褥瘡防治過(guò)程管理的探討
褥瘡防治過(guò)程管理的探討
目的：提高褥瘡防治率,，降低難免褥瘡發(fā)生率,。方法：改進(jìn)管理方法，強(qiáng)化過(guò)程管理,，補(bǔ)充,、修訂褥瘡預(yù)報(bào)制度，加強(qiáng)考核力度,。結(jié)果：提高了難免褥瘡預(yù)報(bào)數(shù),，降低了難免褥瘡發(fā)生情況，將帶入褥瘡治愈率提高15.9%.結(jié)論：加強(qiáng)過(guò)程管理是褥瘡防治的有效手段,，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量十分重要,。
關(guān)鍵詞 褥瘡防治 過(guò)程 管理
褥瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為辣手的問(wèn)題[1]，它是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,，很容易發(fā)生感染,，一旦惡化會(huì)給病人帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2],，因此是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的一個(gè)重要方面,。如何降低難免褥瘡發(fā)生率并消除非難免褥瘡的發(fā)生，這是護(hù)理質(zhì)控中的一個(gè)重要部分,；而制定出一套行之有效的涉及預(yù)防,、觀察、考核的制度是質(zhì)控的基礎(chǔ)。我院護(hù)理部于2001年下半年通過(guò)過(guò)程管理,，修訂難免褥瘡預(yù)報(bào)等制度,，保證各項(xiàng)制度的落實(shí)，并從各方面提高考核力度,，收到了一定的成效,，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
2001年1月至2001年12月上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院的全體住院病人共23034例,。0～6月住院病人11043例,，60歲以下6923例，60歲及以上4120例,；7～12月11991例,，60歲以下7427例，60歲及以上4564例,。
1.2 方法
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1.3 過(guò)程管理的概念和具體方法
1.3.1 概念
ISO9001標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：為了使組織有效運(yùn)行,，必須識(shí)別和管理眾多相互聯(lián)系的活動(dòng),，利用資源合理配置并通過(guò)管理，將獲得輸入轉(zhuǎn)化為輸出的任何活動(dòng)都可視為過(guò)程,。將相關(guān)的資源,、活動(dòng)作為過(guò)程進(jìn)行管理，就可以更高效地得到預(yù)期的結(jié)果[3].
1.3.2 具體方法
1.3.2.1 健全褥瘡防治制度,，加強(qiáng)培訓(xùn),，組織學(xué)習(xí)褥瘡防治新進(jìn)展
護(hù)理部于2001年下半年重新修訂了難免褥瘡預(yù)報(bào)、褥瘡質(zhì)控和扣分標(biāo)準(zhǔn)等制度,，嚴(yán)格規(guī)定了難免褥瘡的預(yù)報(bào)指征,、預(yù)報(bào)時(shí)限、考核標(biāo)準(zhǔn),、預(yù)報(bào)方法，對(duì)病區(qū)褥瘡的質(zhì)量控制方法等也做了詳細(xì)的規(guī)定,，這些制度的修訂與完善使褥瘡防治管理工作做到了有章可依,；護(hù)理部還對(duì)全體護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)制度的培訓(xùn)和考試，強(qiáng)化她們防治褥瘡的概念與意識(shí),。
1.3.2.2 加強(qiáng)過(guò)程管理及考核力度
護(hù)理部定時(shí)與不定時(shí)進(jìn)行跟蹤督導(dǎo),，檢查其是否落實(shí)措施、完善記錄,，處理是否得當(dāng),；對(duì)一些褥瘡判斷有疑義的，組織護(hù)理專(zhuān)家和其他專(zhuān)科專(zhuān)家會(huì)診，明確診斷,，提出治療方案,；對(duì)上半年難免褥瘡遲報(bào)或未報(bào)科室，召集全科護(hù)士共同分析原因,，提出整改意見(jiàn),，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的考核，并根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)懲,。
2 結(jié)果
首先對(duì)幾個(gè)名詞進(jìn)行解釋,。
難免褥瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因病人一些自身?xiàng)l件（如嚴(yán)重水腫,、惡液質(zhì),、有醫(yī)囑禁翻身等），還是難免要發(fā)生的褥瘡,。
難免褥瘡預(yù)報(bào)是對(duì)住院病人進(jìn)行分析,，如果病人有發(fā)生難免褥瘡的指征（如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì),、有醫(yī)囑禁翻身等）,，在病人沒(méi)有發(fā)生褥瘡前向護(hù)理部進(jìn)行預(yù)報(bào)。
帶入褥瘡是病人在住院前就已發(fā)生的褥瘡,。
2.1 難免褥瘡情況
2.1.1 難免褥瘡預(yù)報(bào)情況
2001年1～6月共預(yù)報(bào)難免褥瘡182例,，10例難免褥瘡遲報(bào)；7～12月共預(yù)報(bào)難免褥瘡330例,，未發(fā)生一例難免褥瘡遲報(bào),；經(jīng)核實(shí)上、下半年難免褥瘡預(yù)報(bào)都符合預(yù)報(bào)標(biāo)準(zhǔn),。經(jīng)檢驗(yàn),，上半年與下半年難免褥瘡預(yù)報(bào)人數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（2 =31.730,，p=0.000<0.01,；這說(shuō)明下半年預(yù)報(bào)人數(shù)330例顯著超過(guò)上半年預(yù)報(bào)人數(shù)182例。
由預(yù)報(bào)人數(shù)與其年齡結(jié)構(gòu)表1（略）可見(jiàn),，經(jīng)檢驗(yàn),，2001年上半年與下半年難免褥瘡預(yù)報(bào)病人其年齡構(gòu)成比之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)對(duì)上半年和下半年住院病人總體的年齡構(gòu)成進(jìn)行檢驗(yàn)得（2 =1.357,，p=0.244>0.05.
2.1.2 難免褥瘡發(fā)生情況
由難免褥瘡發(fā)生情況表2（略）可見(jiàn),，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2001年上半年與下半年難免褥瘡發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異,。
2.2 帶入褥瘡情況
2.2.1 帶入褥瘡人數(shù)
2001年1～6月共帶入褥瘡114例,；7～12月共帶入褥瘡198例,，經(jīng)核實(shí)符合褥瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)卡方檢驗(yàn),，2001年上半年與下半年帶入褥瘡人數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，（2 =16.020，p=0.000<0.01,；說(shuō)明下半年帶入褥瘡人數(shù)198例顯著多于上半年的114例,。
2.2.2 帶入褥瘡治愈情況
由帶入褥瘡治愈情況表3（略）可見(jiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),，2001年上半年與下半年帶入褥瘡治愈率之間差異有顯著性意義,，下半年帶入褥瘡治愈率高于上半年。
2.3 各科室褥瘡情況
由各科室褥瘡帶入,、治愈,、難免褥瘡預(yù)報(bào)和難免褥瘡發(fā)生數(shù)表4（略）可知，急診,、內(nèi)科等科室發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素高于其他科室,。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)保制度的改革,、社會(huì)老齡化等,，來(lái)我院診治的急、危,、難病人增多,，這給護(hù)理帶來(lái)難點(diǎn)，對(duì)易發(fā)生褥瘡的科室加強(qiáng)褥瘡防治工作,，可明顯減少褥瘡發(fā)生率,，提高護(hù)理質(zhì)量。
3 討論與分析
3.1 提高護(hù)理人員重視和預(yù)防意識(shí)是防治褥瘡的基礎(chǔ)
褥瘡系長(zhǎng)期臥床病人及危重病人護(hù)理的并發(fā)癥,。魏先等認(rèn)為全體護(hù)理人員對(duì)褥瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治褥瘡的基礎(chǔ)[4].而本文結(jié)果顯示,，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2001年上半年與下半年住院病人總體和難免褥瘡預(yù)報(bào)者其年齡構(gòu)成比之間差異都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，說(shuō)明上下半年研究對(duì)象屬性沒(méi)有大的改變,；而下半年難免褥瘡預(yù)報(bào)人數(shù)、帶入褥瘡人數(shù)都顯著超過(guò)上半年,，特別是加強(qiáng)了對(duì)急診搶救病人的預(yù)報(bào)及手術(shù)壓瘡的重視,，減少了發(fā)生率，以上這些說(shuō)明改善管理后,，各科室提高了對(duì)褥瘡問(wèn)題的重視，加強(qiáng)了及時(shí)預(yù)報(bào)難免褥瘡和及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶入褥瘡的意識(shí),。同時(shí)我院護(hù)理部上半年還檢查出10例褥瘡遲報(bào),，因未及時(shí)預(yù)報(bào),，沒(méi)有引起護(hù)理人員的重視，未有的放矢地加強(qiáng)預(yù)防,，后來(lái)因各種客觀原因,，此10例都發(fā)展成褥瘡；而下半年未發(fā)生一例難免褥瘡遲報(bào),。這些都說(shuō)明提高護(hù)理人員的重視和預(yù)防意識(shí)是防治褥瘡的基礎(chǔ),，對(duì)褥瘡質(zhì)控有著意想不到的作用。如有位中年男性駕駛員,，尾骶部有一個(gè)長(zhǎng)達(dá)8年的III度褥瘡,，因患處屬隱私部位，不愿他人知道,，一直是自己換藥,，故拖至8年之久；2001年下半年因神經(jīng)外科疾病而入我院治療,，其步行入院,；按照常理和以前護(hù)士對(duì)發(fā)現(xiàn)帶入褥瘡的重視程度來(lái)說(shuō)，護(hù)士是不會(huì)在入院時(shí)發(fā)現(xiàn)此例帶入褥瘡的,；但由于改善管理后護(hù)士們提高了此方面的意識(shí),，在病人入院時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)了此例帶入褥瘡，之后及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告并給予病人正確有效的褥瘡治療護(hù)理措施,，使此例長(zhǎng)達(dá)8年的褥瘡在病人出院時(shí)已得到明顯的好轉(zhuǎn),。
3.2 掌握危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效護(hù)理措施和專(zhuān)家會(huì)診,，是預(yù)防和治療褥瘡發(fā)生的關(guān)鍵
隨著人類(lèi)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換,，醫(yī)學(xué)目的由原來(lái)的“治療疾病、延長(zhǎng)生命,、降低死亡率”拓展到“預(yù)防疾病,、減少疾病發(fā)生率和優(yōu)化生存環(huán)境、增進(jìn)身心健康,、提高生命質(zhì)量”[5].特別是當(dāng)今社會(huì)衛(wèi)生保健事業(yè)的成就帶來(lái)人類(lèi)期望壽命的普遍延長(zhǎng),，社會(huì)老齡化，各種危難重癥病人明顯增多等,，由于老年病人的皮膚特點(diǎn)和危難重癥病人各種褥瘡易患因素增多等,，難免褥瘡發(fā)生率也成為護(hù)理工作中的難點(diǎn)、熱點(diǎn),，預(yù)防褥瘡的發(fā)生尤為重要,。
雖然表2顯示，2001年上半年與下半年難免褥瘡發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，但從絕對(duì)數(shù)值看來(lái),，上半年難免褥瘡發(fā)生率6.04%已很低,，而下半年發(fā)生率是上半年的一半。這些是由于改善管理后,，下半年各科室對(duì)預(yù)報(bào)難免褥瘡的病人給予了比上半年更多的關(guān)注與護(hù)理,，增強(qiáng)了預(yù)防褥瘡發(fā)生的意識(shí)，降低了難免褥瘡的發(fā)生率,。
同時(shí)表3顯示2001年上半年與下半年帶入褥瘡治愈率之間差異有顯著性意義,，這些是因?yàn)榻?jīng)過(guò)過(guò)程管理，全體護(hù)士對(duì)帶入褥瘡病人給予了更多的重視和精心護(hù)理,，將帶入褥瘡的治愈率提高了15.9%.
我院心內(nèi)科有位老年婦女患者,，伴有骨折，因當(dāng)時(shí)病情不允許即可手術(shù)做牽引治療,，雖然實(shí)施了預(yù)防措施,，病人還是發(fā)生了褥瘡，且每況愈下,；護(hù)理部組織護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診,，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度下降,，認(rèn)為不能從局部看問(wèn)題,，應(yīng)從患者整體來(lái)認(rèn)識(shí)；于是請(qǐng)來(lái)血管外科會(huì)診,，證明該患者有下肢血管栓塞,，血循環(huán)不良；經(jīng)過(guò)正確診斷后,，調(diào)整治療方案,，給予針對(duì)性的有效護(hù)理措施，最終使患者褥瘡得到愈合,。
以上說(shuō)明增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)褥瘡防治的意識(shí),，充分掌握易患褥瘡的危險(xiǎn)因素，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施,，必要時(shí)進(jìn)行專(zhuān)家會(huì)診,，是有效地預(yù)防和治療褥瘡的關(guān)鍵。做好病人住院期間各個(gè)環(huán)節(jié)褥瘡預(yù)防和治療的護(hù)理,，既可減輕病人的病苦,，又可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，有著明顯的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,。
3.3 過(guò)程控制,、不斷評(píng)估、持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理的基石
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)只有護(hù)理管理者在質(zhì)量過(guò)程控制中確保每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都能得到有效控制,，才會(huì)有不斷提高的質(zhì)量,。我院由于醫(yī)院的擴(kuò)展,，年輕護(hù)士長(zhǎng)上崗及年輕護(hù)士較多，對(duì)褥瘡防治意識(shí)薄弱,，出現(xiàn)了難免褥瘡遲報(bào)現(xiàn)象。根據(jù)反饋原理,、修訂制度,、規(guī)范流程、加強(qiáng)考核,、層層培訓(xùn),、人人參與。所改進(jìn)的預(yù)報(bào)制度內(nèi)容具體,、方法公開(kāi),、人人掌握，變被動(dòng)為主動(dòng),，護(hù)理部加強(qiáng)環(huán)節(jié)及過(guò)程管理,。做到全程、動(dòng)態(tài)管理,，是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量,、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實(shí)有效控制，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)[6].提高護(hù)理質(zhì)量,，減低難免褥瘡的發(fā)生率及提高治愈率,。
3.4 有效的健康教育是防治褥瘡的良好手段
褥瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙,，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機(jī)能,、組織壞死而引起的皮膚潰瘍[7].表4顯示易患褥瘡的科室有急診、內(nèi)科,、神經(jīng)科等,，這些提示護(hù)理人員不但要在臨床實(shí)施有效的預(yù)防護(hù)理措施，還要針對(duì)高危因素做好易患褥瘡科室的病人及家屬的健康教育,。認(rèn)真給于預(yù)防褥瘡知識(shí),，在院內(nèi)共同參與護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，在院外可減少發(fā)生率,，真正能提高患者的生活質(zhì)量,、提高護(hù)理質(zhì)量、減少費(fèi)用,，使褥瘡發(fā)生率減低到最低程度,。
4 小結(jié)
加強(qiáng)過(guò)程管理、保證制度落實(shí),、加強(qiáng)考核力度是褥瘡防治管理的有效手段,，可明顯提高護(hù)理質(zhì)量,。
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