褥瘡防治過程管理的探討
褥瘡防治過程管理的探討
目的：提高褥瘡防治率,，降低難免褥瘡發(fā)生率。方法：改進(jìn)管理方法，強(qiáng)化過程管理，補充、修訂褥瘡預(yù)報制度,，加強(qiáng)考核力度。結(jié)果：提高了難免褥瘡預(yù)報數(shù),，降低了難免褥瘡發(fā)生情況,，將帶入褥瘡治愈率提高15.9%.結(jié)論：加強(qiáng)過程管理是褥瘡防治的有效手段，對提高護(hù)理質(zhì)量十分重要,。
關(guān)鍵詞 褥瘡防治 過程 管理
褥瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為辣手的問題[1],，它是臨床常見的并發(fā)癥之一，很容易發(fā)生感染,，一旦惡化會給病人帶來極大的痛苦,，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡[2]，因此是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的一個重要方面,。如何降低難免褥瘡發(fā)生率并消除非難免褥瘡的發(fā)生,，這是護(hù)理質(zhì)控中的一個重要部分；而制定出一套行之有效的涉及預(yù)防,、觀察,、考核的制度是質(zhì)控的基礎(chǔ)。我院護(hù)理部于2001年下半年通過過程管理,，修訂難免褥瘡預(yù)報等制度,，保證各項制度的落實，并從各方面提高考核力度,，收到了一定的成效,，現(xiàn)報導(dǎo)如下。
1 對象與方法
1.1 對象
2001年1月至2001年12月上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院的全體住院病人共23034例,。0～6月住院病人11043例,，60歲以下6923例,，60歲及以上4120例；7～12月11991例,，60歲以下7427例,，60歲及以上4564例。
1.2 方法
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1.3 過程管理的概念和具體方法
1.3.1 概念
ISO9001標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：為了使組織有效運行,，必須識別和管理眾多相互聯(lián)系的活動,，利用資源合理配置并通過管理，將獲得輸入轉(zhuǎn)化為輸出的任何活動都可視為過程,。將相關(guān)的資源,、活動作為過程進(jìn)行管理，就可以更高效地得到預(yù)期的結(jié)果[3].
1.3.2 具體方法
1.3.2.1 健全褥瘡防治制度,，加強(qiáng)培訓(xùn),，組織學(xué)習(xí)褥瘡防治新進(jìn)展
護(hù)理部于2001年下半年重新修訂了難免褥瘡預(yù)報、褥瘡質(zhì)控和扣分標(biāo)準(zhǔn)等制度,，嚴(yán)格規(guī)定了難免褥瘡的預(yù)報指征,、預(yù)報時限、考核標(biāo)準(zhǔn),、預(yù)報方法,，對病區(qū)褥瘡的質(zhì)量控制方法等也做了詳細(xì)的規(guī)定，這些制度的修訂與完善使褥瘡防治管理工作做到了有章可依,；護(hù)理部還對全體護(hù)士長進(jìn)行相關(guān)制度的培訓(xùn)和考試,，強(qiáng)化她們防治褥瘡的概念與意識。
1.3.2.2 加強(qiáng)過程管理及考核力度
護(hù)理部定時與不定時進(jìn)行跟蹤督導(dǎo),，檢查其是否落實措施,、完善記錄，處理是否得當(dāng),；對一些褥瘡判斷有疑義的,，組織護(hù)理專家和其他專科專家會診,，明確診斷,，提出治療方案；對上半年難免褥瘡遲報或未報科室,，召集全科護(hù)士共同分析原因,，提出整改意見，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的考核,，并根據(jù)考核結(jié)果給予獎懲,。
2 結(jié)果
首先對幾個名詞進(jìn)行解釋,。
難免褥瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因病人一些自身條件（如嚴(yán)重水腫,、惡液質(zhì),、有醫(yī)囑禁翻身等），還是難免要發(fā)生的褥瘡,。
難免褥瘡預(yù)報是對住院病人進(jìn)行分析,，如果病人有發(fā)生難免褥瘡的指征（如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì),、有醫(yī)囑禁翻身等）,，在病人沒有發(fā)生褥瘡前向護(hù)理部進(jìn)行預(yù)報。
帶入褥瘡是病人在住院前就已發(fā)生的褥瘡,。
2.1 難免褥瘡情況
2.1.1 難免褥瘡預(yù)報情況
2001年1～6月共預(yù)報難免褥瘡182例,，10例難免褥瘡遲報；7～12月共預(yù)報難免褥瘡330例,，未發(fā)生一例難免褥瘡遲報,；經(jīng)核實上、下半年難免褥瘡預(yù)報都符合預(yù)報標(biāo)準(zhǔn),。經(jīng)檢驗,，上半年與下半年難免褥瘡預(yù)報人數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（2 =31.730,，p=0.000<0.01,；這說明下半年預(yù)報人數(shù)330例顯著超過上半年預(yù)報人數(shù)182例。
由預(yù)報人數(shù)與其年齡結(jié)構(gòu)表1（略）可見,，經(jīng)檢驗,，2001年上半年與下半年難免褥瘡預(yù)報病人其年齡構(gòu)成比之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。同時對上半年和下半年住院病人總體的年齡構(gòu)成進(jìn)行檢驗得（2 =1.357,，p=0.244>0.05.
2.1.2 難免褥瘡發(fā)生情況
由難免褥瘡發(fā)生情況表2（略）可見,，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，2001年上半年與下半年難免褥瘡發(fā)生率沒有顯著性差異,。
2.2 帶入褥瘡情況
2.2.1 帶入褥瘡人數(shù)
2001年1～6月共帶入褥瘡114例,；7～12月共帶入褥瘡198例，經(jīng)核實符合褥瘡診斷標(biāo)準(zhǔn),。經(jīng)卡方檢驗,，2001年上半年與下半年帶入褥瘡人數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（2 =16.020,，p=0.000<0.01,；說明下半年帶入褥瘡人數(shù)198例顯著多于上半年的114例。
2.2.2 帶入褥瘡治愈情況
由帶入褥瘡治愈情況表3（略）可見,，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,，2001年上半年與下半年帶入褥瘡治愈率之間差異有顯著性意義,，下半年帶入褥瘡治愈率高于上半年。
2.3 各科室褥瘡情況
由各科室褥瘡帶入,、治愈,、難免褥瘡預(yù)報和難免褥瘡發(fā)生數(shù)表4（略）可知，急診,、內(nèi)科等科室發(fā)生褥瘡的危險因素高于其他科室,。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)保制度的改革,、社會老齡化等,，來我院診治的急、危,、難病人增多,，這給護(hù)理帶來難點,，對易發(fā)生褥瘡的科室加強(qiáng)褥瘡防治工作,，可明顯減少褥瘡發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量,。
3 討論與分析
3.1 提高護(hù)理人員重視和預(yù)防意識是防治褥瘡的基礎(chǔ)
褥瘡系長期臥床病人及危重病人護(hù)理的并發(fā)癥,。魏先等認(rèn)為全體護(hù)理人員對褥瘡問題的重視和預(yù)防意識的提高是防治褥瘡的基礎(chǔ)[4].而本文結(jié)果顯示，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,，2001年上半年與下半年住院病人總體和難免褥瘡預(yù)報者其年齡構(gòu)成比之間差異都沒有統(tǒng)計學(xué)意義,，說明上下半年研究對象屬性沒有大的改變；而下半年難免褥瘡預(yù)報人數(shù),、帶入褥瘡人數(shù)都顯著超過上半年,，特別是加強(qiáng)了對急診搶救病人的預(yù)報及手術(shù)壓瘡的重視，減少了發(fā)生率,，以上這些說明改善管理后,，各科室提高了對褥瘡問題的重視，加強(qiáng)了及時預(yù)報難免褥瘡和及時發(fā)現(xiàn)帶入褥瘡的意識,。同時我院護(hù)理部上半年還檢查出10例褥瘡遲報,，因未及時預(yù)報，沒有引起護(hù)理人員的重視,，未有的放矢地加強(qiáng)預(yù)防,，后來因各種客觀原因，此10例都發(fā)展成褥瘡,；而下半年未發(fā)生一例難免褥瘡遲報,。這些都說明提高護(hù)理人員的重視和預(yù)防意識是防治褥瘡的基礎(chǔ)，對褥瘡質(zhì)控有著意想不到的作用,。如有位中年男性駕駛員,，尾骶部有一個長達(dá)8年的III度褥瘡,，因患處屬隱私部位，不愿他人知道,，一直是自己換藥,，故拖至8年之久；2001年下半年因神經(jīng)外科疾病而入我院治療,，其步行入院,；按照常理和以前護(hù)士對發(fā)現(xiàn)帶入褥瘡的重視程度來說，護(hù)士是不會在入院時發(fā)現(xiàn)此例帶入褥瘡的,；但由于改善管理后護(hù)士們提高了此方面的意識,，在病人入院時及時發(fā)現(xiàn)了此例帶入褥瘡，之后及時向護(hù)理部報告并給予病人正確有效的褥瘡治療護(hù)理措施,，使此例長達(dá)8年的褥瘡在病人出院時已得到明顯的好轉(zhuǎn),。
3.2 掌握危險因素，實施有效護(hù)理措施和專家會診,，是預(yù)防和治療褥瘡發(fā)生的關(guān)鍵
隨著人類醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換,，醫(yī)學(xué)目的由原來的“治療疾病、延長生命,、降低死亡率”拓展到“預(yù)防疾病,、減少疾病發(fā)生率和優(yōu)化生存環(huán)境、增進(jìn)身心健康,、提高生命質(zhì)量”[5].特別是當(dāng)今社會衛(wèi)生保健事業(yè)的成就帶來人類期望壽命的普遍延長,，社會老齡化，各種危難重癥病人明顯增多等,，由于老年病人的皮膚特點和危難重癥病人各種褥瘡易患因素增多等,，難免褥瘡發(fā)生率也成為護(hù)理工作中的難點、熱點,，預(yù)防褥瘡的發(fā)生尤為重要,。
雖然表2顯示，2001年上半年與下半年難免褥瘡發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異,，但從絕對數(shù)值看來,，上半年難免褥瘡發(fā)生率6.04%已很低，而下半年發(fā)生率是上半年的一半,。這些是由于改善管理后,，下半年各科室對預(yù)報難免褥瘡的病人給予了比上半年更多的關(guān)注與護(hù)理，增強(qiáng)了預(yù)防褥瘡發(fā)生的意識,，降低了難免褥瘡的發(fā)生率,。
同時表3顯示2001年上半年與下半年帶入褥瘡治愈率之間差異有顯著性意義，這些是因為經(jīng)過過程管理，全體護(hù)士對帶入褥瘡病人給予了更多的重視和精心護(hù)理,，將帶入褥瘡的治愈率提高了15.9%.
我院心內(nèi)科有位老年婦女患者,，伴有骨折，因當(dāng)時病情不允許即可手術(shù)做牽引治療,，雖然實施了預(yù)防措施,，病人還是發(fā)生了褥瘡，且每況愈下,；護(hù)理部組織護(hù)理專家會診,，發(fā)現(xiàn)患者無足背動脈搏動，皮膚溫度下降,，認(rèn)為不能從局部看問題,，應(yīng)從患者整體來認(rèn)識；于是請來血管外科會診,，證明該患者有下肢血管栓塞,，血循環(huán)不良；經(jīng)過正確診斷后,，調(diào)整治療方案,，給予針對性的有效護(hù)理措施，最終使患者褥瘡得到愈合,。
以上說明增強(qiáng)護(hù)理人員對褥瘡防治的意識,，充分掌握易患褥瘡的危險因素,，實施針對性的護(hù)理措施,，必要時進(jìn)行專家會診，是有效地預(yù)防和治療褥瘡的關(guān)鍵,。做好病人住院期間各個環(huán)節(jié)褥瘡預(yù)防和治療的護(hù)理,，既可減輕病人的病苦，又可節(jié)省醫(yī)療費用,，有著明顯的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益,。
3.3 過程控制、不斷評估,、持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理的基石
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)只有護(hù)理管理者在質(zhì)量過程控制中確保每一個護(hù)理環(huán)節(jié)都能得到有效控制,，才會有不斷提高的質(zhì)量。我院由于醫(yī)院的擴(kuò)展,，年輕護(hù)士長上崗及年輕護(hù)士較多,，對褥瘡防治意識薄弱，出現(xiàn)了難免褥瘡遲報現(xiàn)象,。根據(jù)反饋原理,、修訂制度、規(guī)范流程,、加強(qiáng)考核,、層層培訓(xùn),、人人參與。所改進(jìn)的預(yù)報制度內(nèi)容具體,、方法公開,、人人掌握，變被動為主動,，護(hù)理部加強(qiáng)環(huán)節(jié)及過程管理,。做到全程、動態(tài)管理,，是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量,、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實有效控制，實現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)[6].提高護(hù)理質(zhì)量,，減低難免褥瘡的發(fā)生率及提高治愈率,。
3.4 有效的健康教育是防治褥瘡的良好手段
褥瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙,，組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機(jī)能,、組織壞死而引起的皮膚潰瘍[7].表4顯示易患褥瘡的科室有急診、內(nèi)科,、神經(jīng)科等,，這些提示護(hù)理人員不但要在臨床實施有效的預(yù)防護(hù)理措施，還要針對高危因素做好易患褥瘡科室的病人及家屬的健康教育,。認(rèn)真給于預(yù)防褥瘡知識,，在院內(nèi)共同參與護(hù)理計劃的實施，在院外可減少發(fā)生率,，真正能提高患者的生活質(zhì)量,、提高護(hù)理質(zhì)量、減少費用,，使褥瘡發(fā)生率減低到最低程度,。
4 小結(jié)
加強(qiáng)過程管理、保證制度落實,、加強(qiáng)考核力度是褥瘡防治管理的有效手段,，可明顯提高護(hù)理質(zhì)量。
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