褥瘡護(hù)理的綜述
隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，認(rèn)為褥瘡應(yīng)稱為壓力性潰瘍已成共識(shí),。近十余年,，國內(nèi)外對(duì)褥瘡的認(rèn)識(shí)和防治雖有許多共同之處，但對(duì)發(fā)生褥瘡的觀點(diǎn)及預(yù)防的重點(diǎn)存在某些差異,。為更好地以科學(xué)的態(tài)度和方法解決褥瘡防治問題,，特將部分觀點(diǎn)綜述如下，供護(hù)理同仁借鑒,。
1 對(duì)褥瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)
認(rèn)為褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防[1]這種觀點(diǎn)在國內(nèi)占統(tǒng)治地位,。林菊英先生在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出褥瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大[2].廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：從三級(jí)醫(yī)院到一級(jí)醫(yī)院,，昏迷,、截癱病人年褥瘡發(fā)生數(shù)為0[3].為說明褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無陪人情況下,，連續(xù)8年消滅褥瘡[1].北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗(yàn)[4].但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗(yàn)和方法,，說明褥瘡并不少見。參加廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審工作的黎瑞莊主任護(hù)師在第一評(píng)審周期結(jié)束后報(bào)道：消滅昏迷,、截癱病人的褥瘡是護(hù)理工作的基本要求,，但本周期評(píng)審結(jié)果（31所三級(jí)醫(yī)院）除兩所專科醫(yī)院得分外,，93%的醫(yī)院均為0分[5].更說明了發(fā)生褥瘡的普遍性,。
國外護(hù)理認(rèn)為，褥瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,，但并非全部,，若入院局部組織已有不可逆損傷，24～48 h就可以發(fā)生褥瘡,；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人,，因軟組織損耗,、失去了保護(hù)作用,，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良,，也難以防止褥瘡的發(fā)生[6].另外,，神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定,；癲癇發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位,；成人呼吸窘迫綜合征病人改變體位時(shí)可引起缺氧；使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可發(fā)生支氣管痙攣,；血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥時(shí)可加劇血壓波動(dòng),；有易激心肌病人翻身易發(fā)生心率不齊等[7].故認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生褥瘡，但不能把所有褥瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)[6].有關(guān)人氏對(duì)褥瘡的發(fā)生率有詳盡的統(tǒng)計(jì)：Ketts R稱,，美國住院病人3%～6%,、護(hù)理之家3%～24%發(fā)生褥瘡[8]；一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～11.6%,，昏迷,、截癱病人的發(fā)生率為24%～48%[9]；急診護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)生率為9.2%,，?？坪透＠t(yī)院的發(fā)生率為23.0%～27.5%[10]；脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%～85.0%；住院老年人的發(fā)生率為10%～25％[11],；神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率達(dá)30%～60％[12].
2 褥瘡的預(yù)防
長期以來,，國內(nèi)將褥瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理,。實(shí)行床邊掛翻身卡[1],，標(biāo)明病人的臥位及翻身時(shí)間以便檢查；實(shí)行褥瘡報(bào)告制度,，便于護(hù)理部質(zhì)控小組管理,。一旦發(fā)生褥瘡，當(dāng)事人將受相應(yīng)處罰,，甚至全院通報(bào),，以此促使每個(gè)護(hù)士高度重視褥瘡問題[4].常規(guī)要求對(duì)受壓部位進(jìn)行定時(shí)按摩。
國外護(hù)理則認(rèn)為,，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防褥瘡關(guān)鍵的一步[10].要求對(duì)病人發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素作定性,、定量的綜合分析，常用的有Braden褥瘡評(píng)分法,，分值越少,，褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用[10].Nortor危險(xiǎn)因素評(píng)分法[11],，14分以下獲得褥瘡的機(jī)會(huì)為32%,；12分以下屬高危組，兩周內(nèi)獲褥瘡的機(jī)會(huì)為48%[12].已成功地應(yīng)用于老年病院[13].Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分法[11],，記分≥3時(shí)發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性極高,，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義，可對(duì)急性病入院病人作有效的預(yù)測(cè)[13].評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行外,，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行,，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來[9].經(jīng)評(píng)估對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防,，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用,。國外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，有關(guān)研究表明,，按摩無助于防止褥瘡,，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40 min退色,，不會(huì)形成褥瘡,，無需按摩，如持續(xù)發(fā)紅,，則表明軟組織損傷,，按摩必將加重?fù)p傷,，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性,，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象[6].
3 治療方法
褥瘡的治療方法因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異,。過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合,，提出濕潤療法[12]，另外,，Brown CR認(rèn)為高壓氧治療褥瘡最好,，只是費(fèi)用太大較難推廣，但可用塑料袋罩住創(chuàng)面,，向袋內(nèi)送入純氧,，當(dāng)袋內(nèi)壓力達(dá)3.99～6.67 kPa時(shí)，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化,，使有生機(jī)的組織發(fā)紅,，有助于褥瘡愈合[14].而采用封閉式敷料者則認(rèn)為，缺氧不會(huì)阻礙愈合,，還可以刺激上皮的毛細(xì)血管生長和再生,，有利于形成健康的肉芽組織，促進(jìn)上皮的再形成[12].對(duì)褥瘡創(chuàng)面是否使用抗生素也存在不同的觀點(diǎn),，一般認(rèn)為抗生素的使用能迅速有效的控制瘡面感染,。但美國的褥瘡護(hù)理卻提出避免使用抗感染藥[15].總之，各種局部處理方法有優(yōu)點(diǎn)也有局限性,，須權(quán)衡利弊,，根據(jù)實(shí)際情況酌用。淺潰瘍?nèi)魏畏椒ň稍囉?，深潰瘍?yīng)慎重對(duì)待[12].
4 基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用
