時(shí)間：2011年11月27日
地點(diǎn)：長隆酒店
主題：第五屆中國醫(yī)院院長年會之醫(yī)改分論壇
演講人：孟慶躍 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長,、北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任
在前面各位的演講中對支付方式，在整個公立醫(yī)院改革中起到什么作用都有一些講解，包括很宏觀的,，饒克勤書記講的五個案例,，其中第一個案例就是支付方式,，及剛剛結(jié)束的蔡教授演講里很核心的是激勵機(jī)制,。
實(shí)際上支付方式是激勵機(jī)制中很重要的，當(dāng)然激勵機(jī)制不僅僅是支付方式,，也不僅僅是經(jīng)濟(jì)激勵,，還有很多非激勵的一些做法。前面這張片子已經(jīng)在很多的演講中對支付方式所能起到的作用做了很好的講解,，比如我們?yōu)槭裁匆鲋Ц斗绞降母母?，最重要的是通過支付方式改革，通過很好的支付醫(yī)生,，支付醫(yī)院來支付診所等所有服務(wù)的提供者,，實(shí)現(xiàn)一個體系的效率、質(zhì)量,、公平和可持續(xù)化,，最終實(shí)現(xiàn)蔡研究員所講的價(jià)值，我們要把病人和服務(wù)做好,。
支付方式只是中間的一個工具,。
現(xiàn)在看到的支付方式作用的路徑和流程，通過支付方式的各種設(shè)計(jì)能夠使得體系的績效得到改善,，體系改善的目標(biāo)是為了患者,，為了健康的改善，為了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕,，及能夠使得社會對服務(wù)的提供者滿意,，這是我們的根本目標(biāo)。有人把支付方式比做貓和老鼠的斗爭關(guān)系，監(jiān)管者和被監(jiān)管者就是貓和老鼠的關(guān)系,，中間的支付方式是貓的工具,，不斷在變，按項(xiàng)目支付不一定壞到哪里去,，現(xiàn)在日本和德國仍然有一些支付方式還是用來相互支付的,，工具不起最決定性的作用，只是一個中間的環(huán)節(jié),。
支付方式的核心主要是通過支付看看由誰來承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),，對醫(yī)療服務(wù)提供方有什么樣的激勵機(jī)制，服務(wù)項(xiàng)目不好,，是因?yàn)樵谶^多的制度下面提供了更多服務(wù),，特別有些服務(wù)是不必要的服務(wù),，是有害的服務(wù),，這就是支付機(jī)制所產(chǎn)生的作用。
支付水平是多少是第四個核心要素,，有時(shí)候不僅僅是支付方式改變了民生,，還要確定支付水平在哪里，比如醫(yī)保前幾天按人頭支付,，但是支付水平很低,，所以使得醫(yī)院很難在支付水平下面為患者服務(wù)，這就出現(xiàn)了把病人推給其他醫(yī)院的現(xiàn)象,。當(dāng)年有很多官司,，在大連、青島,，由于支付方式在定價(jià)過程中不合理,，對醫(yī)院造成了很難能夠執(zhí)行的政策壓力，所以出現(xiàn)了一些問題,。
我們評價(jià)一個支付方式好還是不好,，還要看費(fèi)用由沒有得到控制，質(zhì)量有沒有改善及服務(wù)的利用是否合理,，通過所產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行評估,。
我們國家除了醫(yī)保的支付方式改革，新農(nóng)合的支付方式改革現(xiàn)在也如火如荼,，到今年年底大約有70%的新農(nóng)合的農(nóng)村縣都在推廣門診和人頭的支付方式,，但這些支付方式到底發(fā)生了什么，到底對健康的作用在哪里,，實(shí)際上現(xiàn)在還難以有好的評估,，這是一些主要的支付方式，這是對支付方式如何發(fā)生作用的小結(jié)。
今天的主題是對歐洲國家的支付改革做一個很簡單的介紹：
在歐洲的部分國家,，初級衛(wèi)生保健和醫(yī)院里面一些不同的支付方式有不同的改革或?qū)嵤?，比如按服?wù)項(xiàng)目，按人頭,，按人頭服務(wù)項(xiàng)目的混合方式,，我們可以看到在費(fèi)用中所占的比例。
特別是OECD國家之所以引進(jìn)支付方式改革,，最主要的原因是費(fèi)用的問題,，比如說2008年整個醫(yī)院的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3，部分歐洲WTO的成員國,，醫(yī)院支出占的比例高達(dá)70%以上,，我們知道有一部分歐洲的公立醫(yī)院沒有門診，這與我們國家不一樣,，所以它的醫(yī)院的支出主要是住院的支出,。在過去二十年像其他世界的地方一樣，歐洲也面臨著如何提高效率,，如何控制費(fèi)用的嚴(yán)峻衛(wèi)生改革方面的挑戰(zhàn),，它的支付方式也有一個歷程，比如從總額費(fèi)用,，按住院的人數(shù)付費(fèi),、床數(shù)付費(fèi)，美國發(fā)明的DRG但是到歐洲和澳大利亞進(jìn)行了改良,，實(shí)際上是按照病組付費(fèi),。
為什么要有改革歷程，因?yàn)橹Ц斗绞綇陌错?xiàng)目付費(fèi),，轉(zhuǎn)向了按總額,，按住院人數(shù)仍然不能解決醫(yī)療服務(wù)體系所希望解決的質(zhì)量和體系的問題。很難說目前的歐洲支付方式就是將來的支付方式,，仍然在改革,，并且不同的國家目前所采取的方式，及這些方式在范圍內(nèi)的程度也有很大差異,，這表示部分歐洲國家,，在做一些支付方式的探索。
第一欄的數(shù)據(jù)是醫(yī)院的費(fèi)用占整個衛(wèi)生費(fèi)用的比值,，比如第一個國家奧地利醫(yī)院費(fèi)用占大約40%,，這里比較高的瑞典接近50%。第二列是每一個人均的按美元購買力平衡以后醫(yī)院的支出,，人均的醫(yī)院支出,，我們可以看到差別很大，像奧地利人均一年在醫(yī)院方面的支出接近1400美金，這不是一個住院者的平均,，是人均的平均,，這個比例、費(fèi)用還是相當(dāng)高的,。
挪威達(dá)到了1600美金,，比較低的波蘭接近400美金，購買力平衡以后,，在歐洲部分國家,，人均醫(yī)院治療支出的差異也是非常大的，如果要進(jìn)一步問這種差異帶來的健康差異是什么,，這就要回答剛才蔡教授提到的問題如何從數(shù)量如何向醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值,，如何從追求數(shù)量向追求價(jià)值轉(zhuǎn)變。
沒有數(shù)據(jù)說在挪威的人均住院1600美金,，一定比波蘭的人均400美金好,，我們很難把醫(yī)療費(fèi)用支出轉(zhuǎn)換成人均壽命、死亡率,、病死率這些健康的治療,，看看后面的支付方式,，比如奧地利采用了混合的支付方式,，也就是美國的DRG，加上按每一個病例,，按照醫(yī)療費(fèi)用的程度拿出來,，進(jìn)行單病種的支付，同時(shí)還有回顧性政府的補(bǔ)償,，政府還有一塊錢,，除了按照病理支付以外還有一塊支出。
比利時(shí)有45%按照單病種支出,，這跟我們國家按照單病種支出有很大的相似形,，愛沙尼亞完全按照單病，按照病例支付,，德國是世界上最早的實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)的國家,，用的是總額預(yù)付和單病例支付及DRG，也是一個混合的方式,。盡管歐洲的醫(yī)院支付方式的改革來源于美國的DRG,，但是自己有一些特點(diǎn)，比如定價(jià)的方法不一樣,，美國的定價(jià)方法非常復(fù)雜,，先把病規(guī)類為500，現(xiàn)在可能到700多病種，再按照診斷分組的理念通過信息制定信息價(jià)格,。
實(shí)施的范圍也有所不同,，大部分的歐洲國家醫(yī)院支付方式不單一，比如按單病種付費(fèi)并沒有覆蓋所有的人,，歐洲國家的改革不像其他國家,，它從他們的價(jià)值觀到改革力度都比較溫和，并且更加關(guān)注質(zhì)量,，美國開始的DRG是質(zhì)量評價(jià),，后來作為一種支付方式，歐洲開始更關(guān)注的是質(zhì)量,。
對歐洲支付方式的研究現(xiàn)在沒有很結(jié)論性的東西,，比如到底有什么樣的效果。德國醫(yī)院支付方式的改革是歐洲整個公立醫(yī)院支付改革的代表,，比如從2000年起開始逐步實(shí)施德國的DRG,，德國的DRG主要是利用澳大利亞改良的，澳大利亞是比較成功的,，在美國DRG基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的,，德國又在改良的澳大利亞支付方式基礎(chǔ)上，做出了德國這樣的支付體系,，主要的目的是要改變傳統(tǒng)醫(yī)院的預(yù)算方式,，促進(jìn)醫(yī)院的效率，提高質(zhì)量及提高支付的透明度,。
在2010年,，德國的DRG大約有1200個病種是放在支付體系里，用這種方式來支付的,。我們國家比如醫(yī)保,，雖然探索了部分按病種支付，但是我們大部分的病種還仍然在按照項(xiàng)目支付,，所以很多醫(yī)院支付改革有的是為社會做的姿態(tài),，整體的費(fèi)用并沒有控制，很多費(fèi)用沒有按照改革過的方式,。所以我們國家單病種的醫(yī)院,，據(jù)我所知還沒有任何一個報(bào)道的醫(yī)院能夠達(dá)到1200多，我知道的有680多,。
這是德國整個支付改革方式的路徑圖,，從2000年開始，有不同的階段,，實(shí)際上這個不同的階段把病種選擇出來后盡量減少醫(yī)院之間支付的差異,，減少醫(yī)院之間醫(yī)療操作規(guī)范的差異,，這樣可以通過漸進(jìn)的改革同控制費(fèi)用、保障質(zhì)量逐步的推行,。
德國醫(yī)院支付方式改革有一些特點(diǎn),，比如支付的水平取決于每個病例的成本權(quán)重，及醫(yī)院服務(wù)的復(fù)雜程度,，我們叫做case—mix,，還有是病例的組合對復(fù)雜程度進(jìn)行調(diào)整，為了提高支付方式,，可接受的程度,，它的支付方式是逐步推開的，先在一些愿意承擔(dān)支付方式改革的醫(yī)院里,，先行式,，然后初步推廣，在德國的改革中間有很多研究,，有些研究認(rèn)為有效的改善了效率,，保證了質(zhì)量，但有些研究認(rèn)為沒有什么作用,，所以還需要進(jìn)一步的研究來加以證實(shí),。
對于支付方式改革本身只是一個供求，需要精心的設(shè)計(jì)和支持,，需要很多政策和條件的支持,，我們國家是不是具備了大面積推廣支付方式改革的制度環(huán)境，籌資環(huán)境,、監(jiān)管環(huán)境及信息條件值得探討,，比如目前對醫(yī)院籌資的政策,，現(xiàn)在對于醫(yī)院監(jiān)管的能力及在大多數(shù)醫(yī)院,，我們的信息系統(tǒng)還是一個會計(jì)核算系統(tǒng)，而不是一個成本的核算體系,，怎么去設(shè)計(jì)一個好的支付體系,。
支付方式改革應(yīng)該與其他改革配套進(jìn)行，我們很多改革還需要科學(xué)評價(jià),，包括醫(yī)改,，包括支付方式改革，我們有很多經(jīng)驗(yàn),，包括第一位演講者趙院長講到陜西經(jīng)營,，我覺得需要進(jìn)一步評價(jià)，這是我所講的歐洲簡單的支付方式的介紹,。
還有幾分鐘我想對今天上午政府與醫(yī)院之間應(yīng)該是監(jiān)管關(guān)系,、相互支持關(guān)系,，內(nèi)容非常豐富，一個基本的出發(fā)點(diǎn)是資源永遠(yuǎn)是有限的,，老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求永遠(yuǎn)是無限的,，怎么樣把有限的資源更好的用到社會中，能夠產(chǎn)出老百姓所需要的醫(yī)療服務(wù),，醫(yī)院只是這個環(huán)節(jié)中的一環(huán),，只是眾多的衛(wèi)生服務(wù)提供者的一員。醫(yī)院到底應(yīng)當(dāng)?shù)玫蕉嗌儋Y源,，政府應(yīng)當(dāng)分配多少資源給醫(yī)院,，這是更需要頂層設(shè)計(jì)的，除了籌資設(shè)計(jì)到底需要辦多少個醫(yī)院,，到底有多大的能力去支持公立醫(yī)院,，這需要政治思考，這不是基礎(chǔ)決策,，需要更高的智慧,。
我們的公立醫(yī)院就象一個科幻電影一樣，在養(yǎng)一個東西,，在支持一個東西,，但最后控制不住了，我們沒有手段去控制,，中國的公立醫(yī)院基本是這樣的歷程,，80年代中期給它政，讓它自主化,，我們放權(quán),，因?yàn)橘Y源的短缺我們利用很多渠道讓醫(yī)院成長。但醫(yī)院后來成長得越來越大,，大到誰都管不了它,，政府管不了，衛(wèi)生部門管不了?，F(xiàn)在發(fā)展到這個程度要去搞支付方式的改革,，都沒有支付方式基本的工具，哪有把手,。
今天進(jìn)的內(nèi)容有兩個層面,，第一個層面解決宏觀，在資源短缺的情況下,，怎么通過一個好的制度設(shè)計(jì),，能夠使得我們國家在舉辦公立醫(yī)院的路徑方面有一個清醒的路線圖，有一個藍(lán)圖,，我聽下來發(fā)現(xiàn)藍(lán)圖還沒有,，都是在探討,。包括講到的五個把手也是從支付、籌資,、激勵,、教育等等方面，我們?nèi)匀恍枰剿鳌?/p>
我們在這些方面還有其他的演講者,，比如以色列舉的例子,，雖然曾院長講的更多的是以色列的人文等等，但是人文的演講也給我們一種考慮,，為什么以色列會選擇以色列的模式,，從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的角度帶給了我們思考。在宏觀層面還聽到了趙院長從醫(yī)院整體改革的總體思路有很多好的思考,，包括借鑒陜西的經(jīng)驗(yàn),，這三位從制度的建立到機(jī)制如何建立創(chuàng)新，及如何把國際經(jīng)驗(yàn)和未來中國公立醫(yī)院如何進(jìn)行改革有好的信息,，也給我們很好的啟迪,。
另外一個層次是操作層面的，李衛(wèi)平教授跨界了兩個層面,，一個是世界銀行公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的總體思路,，及改革的總體思路的制度、框架下如何考慮五個維度,，包括放權(quán),、激勵、監(jiān)管,、社會責(zé)任等等,，她從一個宏觀的框架跨到一個微觀的操作。
蔡教授從美國,，如何從數(shù)量到質(zhì)量的轉(zhuǎn)換,，我覺得社會總是需要這樣一個過程，我們對事物的認(rèn)知,，對一個體系的認(rèn)知總有一個過程是從數(shù)量開始,，從粗放開始，越來越新細(xì)化方面的追求?，F(xiàn)在像價(jià)值的這種追求，并且從“三個I”三方面給了我們很好的啟示,，我們?nèi)绾慰紤]未來中國公立醫(yī)院的改革,，我們只是投入嗎，只是給公立醫(yī)院錢嗎,，給錢就夠了嗎,，顯然不夠,，美國給了更多的錢，人均8000美金,，錢夠多了,，但美國并沒有解決出人們所需要的，錢并不能解決所有的問題,。
從蔡教授那里看出來像美國這樣的經(jīng)濟(jì)大國如何走醫(yī)療的探索之路,，由于時(shí)間關(guān)系我只能做這樣一個粗淺的總結(jié)，肯定不全,，肯定有很多遺珠,，我們再次感謝主委會給我們這樣的交流，也特別感謝到目前為止還仍然坐在這里跟我們分享的各位領(lǐng)導(dǎo)和嘉賓,，今天上午的單元就在這里,，祝各位在下面的會議期間，在番禺期間生活愉快,，身體健康,。
備注：以上為演講實(shí)錄。
（責(zé)任編輯：文慧）
