■降糖藥物會(huì)造成低血糖,，甚至可能引發(fā)胰腺炎,、胰腺腫瘤,、結(jié)直腸癌等。但后者目前更多在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上得到驗(yàn)證,。

　　■高血壓治療的同時(shí)會(huì)造成對(duì)其他靶器官的損傷,，但改善相關(guān)靶器官的損傷后，由心血管事件導(dǎo)致的死亡率并沒(méi)有下降,。

　　■腸道激素與腸道菌群在肥胖領(lǐng)域的功能被發(fā)現(xiàn)后,，學(xué)界暢想藉此防治糖尿病、高血壓等一系列慢性低度炎癥類疾病,。但腸促胰素類藥物的作用機(jī)制相當(dāng)“調(diào)皮”,，與科研人員想象的并不一樣，難以拿捏,。

　　近年來(lái),，醫(yī)學(xué)專家已將目光從本學(xué)科領(lǐng)域擴(kuò)寬到其他相關(guān)學(xué)科，關(guān)注的也不僅是本疾病的治愈,。他們發(fā)現(xiàn),，治療方案好像一把雙刃劍，比如在降低糖尿病患者血糖的同時(shí),，降糖藥物會(huì)導(dǎo)致其他器官的損傷,。全球眾多相關(guān)領(lǐng)域的科研者正在做的是，找出更多的證據(jù),，判斷一個(gè)治療方案的利弊,。

　　

　　上周末，在上海閉幕的“從辯論到共識(shí)：糖尿病,、肥胖,、高血壓領(lǐng)域的治療”大會(huì)充滿火藥味。主辦方在會(huì)場(chǎng)中間的走廊上每隔5米就設(shè)置一個(gè)高腳麥克風(fēng),，以便各排與會(huì)專家隨時(shí)站出來(lái)“挑戰(zhàn)”發(fā)言者,。

　　現(xiàn)場(chǎng)舌戰(zhàn)不斷，要知道,，一切辯論都有可能導(dǎo)致改寫(xiě)治療路徑的結(jié)局,，因而大家的目的絕不是頻發(fā)“亂箭”，而是圍繞西醫(yī)最基本的循證醫(yī)學(xué)原則提問(wèn)：如果要這么說(shuō),，你的證據(jù)在哪里,？

　　

血糖降了,，死亡率沒(méi)降？

　　“糖尿病藥物治療領(lǐng)域存在許多爭(zhēng)議,，全世界與中國(guó)在治療糖尿病方面就有許多差異,，討論各國(guó)差異，有助我們找到更多的治療方案,?！苯榻B第一名演講者、瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科寧光教授時(shí),，以色列糖尿病治療專家拉茲·伊塔姆就為論壇奠定了“討論”的基調(diào),。

　　寧光教授的報(bào)告題目直截了當(dāng)：“降糖藥物的利與弊”。降低血糖對(duì)糖尿病患者的必要與好處不言自明,，但專家關(guān)注著降糖同時(shí)的“副作用”,。“相關(guān)研究始于上世紀(jì)60年代,，哈佛醫(yī)學(xué)院與耶魯醫(yī)學(xué)院?jiǎn)?dòng)的名為UGDP研究,，結(jié)果令他們吃驚：雖然患者血糖降低，但總死亡率與心血管事件的發(fā)生率與死亡率沒(méi)有下降,?！贝撕?0多年，針對(duì)降糖藥物利弊的研究從未間斷,。

　　最引人注意的是降糖藥物與腫瘤的關(guān)系,。根據(jù)中國(guó)糖尿病聯(lián)盟最新發(fā)布的共識(shí)提示，降糖藥可能會(huì)提高胰腺腫瘤,、結(jié)直腸癌的發(fā)生,。

　　瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任王衛(wèi)慶教授直言，就在UGDP研究之后的30年,，又出現(xiàn)了UKPDS,、DCCT、ACCORD等項(xiàng)目,，并得出一系列不容忽視的結(jié)果：一味強(qiáng)化降糖,，患者的視網(wǎng)膜病變、腎病變等糖尿病相關(guān)并發(fā)癥下降了,，但死亡率有所上升,，分析認(rèn)為這與強(qiáng)化降糖導(dǎo)致的低血糖事件有關(guān)?！耙淮蔚脱堑陌l(fā)生可能抵消一生維持好血糖所積攢的益處,。”

　　“單純的降糖會(huì)引起低血糖,，損傷腎,、心臟等等器官,，應(yīng)尋求血壓、血糖和低血糖三者之間的平衡狀態(tài),。”香港中文大學(xué)的陳重娥教授強(qiáng)調(diào),，在治療中要充分考慮到患者的差異,。

　　但這些觀點(diǎn)也充滿著爭(zhēng)議?！皬腢GDP到之后的UKPDS,、DCCT、ACCORD研究,，是全球?qū)W者引用最多的研究項(xiàng)目,，認(rèn)可度很高，但降糖藥物與低血糖及其他身體打擊的相關(guān)性,，正是這些研究最具爭(zhēng)議的部分,。”捷克學(xué)者海納稱,。而寧光教授也強(qiáng)調(diào),，有關(guān)降糖藥物與腫瘤的關(guān)系，還需要更多證據(jù),。

　　

降壓方案也有諸多“不明確”,？

　　如何使用降糖藥物還存在許多尚不明確之處，高血壓治療亦不能幸免,。

　　以色列高血壓專家艾德·葛若斯教授在演講中稱,，學(xué)界一直在關(guān)注高血壓治療藥物對(duì)人體器官的損傷，但他強(qiáng)調(diào),，目前無(wú)法證明人體器官損傷改善后,，死亡率可以降低?！把芯勘砻?，左心室的容量小、壁薄的人心血管事件的發(fā)生率小,，由此可以推測(cè)出左心室肥厚與心血管事件存在一定關(guān)聯(lián),。有研究顯示左心室肥厚改善后，心血管病的死亡率下降了50%,，但仍沒(méi)有充分證據(jù)表明,，左心室肥厚的改善會(huì)降低心血管病事件的發(fā)生；同理,，血管斑塊與心血管的發(fā)病率存在關(guān)聯(lián),，血管內(nèi)膜的厚度,、冠狀動(dòng)脈鈣化程度都可以預(yù)測(cè)高血壓長(zhǎng)期的死亡率，但反之,，并沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明,，降低冠狀動(dòng)脈鈣化程度可降低心血管疾病的發(fā)病率?！?

　　葛若斯教授的“反推導(dǎo)不成立”的邏輯,，在座專家似乎并不“買賬”。他話音剛落,，已有3,、4位學(xué)者站在麥克風(fēng)前排隊(duì)?！澳蛭⒘堪椎鞍椎暮颗c心血管事件的發(fā)生存在關(guān)聯(lián),，那么通過(guò)改善尿微量白蛋白的含量對(duì)于病癥的改善應(yīng)該有效！”“如果通過(guò)檢測(cè)尿微量白蛋白的含量發(fā)現(xiàn)心血管疾病足夠早,，是不是就可以降低死亡率,？”面對(duì)一連串發(fā)問(wèn)，葛若斯教授再度強(qiáng)調(diào)“反推導(dǎo)不成立”的邏輯：“尿微量白蛋白的含量早期指標(biāo)與改善心血管事件的發(fā)生存在很大關(guān)聯(lián),，但目前還是沒(méi)有足夠證據(jù)表明尿微量白蛋白含量的降低,，可以減少心血管死亡率?！?

　　“我是研究糖尿病的,，這個(gè)病常伴有心血管病、高血壓等病癥,，針對(duì)不同的患者,，治療的方式也要考慮到個(gè)體差異?！标愔囟鸾淌诮ㄗh葛若斯要豐富相關(guān)疾病的研究項(xiàng)目,，在充分考慮到個(gè)體間的差異性的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究。

　　鑒于高血壓治療與靶器官損傷的相關(guān)性存在著諸多不明確,，意味著高血壓治療方案也存在爭(zhēng)議,，各國(guó)方法不一。

　　

腸促胰素如何影響食欲,？

　　高血壓,、肥胖、糖尿病是交疊在一起的三大疾病,，其中肥胖問(wèn)題幾乎為“風(fēng)暴中心”,。近年來(lái)，科學(xué)家關(guān)注到,，治療糖尿病領(lǐng)域的腸促胰素對(duì)抑制食欲有顯著影響,，因而患者在降糖同時(shí),，有望享受瘦身的“額外好處”。不過(guò),，這種影響目前還不穩(wěn)定,，或者說(shuō)機(jī)制不明，“以腸促胰素GLP1為例,，在糖尿病患者中能發(fā)揮減重的作用,，但在正常人體內(nèi)不僅可能無(wú)效，還可能發(fā)揮相反作用,。”寧光教授稱,，已有研究發(fā)現(xiàn),，在人體腦部中樞神經(jīng)元、海馬區(qū),、腦干部分都有GLP1的受體存在,，受試患者明顯降低食物的攝取。

　　事實(shí)上,，由于腸道激素與腸道菌群在肥胖領(lǐng)域的功能被發(fā)現(xiàn)后,，學(xué)界已有一種比較流行的說(shuō)法是：未來(lái)通過(guò)調(diào)整腸道內(nèi)環(huán)境，就可以防治包括腫瘤,、糖尿病,、高血壓等一系列擁有較高相關(guān)性的疾病，這些疾病目前被統(tǒng)稱為“慢性低度炎癥類疾病”,?？蒲泄ぷ髡叻Q，目前健康人通過(guò)使用高纖維食物（蔬菜為主）,、酸奶等最少半年就可以改善調(diào)整體內(nèi)腸道環(huán)境,。

　　但這個(gè)領(lǐng)域還有許多未解之謎。比如,，巴基斯坦糖尿病專家巴茲拉比提問(wèn),，此類腸促胰素與此前發(fā)現(xiàn)的瘦素都有抑制食欲的作用，它們之間的關(guān)聯(lián)是什么,？“到底是當(dāng)食物進(jìn)入腸道,，中樞神經(jīng)刺激GLP1分泌導(dǎo)致食欲被抑制，還是食物本身的圖像刺激GLP1分泌,，這個(gè)信號(hào)到底是誰(shuí)發(fā)出的,？”“這可關(guān)系到今后到底是給患者看圖片即可，還是要注射藥物,？”專家們七嘴八舌地議論著,。

　　“事實(shí)上直到最近,，還有人在《自然-醫(yī)學(xué)》上發(fā)文稱，在中樞神經(jīng)中以及其他器官中存在著對(duì)瘦素的抵抗,，換言之,，瘦素作用至今不明。而對(duì)于GLP1等腸促胰素類藥物的瘦身功能也需要進(jìn)一步研究,，或許有一天,，我們真的不需要吃東西，只需要看一下食物圖片,，改變大腦信號(hào),，人就變瘦了?！睂幑饨淌跁诚氲?。

　　本報(bào)記者 唐聞佳 見(jiàn)習(xí)記者 張鵬