十年的時(shí)間里,，相繼建立了面向職工、農(nóng)民,、城鎮(zhèn)居民三個(gè)群體的公共醫(yī)療保險(xiǎn),，輔以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，使得每個(gè)公民至少享有一種公共醫(yī)療保險(xiǎn),，這是近幾十年來(lái)的第一次,。
特別是新農(nóng)合參保比率達(dá)到95%左右，參保人數(shù)8.35億,，籌資水平從人均30元提高到150元,。相比之下，美國(guó)至今仍在為是否舉辦公共醫(yī)療保險(xiǎn)而爭(zhēng)吵,，奧巴馬醫(yī)改被宣布違憲,，不少美國(guó)學(xué)者在和我交流中感嘆中國(guó)公共醫(yī)保的推進(jìn)速度。
另外,，中國(guó)強(qiáng)化了社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生,，開(kāi)展了婦科病防治、高血壓管理等公共衛(wèi)生項(xiàng)目,，基本藥物制度也從無(wú)到有地建立了起來(lái),。從歷史的角度看，能獲得這些成就是很不容易的,。
十年前,，三分之二的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨崩潰,，農(nóng)民和城市平民沒(méi)有正式的醫(yī)療保障，大病不治,、因病致貧還比較普遍,，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出接近60%（現(xiàn)已降到35%），有限的政府衛(wèi)生支出局限于少數(shù)人群,，公平性排在世界倒數(shù)第四,。而這些年來(lái)的醫(yī)改，已大大扭轉(zhuǎn)了上述現(xiàn)象,。
問(wèn)題主要是綜合改革滯后
當(dāng)然,，成就巨大的同時(shí)，問(wèn)題也不少,，還出現(xiàn)了不少新問(wèn)題,。總的來(lái)說(shuō),，當(dāng)前醫(yī)改面臨的問(wèn)題,，主要是由于改革措施不夠協(xié)調(diào)配套、綜合改革滯后,、過(guò)分追求單項(xiàng)改革的目標(biāo)而與醫(yī)改總目標(biāo)背離,，結(jié)果出現(xiàn)了“短板效應(yīng)”。
——兩年來(lái)的改革,，主要是由各部門分兵把守,、各自推進(jìn)的。能夠由單項(xiàng)改革解決的問(wèn)題,，已經(jīng)基本解決了,，剩下的“硬骨頭”都是需要部門合作去解決的。
——兩年來(lái)的改革,，主要在做“加法”：擴(kuò)大保障覆蓋,、提高籌資水平、增加政府投入,、建立基本藥物制度,，這些措施基本屬于查漏補(bǔ)缺，對(duì)現(xiàn)有利益格局觸動(dòng)不大,，是“帕累托改進(jìn)”,。但是，立足長(zhǎng)遠(yuǎn),，要控制醫(yī)療成本,、優(yōu)化醫(yī)療資源布局，擠干藥價(jià)水分,、規(guī)范流通環(huán)節(jié),，就必須做“減法”,，要調(diào)整利益格局，這比做加法更難,，而且時(shí)間拖得越長(zhǎng),，難度越大。
——兩年來(lái)的改革,，衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進(jìn)較快,，但凡涉及其他部門的改革,，例如財(cái)政投入,、預(yù)算公開(kāi)、人事制度,、干部管理,、績(jī)效考核等方面的進(jìn)展則并不大，這將越來(lái)越阻礙醫(yī)改的整體推進(jìn),。
舉一個(gè)例子,。議論多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，至今沒(méi)有解決,，癥結(jié)在哪里,？
第一，從醫(yī)院來(lái)說(shuō),，要解決以藥養(yǎng)醫(yī),，就必須明確醫(yī)院收入如何補(bǔ)償，醫(yī)改方案給了三個(gè)渠道：提高診療費(fèi),、醫(yī)保投入,、財(cái)政投入，但恰恰這三個(gè)渠道分別由發(fā)改委,、人保,、財(cái)政三個(gè)部門主管，到底如何分擔(dān)才算科學(xué),？沒(méi)有說(shuō)清楚,，結(jié)果三個(gè)和尚沒(méi)水吃。
第二,，即使解決了上一個(gè)問(wèn)題,，這筆錢怎么發(fā)給醫(yī)生，如果財(cái)政給醫(yī)院發(fā)工資,，如何保障醫(yī)院里留下的是好醫(yī)生,？另外還有如何考核和激勵(lì)院長(zhǎng)？這是醫(yī)院績(jī)效考核與人事制度改革,。
第三,，以藥養(yǎng)醫(yī)解決之后,，這么多的藥廠和醫(yī)藥流通從業(yè)人員如何生存？怎么保證招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程的公平合理,？這又涉及從藥品生產(chǎn)流通到使用的多個(gè)環(huán)節(jié),。安徽推行國(guó)家基本藥物制度的成功經(jīng)驗(yàn)表明，只有綜合改革才能從根本上理順機(jī)制,，才能杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。
因此，下一步改革,，必須從行政管理體制和改革戰(zhàn)略設(shè)計(jì)上,，把“綜合改革”放在重中之重的位置，不僅要把醫(yī)療系統(tǒng)部門的激勵(lì)設(shè)計(jì)好,，還要把其他部門的激勵(lì)也設(shè)計(jì)好,，真正實(shí)現(xiàn)目標(biāo)一致的綜合配套改革。解決這個(gè)問(wèn)題,，關(guān)鍵還在于行政管理體制的整合,。
