時(shí)間：2011年11月27日

　　地點(diǎn)：長(zhǎng)隆酒店

　　主題：第五屆中國醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)之醫(yī)改分論壇

　　演講人：李衛(wèi)平 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授

　　各位代表上午好,，我長(zhǎng)期從事國內(nèi)公立醫(yī)院的調(diào)研,，對(duì)國內(nèi)實(shí)際的情況做的研究比較多，在做研究當(dāng)中我們也借鑒了世界銀行對(duì)公立醫(yī)院治理的分析框架,，后來我們把書翻譯成中文,，最近已經(jīng)出版了，這次也帶到這次會(huì)上,，帶了幾百本,，有興趣的同事可以過來拿。

　　公立醫(yī)院的主要模式,，世界銀行的分析框架是我主要想講的兩個(gè)方面,。

　　在世界上各個(gè)國家都有公立醫(yī)院向國民提供基本醫(yī)療服務(wù),，所以公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要載體，龐大的公立醫(yī)院的體系也就成為各國公共部門的重要組成部分,。在上世紀(jì)80年代對(duì)公共部門的改革也涉及到對(duì)各國公立醫(yī)院體系的改革,。公立醫(yī)院都存在公共部門的共同問題，效率低下,、患者不滿,、人才流失、資源浪費(fèi),。世界銀行認(rèn)為這些問題往往是由公立醫(yī)院的特性引發(fā)的,，特性就是不能根據(jù)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行賞罰，缺乏改變醫(yī)院行為的有利措施,，醫(yī)院也缺乏改善運(yùn)行及的制度環(huán)境,，正是因?yàn)檫@樣上世紀(jì)80年代世界上很多國家和地區(qū)都在公立醫(yī)院進(jìn)行了改革。

　　舉辦公立醫(yī)院的職能由醫(yī)院管理局作為所有者職能舉辦公立醫(yī)院,，衛(wèi)生局行使監(jiān)管職能,，對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院進(jìn)行全行業(yè)的監(jiān)管，這是一種醫(yī)管局的模式,。在這個(gè)模式下中國香港醫(yī)院管理局是醫(yī)院管理局對(duì)香港的立法會(huì)負(fù)責(zé),，醫(yī)院管理局的局長(zhǎng)由特區(qū)、特首任命,，并不是對(duì)衛(wèi)生局直接負(fù)責(zé)，這是一種醫(yī)院管理局模式,。在香港公立醫(yī)院不是獨(dú)立法人,，而醫(yī)院管理局是法人，是根據(jù)醫(yī)院管理局的條例設(shè)立機(jī)構(gòu),，向全球公開招聘CEO,。

　　醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的模式，在這種體制下,，在一個(gè)區(qū)域里可以有若干個(gè)公立醫(yī)院集團(tuán)或公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),，網(wǎng)絡(luò)下面或集團(tuán)下面由幾個(gè)公立醫(yī)院，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)有一個(gè)網(wǎng)絡(luò)的董事會(huì),，或者叫集團(tuán)的董事會(huì),，下面有若干個(gè)公立醫(yī)院，這些公立醫(yī)院的舉辦者,，行使所有者職能的實(shí)際上是集團(tuán)的董事會(huì),，或者說網(wǎng)絡(luò)的董事會(huì)。衛(wèi)生局對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院進(jìn)行全行業(yè)的監(jiān)管,，網(wǎng)絡(luò)董事會(huì)對(duì)州政府或市政府負(fù)責(zé),，這實(shí)際上也是澳大利亞在做的模式,。它的董事長(zhǎng)是由州長(zhǎng)或市長(zhǎng)直接任免的。

　　第三種情況是英國做的模式,，是在大衛(wèi)生下的服務(wù)提供模式,，也就是說英國在衛(wèi)生局下面有NHS機(jī)構(gòu)，在這個(gè)機(jī)構(gòu)下又有若干個(gè)醫(yī)院聯(lián)合體,，它有董事會(huì),，行使的是出資人的責(zé)任，聯(lián)合體下面有若干個(gè)公立醫(yī)院,，同時(shí)還有第三方的質(zhì)量評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管,。

　　在國民衛(wèi)生服務(wù)體系下，同時(shí)通過稅收對(duì)國民衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行預(yù)算投入,，再用買服務(wù)的形式到聯(lián)合體,，這是英國的模式，在整個(gè)大衛(wèi)生的框架下做公立醫(yī)院的組織變革,。

　　每年國家的公立醫(yī)院改革模式都結(jié)合了自己的歷史和文化傳承,，每個(gè)國家的公立醫(yī)院改革模式都要與國家的經(jīng)濟(jì)和政治體制相適應(yīng),。

　　雖然剛才我說了香港地區(qū),、澳大利亞過去都屬于英聯(lián)邦體系，但是做出來的改革模式也跟英國的模式不完全相同,，結(jié)合了自己的地域和國家的文化。

　　世界銀行的分析框架把世界各國的公立醫(yī)院改革大致分成了兩種情況,，對(duì)世界上發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家大概9個(gè)國家做了案例研究,，對(duì)蘇東地區(qū),、拉美地區(qū)也進(jìn)行了研究,，還做了跨過比較。在這里提出公立醫(yī)院的改革一種自主化,，就是公立醫(yī)院仍然保持國家所有,，政府對(duì)公立醫(yī)院不同程度的下放經(jīng)營權(quán)，醫(yī)院擁有剩余索取權(quán),，基本限制擴(kuò)大自主權(quán),，也是中國三十年公立醫(yī)院走的路，借鑒企業(yè)的改革我們實(shí)行了兩權(quán)分離,，所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離,，這是我們?nèi)曜龅氖虑椤?/p>

　　還有一種改革是公立醫(yī)院法人化，公立醫(yī)院最終的所有權(quán)仍然在公共部門,，醫(yī)院成為有法人結(jié)構(gòu)的實(shí)體,，國內(nèi)有的學(xué)者叫做公司法,，但由于=不同于企業(yè)的公司制度，是憑股權(quán)在公司董事會(huì)里擁有表決權(quán),，這是公共治理的董事會(huì)或理事會(huì),，在這個(gè)時(shí)候?qū)嶋H說把醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯用鎸?duì)市場(chǎng)的半官方的法人機(jī)構(gòu)，因?yàn)樗淖罱K所有權(quán)還是在政府的公共部門,，這就是公立醫(yī)院的法人化。

　　在沒有改革的時(shí)候是在箭頭的最終點(diǎn),，在核心的公共部門,，大家都在預(yù)算體制下生活，收支兩條線,，中國改革前也是這種情況,，改革以后政府給醫(yī)院放權(quán)，醫(yī)院順著箭頭的方向往外都,，有了一定的自主權(quán)就是我們現(xiàn)在的狀況,，政府還管著很多事情，不你想怎么做就怎么做,，但是有一些權(quán)又放給你了,，你還在核心的公共部門。

　　公立醫(yī)院要成為有獨(dú)立法人地位的法人治理結(jié)構(gòu)醫(yī)院,，得繼續(xù)公立醫(yī)院放權(quán),，公立醫(yī)院就到了白色外圍的公共部門，最終所有權(quán)還是政府,，還在公共部門,，但是自主權(quán)更大了。還有的改革是繼續(xù)把公立醫(yī)院私有化,，走到最外圍，徹底進(jìn)入市場(chǎng)和私人部門,，但是世界各國出于政治可行性的考慮,，無論是社會(huì)主義制度還是資本主義制度一般不愿意私有化，所以主要做的是自主化和法人化的改革,。

　　自主化和法人化沒有說哪個(gè)好,，哪個(gè)壞，發(fā)達(dá)國家法律法規(guī)健全,，公民參與,、社會(huì)參與公共治理的程度比較高，可以通過民意表達(dá)參與治理,，可以通過社區(qū)代表,、公益代表進(jìn)入董事會(huì),、理事會(huì)參與公立醫(yī)院的治理，所以可以采取法人化的改革形式,。

　　發(fā)展中國家,，社會(huì)參與公共部門治理比較薄弱，改革一般采用自主化,，政府給公立醫(yī)院適當(dāng)放權(quán),，無論哪種模式都需要內(nèi)在一致。世界銀行提出了五個(gè)維度,，決策權(quán),、剩余索取權(quán)、市場(chǎng)進(jìn)入程度,、對(duì)公立醫(yī)院的問責(zé)及公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)功能這五個(gè)方面衡量改革的政策是否內(nèi)在一致,。也就是前三個(gè)維度說的是效率、質(zhì)量的目標(biāo),，后兩個(gè)唯獨(dú)實(shí)際上是非市場(chǎng)的目標(biāo),，在給醫(yī)院放權(quán)的時(shí)候有什么約束可以維持社會(huì)功能或公益性。決策權(quán)包括投入,、人事管理,、業(yè)務(wù)范圍、財(cái)務(wù)管理,、臨床管理,、生產(chǎn)流程、組織戰(zhàn)略管理,，決策權(quán)都要放給醫(yī)院,，在自主化和法人化的時(shí)候不一樣，法人化的權(quán)放得更大,，政府通過放權(quán)來影響公立醫(yī)院的行為和公立醫(yī)院的管理,。

　　剩余索取就是我們所說的結(jié)余留用，要留在醫(yī)院,，而不交給國庫,，或者政府收支兩條線收上去，政府還要給員工和院長(zhǎng)給他們物質(zhì)利益,，激勵(lì)他們配合醫(yī)院管理者行使有效的決策權(quán),，大家在管理實(shí)踐中都會(huì)感覺到很多東西是扭著的，市場(chǎng)進(jìn)入政府就是政府通過下放權(quán)決策權(quán)和剩余索取權(quán),，迫使醫(yī)院管理者要主動(dòng)關(guān)注財(cái)務(wù)狀況和面向市場(chǎng)?，F(xiàn)在有越來越的醫(yī)院管理者在關(guān)注醫(yī)院的財(cái)務(wù)，這些改革是通過收入獲取服務(wù)的重要性，當(dāng)然在發(fā)達(dá)國家獲取收入實(shí)際上是通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，部門的支付實(shí)現(xiàn)的,，這樣促使醫(yī)院更努力的提供對(duì)病人的服務(wù)及費(fèi)用支付者希望得到的服務(wù)，這是依靠市場(chǎng)激勵(lì)或者類似市場(chǎng)的激勵(lì),，因?yàn)槭峭ㄟ^社保支付實(shí)現(xiàn)的,，這樣讓醫(yī)院在市場(chǎng)條件下取得收入，而不是單純從政府,，從供方投入,。但是在世界各國公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備都是由政府自己投入的，而不是又醫(yī)院創(chuàng)收決定的,。

　　可問責(zé)性,，上級(jí)的監(jiān)督部門，通過間接機(jī)制向規(guī)制,、合同和董事會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行問責(zé),，而不是直接的行政問責(zé)，這是預(yù)算體制下,，政府主管部門直接的行政問責(zé),，把科層行政問責(zé)的機(jī)制轉(zhuǎn)變成了合同、規(guī)章和董事會(huì)問責(zé)的機(jī)制,。通過購買合同的服務(wù)管理和過程檢測(cè)進(jìn)行問責(zé),。

　　社會(huì)功能方面，在對(duì)醫(yī)院在預(yù)算制底下承擔(dān)的社會(huì)功能要進(jìn)行清晰的界定,，并且進(jìn)行政策補(bǔ)償,，越給醫(yī)院放權(quán)，越要界定清楚醫(yī)院的社會(huì)功能,，就是我們所說的公益性的責(zé)任,，有哪些責(zé)任，要有對(duì)應(yīng)明確的補(bǔ)助政策,，保證醫(yī)院在放權(quán)的情況下還愿意提供這些社會(huì)功能,，本身這些社會(huì)功能或公益性不是醫(yī)院的公益性，實(shí)際上是政府的公益性,。政府對(duì)老百姓體規(guī)的公益責(zé)任,，醫(yī)院不過承擔(dān)公益責(zé)任的載體。

　　影響公立醫(yī)院組織變革的五個(gè)方面還有外部環(huán)境的三個(gè)主要因素：治理,、市場(chǎng)環(huán)境、籌資安排與支付,。

　　剛才饒克勤教授已經(jīng)介紹了這些宏觀環(huán)境,，后面可能還有教授要來談籌資支付，在這里不說了。

　　公立醫(yī)院改革或世界銀行專家說的公立醫(yī)院組織變革,，本質(zhì)就是通過重新分配衛(wèi)生改革參與方的決策控制權(quán),、收益和風(fēng)險(xiǎn)來改善激勵(lì)環(huán)境，創(chuàng)造一種新的激勵(lì)機(jī)制和問責(zé)機(jī)制,，把決策控制權(quán)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院,，然后通過讓醫(yī)院面向市場(chǎng)，給醫(yī)院類似市場(chǎng)的壓力來鼓勵(lì)醫(yī)院運(yùn)用自主權(quán)提高績(jī)效,，公立醫(yī)院改革就是做這個(gè)事情的,。

　　用它的框架來看，你的決策權(quán),、剩余索取權(quán)之使臣進(jìn)入程度,、可問責(zé)性、社會(huì)功能五項(xiàng)要一致,，放權(quán)和約束的程度要相匹配,。在法人化的前提下給他更大決策權(quán)的時(shí)候要有辦法約束它地所以前后要一致，這五個(gè)方面要一致,。

　　現(xiàn)在說中國的情況,，改革三十年決策權(quán)給醫(yī)院，給了一部分,，也就是說現(xiàn)在醫(yī)院的基本建設(shè)是醫(yī)院自籌資金,，但還需要政府批，越大的醫(yī)院創(chuàng)收能力越強(qiáng),，政府批也是形式上,，結(jié)果出現(xiàn)越大醫(yī)院越做越大?；鶎涌h里的醫(yī)院自己的籌資能力弱,，醫(yī)院也發(fā)展不起來，也就是說給的權(quán)節(jié)戶自主化和法人化之間,。

　　剩余索取權(quán)都是醫(yī)院結(jié)余留用,，給的是法人化的權(quán)力，市場(chǎng)進(jìn)入程度給醫(yī)院盡量往市場(chǎng)推,，但是還有很多約束的東西,，所以沒有完全到法人化，問責(zé)方面很多東西還停留在行政問責(zé),，實(shí)際上還在計(jì)劃體制下,，醫(yī)改以來一直在批評(píng)說醫(yī)院缺乏公益性，要求公立醫(yī)院回歸公益性,，但是政府沒有明確而具體的公立醫(yī)院公益性的責(zé)任是什么,，同時(shí)沒有明確的財(cái)政補(bǔ)助對(duì)應(yīng)公益性的責(zé)任，所以在計(jì)劃體制可以這樣。當(dāng)你給醫(yī)院放權(quán)的時(shí)候必須明確醫(yī)院的公益性責(zé)任是什么,，實(shí)際上是購買責(zé)任,。

　　我們國家五個(gè)方面不是一致，是扭曲的,，所以才出現(xiàn)了這些問題,。在明年1月1日開始實(shí)行的新的醫(yī)院制度對(duì)有一些做了規(guī)定，開始要明確基本建設(shè)要由國家承擔(dān),，并且公立醫(yī)院不能再負(fù)債經(jīng)營,，甚至要求地方政府消化公立醫(yī)院的債務(wù)，也就是投資決策權(quán)在往回收,。

　　剩余索取權(quán)結(jié)余留用的是按規(guī)定使用,，沒有回到預(yù)算值是在自主化還是醫(yī)院使用，但是政府要做出規(guī)定,，按規(guī)定使用,，也在往回收。這樣就決定了市場(chǎng)進(jìn)入程度在往回收,，問責(zé)性方面,，在新的財(cái)務(wù)制度里，對(duì)很多問責(zé)做了明確的規(guī)定,，提出了預(yù)算管理,、成本管理等等各種規(guī)定，如果政府想問院長(zhǎng)問責(zé)也了依據(jù),，所以往外走了一些,，比在預(yù)算制的情況下明確了，但是在社會(huì)功能這塊不是財(cái)務(wù)制度能解決的,，至今沒有明確,，只是在強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要回歸公益性，但是如何承擔(dān)公益責(zé)任,，怎么補(bǔ)償公立醫(yī)院的公益性,，財(cái)政怎么補(bǔ)助沒有明確的規(guī)定，所以稍微往一起聚攏,，但還是扭曲的,，這就是現(xiàn)在存在的問題。

　　前兩天大家也注意到媒體上公布了事業(yè)單位改革的“1+9”文件,，提出了很多東西,，包括事業(yè)的收入分配、政府的控制,，實(shí)際上我認(rèn)為是在收,，當(dāng)然我還沒有很好的研究,。同時(shí)又一條要求成立事業(yè)單位的法人治理結(jié)構(gòu)這樣的改革。大家通過前面講的法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)際上是要繼續(xù)放權(quán),，可是其他東西在往回收，這兩個(gè)東西是有扭曲的東西,。再往下推這個(gè)文件的時(shí)候可能會(huì)面臨很多具體的問題,，不是今天我能談的，所以我覺得還是要觀察,，因?yàn)楣⑨t(yī)院改革是在事業(yè)單位改革的大環(huán)境下做的,，我們要看整個(gè)國家出臺(tái)事業(yè)單位改革的文件究竟在實(shí)踐中還會(huì)遇到什么問題。

　　下面簡(jiǎn)單小結(jié)一下,，第一公立醫(yī)院改革是公共部門的治理問題,，不是改革公立醫(yī)院，其實(shí)是改革政府對(duì)公共部門的治理,；第二,，改革模式具有國家的歷史和文化的傳承，每個(gè)國家都有自己歷史發(fā)展的路徑,，都有自己的文化傳承,，所以每個(gè)國家都有自己的公立醫(yī)院改革模式，不能說誰好誰壞,；第三,，改革模式?jīng)]有孰優(yōu)孰劣，要適合國情,；第四,，中國需要找到適合自己的公立醫(yī)院治理模式；第五,，改革政策要內(nèi)在一致,，相互匹配，我們用世界銀行的框架來看,，實(shí)際上在前一段的改革,，三十年走過來的路，今天公立醫(yī)院能發(fā)展,，實(shí)際上是三十年改革開放給我們帶來的,，但是問題也是改革政策里缺少一定的內(nèi)在一致性，很多東西是扭曲的,，所以才出現(xiàn)了問題,，現(xiàn)在我們是在這個(gè)起點(diǎn)上繼續(xù)往前走；改革改革是漸進(jìn)的,，需要一步一步理順機(jī)制,，才能走出自己的路,。

　　謝謝大家。

　　備注：以上為演講實(shí)錄,。

（責(zé)任編輯：文慧）