褥瘡防治過程管理的探討
褥瘡防治過程管理的探討
目的：提高褥瘡防治率,，降低難免褥瘡發(fā)生率,。方法：改進管理方法，強化過程管理,，補充,、修訂褥瘡預報制度，加強考核力度,。結果：提高了難免褥瘡預報數,，降低了難免褥瘡發(fā)生情況，將帶入褥瘡治愈率提高15.9%.結論：加強過程管理是褥瘡防治的有效手段,，對提高護理質量十分重要,。
關鍵詞 褥瘡防治 過程 管理
褥瘡一直是臨床護理工作中較為辣手的問題[1]，它是臨床常見的并發(fā)癥之一,，很容易發(fā)生感染,，一旦惡化會給病人帶來極大的痛苦，嚴重者會導致死亡[2],，因此是基礎護理質量管理中的一個重要方面,。如何降低難免褥瘡發(fā)生率并消除非難免褥瘡的發(fā)生，這是護理質控中的一個重要部分,；而制定出一套行之有效的涉及預防,、觀察、考核的制度是質控的基礎,。我院護理部于2001年下半年通過過程管理,，修訂難免褥瘡預報等制度，保證各項制度的落實,，并從各方面提高考核力度,，收到了一定的成效，現報導如下,。
1 對象與方法
1.1 對象
2001年1月至2001年12月上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院的全體住院病人共23034例,。0～6月住院病人11043例，60歲以下6923例,，60歲及以上4120例,；7～12月11991例，60歲以下7427例,，60歲及以上4564例,。
1.2 方法
運用查閱檔案法收集資料,，用SPSS8.0分析資料。 [醫(yī) 學教 育網 搜集 整理]
1.3 過程管理的概念和具體方法
1.3.1 概念
ISO9001標準認為：為了使組織有效運行,，必須識別和管理眾多相互聯(lián)系的活動,，利用資源合理配置并通過管理，將獲得輸入轉化為輸出的任何活動都可視為過程,。將相關的資源,、活動作為過程進行管理，就可以更高效地得到預期的結果[3].
1.3.2 具體方法
1.3.2.1 健全褥瘡防治制度,，加強培訓,，組織學習褥瘡防治新進展
護理部于2001年下半年重新修訂了難免褥瘡預報、褥瘡質控和扣分標準等制度,，嚴格規(guī)定了難免褥瘡的預報指征,、預報時限、考核標準,、預報方法,，對病區(qū)褥瘡的質量控制方法等也做了詳細的規(guī)定，這些制度的修訂與完善使褥瘡防治管理工作做到了有章可依,；護理部還對全體護士長進行相關制度的培訓和考試,，強化她們防治褥瘡的概念與意識。
1.3.2.2 加強過程管理及考核力度
護理部定時與不定時進行跟蹤督導,，檢查其是否落實措施,、完善記錄，處理是否得當,；對一些褥瘡判斷有疑義的,，組織護理專家和其他專科專家會診,，明確診斷,，提出治療方案；對上半年難免褥瘡遲報或未報科室,，召集全科護士共同分析原因,，提出整改意見，根據考核標準進行嚴格的考核,，并根據考核結果給予獎懲,。
2 結果
首先對幾個名詞進行解釋。
難免褥瘡是指雖經精心護理,，但因病人一些自身條件（如嚴重水腫,、惡液質、有醫(yī)囑禁翻身等）,，還是難免要發(fā)生的褥瘡,。
難免褥瘡預報是對住院病人進行分析,，如果病人有發(fā)生難免褥瘡的指征（如嚴重水腫、惡液質,、有醫(yī)囑禁翻身等）,，在病人沒有發(fā)生褥瘡前向護理部進行預報。
帶入褥瘡是病人在住院前就已發(fā)生的褥瘡,。
2.1 難免褥瘡情況
2.1.1 難免褥瘡預報情況
2001年1～6月共預報難免褥瘡182例,，10例難免褥瘡遲報；7～12月共預報難免褥瘡330例,，未發(fā)生一例難免褥瘡遲報,；經核實上、下半年難免褥瘡預報都符合預報標準,。經檢驗，上半年與下半年難免褥瘡預報人數之間差異有統(tǒng)計學意義,，（2 =31.730,，p=0.000<0.01；這說明下半年預報人數330例顯著超過上半年預報人數182例,。
由預報人數與其年齡結構表1（略）可見,，經檢驗，2001年上半年與下半年難免褥瘡預報病人其年齡構成比之間差異沒有統(tǒng)計學意義,。同時對上半年和下半年住院病人總體的年齡構成進行檢驗得（2 =1.357,，p=0.244>0.05.
2.1.2 難免褥瘡發(fā)生情況
由難免褥瘡發(fā)生情況表2（略）可見，經統(tǒng)計學檢驗,，2001年上半年與下半年難免褥瘡發(fā)生率沒有顯著性差異,。
2.2 帶入褥瘡情況
2.2.1 帶入褥瘡人數
2001年1～6月共帶入褥瘡114例；7～12月共帶入褥瘡198例,，經核實符合褥瘡診斷標準,。經卡方檢驗，2001年上半年與下半年帶入褥瘡人數之間差異有統(tǒng)計學意義,，（2 =16.020,，p=0.000<0.01；說明下半年帶入褥瘡人數198例顯著多于上半年的114例,。
2.2.2 帶入褥瘡治愈情況
由帶入褥瘡治愈情況表3（略）可見,，經統(tǒng)計學檢驗，2001年上半年與下半年帶入褥瘡治愈率之間差異有顯著性意義,，下半年帶入褥瘡治愈率高于上半年,。
2.3 各科室褥瘡情況
由各科室褥瘡帶入、治愈,、難免褥瘡預報和難免褥瘡發(fā)生數表4（略）可知,，急診,、內科等科室發(fā)生褥瘡的危險因素高于其他科室。隨著社會的發(fā)展,、醫(yī)保制度的改革,、社會老齡化等，來我院診治的急,、危,、難病人增多，這給護理帶來難點,，對易發(fā)生褥瘡的科室加強褥瘡防治工作,，可明顯減少褥瘡發(fā)生率，提高護理質量,。
3 討論與分析
3.1 提高護理人員重視和預防意識是防治褥瘡的基礎
褥瘡系長期臥床病人及危重病人護理的并發(fā)癥,。魏先等認為全體護理人員對褥瘡問題的重視和預防意識的提高是防治褥瘡的基礎[4].而本文結果顯示，經統(tǒng)計學檢驗,，2001年上半年與下半年住院病人總體和難免褥瘡預報者其年齡構成比之間差異都沒有統(tǒng)計學意義,，說明上下半年研究對象屬性沒有大的改變；而下半年難免褥瘡預報人數,、帶入褥瘡人數都顯著超過上半年,，特別是加強了對急診搶救病人的預報及手術壓瘡的重視，減少了發(fā)生率,，以上這些說明改善管理后,，各科室提高了對褥瘡問題的重視，加強了及時預報難免褥瘡和及時發(fā)現帶入褥瘡的意識,。同時我院護理部上半年還檢查出10例褥瘡遲報,，因未及時預報，沒有引起護理人員的重視,，未有的放矢地加強預防,，后來因各種客觀原因，此10例都發(fā)展成褥瘡,；而下半年未發(fā)生一例難免褥瘡遲報,。這些都說明提高護理人員的重視和預防意識是防治褥瘡的基礎，對褥瘡質控有著意想不到的作用,。如有位中年男性駕駛員,，尾骶部有一個長達8年的III度褥瘡，因患處屬隱私部位,，不愿他人知道,，一直是自己換藥，故拖至8年之久,；2001年下半年因神經外科疾病而入我院治療,，其步行入院,；按照常理和以前護士對發(fā)現帶入褥瘡的重視程度來說，護士是不會在入院時發(fā)現此例帶入褥瘡的,；但由于改善管理后護士們提高了此方面的意識,，在病人入院時及時發(fā)現了此例帶入褥瘡，之后及時向護理部報告并給予病人正確有效的褥瘡治療護理措施,，使此例長達8年的褥瘡在病人出院時已得到明顯的好轉,。
3.2 掌握危險因素，實施有效護理措施和專家會診,，是預防和治療褥瘡發(fā)生的關鍵
隨著人類醫(yī)學模式的轉換,，醫(yī)學目的由原來的“治療疾病、延長生命,、降低死亡率”拓展到“預防疾病,、減少疾病發(fā)生率和優(yōu)化生存環(huán)境、增進身心健康,、提高生命質量”[5].特別是當今社會衛(wèi)生保健事業(yè)的成就帶來人類期望壽命的普遍延長,，社會老齡化，各種危難重癥病人明顯增多等,，由于老年病人的皮膚特點和危難重癥病人各種褥瘡易患因素增多等，難免褥瘡發(fā)生率也成為護理工作中的難點,、熱點,，預防褥瘡的發(fā)生尤為重要。
雖然表2顯示,，2001年上半年與下半年難免褥瘡發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異,，但從絕對數值看來，上半年難免褥瘡發(fā)生率6.04%已很低,，而下半年發(fā)生率是上半年的一半,。這些是由于改善管理后，下半年各科室對預報難免褥瘡的病人給予了比上半年更多的關注與護理,，增強了預防褥瘡發(fā)生的意識,，降低了難免褥瘡的發(fā)生率。
同時表3顯示2001年上半年與下半年帶入褥瘡治愈率之間差異有顯著性意義,，這些是因為經過過程管理,，全體護士對帶入褥瘡病人給予了更多的重視和精心護理，將帶入褥瘡的治愈率提高了15.9%.
我院心內科有位老年婦女患者,，伴有骨折,，因當時病情不允許即可手術做牽引治療，雖然實施了預防措施,，病人還是發(fā)生了褥瘡,，且每況愈下,；護理部組織護理專家會診，發(fā)現患者無足背動脈搏動,，皮膚溫度下降,，認為不能從局部看問題，應從患者整體來認識,；于是請來血管外科會診,，證明該患者有下肢血管栓塞，血循環(huán)不良,；經過正確診斷后,，調整治療方案，給予針對性的有效護理措施,，最終使患者褥瘡得到愈合,。
以上說明增強護理人員對褥瘡防治的意識，充分掌握易患褥瘡的危險因素,，實施針對性的護理措施,，必要時進行專家會診，是有效地預防和治療褥瘡的關鍵,。做好病人住院期間各個環(huán)節(jié)褥瘡預防和治療的護理,，既可減輕病人的病苦，又可節(jié)省醫(yī)療費用,，有著明顯的經濟效益和社會效益,。
3.3 過程控制、不斷評估,、持續(xù)改進是護理管理的基石
持續(xù)質量改進只有護理管理者在質量過程控制中確保每一個護理環(huán)節(jié)都能得到有效控制,，才會有不斷提高的質量。我院由于醫(yī)院的擴展,，年輕護士長上崗及年輕護士較多,，對褥瘡防治意識薄弱，出現了難免褥瘡遲報現象,。根據反饋原理,、修訂制度、規(guī)范流程,、加強考核,、層層培訓、人人參與,。所改進的預報制度內容具體,、方法公開、人人掌握，變被動為主動,，護理部加強環(huán)節(jié)及過程管理,。做到全程、動態(tài)管理,，是基礎醫(yī)療質量,、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標[6].提高護理質量,，減低難免褥瘡的發(fā)生率及提高治愈率,。
3.4 有效的健康教育是防治褥瘡的良好手段
褥瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙,，組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機能,、組織壞死而引起的皮膚潰瘍[7].表4顯示易患褥瘡的科室有急診、內科,、神經科等,，這些提示護理人員不但要在臨床實施有效的預防護理措施，還要針對高危因素做好易患褥瘡科室的病人及家屬的健康教育,。認真給于預防褥瘡知識,，在院內共同參與護理計劃的實施，在院外可減少發(fā)生率,，真正能提高患者的生活質量,、提高護理質量、減少費用,，使褥瘡發(fā)生率減低到最低程度,。
4 小結
加強過程管理、保證制度落實,、加強考核力度是褥瘡防治管理的有效手段，可明顯提高護理質量,。
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