新年伊始,，衛(wèi)生部長陳竺在“2012年全國衛(wèi)生工作會議”上，將“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式和作為國策已運(yùn)行數(shù)十年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制指為衛(wèi)生系統(tǒng)兩大“毒瘤”,，提出要進(jìn)行“支付制度”改革,，在“十二五”期間將全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，理順補(bǔ)償機(jī)制,?！埃ㄖЦ吨贫雀母铮┙衲暝?00個試點(diǎn)縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行,，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開,。”陳竺表示,。
選擇縣級醫(yī)院作為突破口，一方面是因?yàn)榭h級醫(yī)院規(guī)模小,，改革成本低,；另一方面，縣級醫(yī)院的醫(yī)保收入主要是新農(nóng)合,，“衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合又管縣級醫(yī)院,，一手托兩家?！敝腥A醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤說,。
衛(wèi)生部在此時(shí)間點(diǎn)上提出用“支付制度”解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“毒瘤”自有其原因。部分試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革,，已經(jīng)對無改革動力的公立醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生了壓力,。新醫(yī)改的5項(xiàng)改革的重點(diǎn)工作之中，基本醫(yī)療保障制度進(jìn)展較順利,，從無到有,，平地而起,，覆蓋率已達(dá)95%左右。雖然,，保障水平仍不高,，醫(yī)保支付（含公費(fèi)醫(yī)療）在醫(yī)療總費(fèi)用中約占40%的比重，但其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力日益深重,，權(quán)限也正在擴(kuò)大,。
醫(yī)保支付方式改革已是箭在弦上。2011年2月,，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》提到,，“改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，大力推行按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi),、總額預(yù)付。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,。”同年5月,，人力資源和社會保障部（下稱人社部）也發(fā)文,，要求探索總額預(yù)付。
2011年11月,，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露,，國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部,、人社部,、財(cái)政部等醫(yī)改相關(guān)的部委已然形成共識，將推廣醫(yī)保支付方式改革,，近期的重點(diǎn)將是總額預(yù)付,，“誰都明白不改不行了”，他說,。
承自鎮(zhèn)江經(jīng)驗(yàn)的中國第一大城市上海即將全面推行的總額預(yù)付,，標(biāo)志著醫(yī)保支付方式改革探索階段已經(jīng)結(jié)束，支付方式的改革正式開局,。醫(yī)保部門在公立醫(yī)院改革遲滯,，其“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”未發(fā)生改變的背景下，無論是被動地應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增長還是主動地延伸自身的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為的影響力,，都正在謀求更進(jìn)一步擴(kuò)大權(quán)限,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的監(jiān)管力度。
醫(yī)保擴(kuò)權(quán)
來自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（上海市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理,、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體）和上海市衛(wèi)生局的消息都顯示,，上海將于2012年全面實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制,。此前,，在2010年，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、全部公立二級醫(yī)院和10家三級醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了總額預(yù)付,。
通過支付方式改革，對醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為,，參保人員的就醫(yī)行為都有深遠(yuǎn)的影響,。“支付方式改革是下面公立醫(yī)院改革的一個重要措施,，將對整個改革發(fā)揮非常重要的作用,。”上海市衛(wèi)生局政策法規(guī)處副處長付晨說,。
與此同時(shí),，上海市的基本藥物招標(biāo)開始從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保，“機(jī)構(gòu)正在劃轉(zhuǎn)過程中”,，原屬上海市衛(wèi)生局事業(yè)單位的采購機(jī)構(gòu)是“他們（指醫(yī)保）的事業(yè)單位了”,，正式的招標(biāo)工作“2012年開始”，上海市衛(wèi)生局的一位副處長在去年11月透露,?！搬t(yī)保藥物由醫(yī)保招標(biāo)。誰出錢,，誰招標(biāo),，才能節(jié)約。第一步,，基本藥物招標(biāo)全部交給醫(yī)保,。”,，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春說，“基本藥物,、醫(yī)保藥物該由醫(yī)保招標(biāo),；其他的藥物由醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)院招標(biāo)?！鄙虾⑹侨珖紫扔舍t(yī)保進(jìn)行藥物招標(biāo)的地區(qū),。
根據(jù)高解春的介紹，上海醫(yī)保將通過招標(biāo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價(jià)”，同時(shí),，在醫(yī)保的中標(biāo)價(jià)之下,，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“量價(jià)掛鉤”與供應(yīng)商“二次議價(jià)”，進(jìn)一步壓低藥價(jià),。高解春主張,，其間的差額用于補(bǔ)償醫(yī)院。他還表示,，為了限制醫(yī)院的行為,，上海還正在計(jì)劃在公立醫(yī)院推行“工資總額核定”。
上海醫(yī)保接手醫(yī)保藥物的招標(biāo)意味著醫(yī)保部門獲得了藥品的限價(jià)權(quán),，可以通過招標(biāo)在物價(jià)部門的限價(jià)之下,，進(jìn)一步壓低藥價(jià)，這就有利于控制醫(yī)?；鸬闹С?。但并未實(shí)現(xiàn)完全的“量價(jià)掛鉤”，醫(yī)保的權(quán)力已經(jīng)延伸至藥品價(jià)格領(lǐng)域,。
而在實(shí)行總額預(yù)付多年的鎮(zhèn)江,，為了控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用的增長，鎮(zhèn)江醫(yī)保部門正在謀求將總額預(yù)付的監(jiān)管范圍擴(kuò)展至“三個目錄”（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》,、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》,、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》）以外?！翱傤~預(yù)付的總額,，不僅僅指三個目錄以內(nèi)的醫(yī)保基金,，是目錄內(nèi)和目錄外醫(yī)?；鸷妥约簜€人掏的錢，一起加起來,，這叫總額,。”“我們下一步要進(jìn)行調(diào)整,，將會把目錄內(nèi)和目錄外,，醫(yī)保基金和個人自費(fèi)合并在一起,，成為總額,。”鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長錢小山說,。
博弈的均衡
由于“藥價(jià)虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的過度用藥,，醫(yī)保始終面臨著巨大的赤字壓力,。這些壓力反過來就成為了醫(yī)保平抑藥價(jià)和破解“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的動力。
以上海市醫(yī)?；馂槔?，2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出300.08億元,，比上年增加57.31億元,，支出增幅23.6%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出13.19億元,，比上年增加2.44億元,，當(dāng)年基金赤字0.55億元，由歷年結(jié)余基金予以彌補(bǔ),，支出增幅22.7%,。
而根據(jù)北京市人力資源和社會保障局（下稱北京人社局）去年10月公布的前三季度數(shù)據(jù)推算，2011年,，北京市醫(yī)?；鹬С鰟t將超過355億。支出增長幅度在20%~30%之間,。
現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式和15%的固定藥品加成率使得醫(yī)生（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）趨于用高價(jià)藥,，多用藥，造成了醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長,?！盀槭裁瘁t(yī)藥費(fèi)用居高不下的問題解決不了？是因?yàn)楝F(xiàn)在的政策是開藥提15%,，多開多提,。不從根上進(jìn)行改革，不成,?！北本┤松缇指毖惨晢T張大發(fā)說。
由于醫(yī)?；鸹I資水平增長空間有限,，且隨著參保率的逐漸飽和，基金支出的持續(xù)大幅增長實(shí)際上使得醫(yī)?；鸩豢沙掷m(xù),，赤字壓力揮之不去。使得醫(yī)保越來越傾向于使用總額預(yù)付等支付方式來控制醫(yī)療費(fèi)用增長,?！翱傤~預(yù)付比較容易做，鋪開速度比較快,。但是其假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人和病種相對恒定。缺點(diǎn)是，一旦（病人和病種）不恒定,，（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）要么限制給病人的服務(wù)數(shù)量,，要么推諉病人?！备呓獯赫f,。
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于上海市實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用合理控制工作情況的通報(bào)》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕889號），上海的總額預(yù)付已經(jīng)取得了成效：2010年,，（上海）全市33家三級醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用331.8億元,，同比增長15.13％，增速較上年下降7個百分點(diǎn),。
支付方式改革能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長,，但仍不能建立不同于“大氣候”的“小氣候”。鎮(zhèn)江的經(jīng)驗(yàn)顯示僅有支付方式的改革不足以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長,。錢小山總結(jié)說,，“醫(yī)院本身有經(jīng)濟(jì)利益；醫(yī)療技術(shù)本身的信息不對稱,，醫(yī)院處于絕對優(yōu)勢地位,；因?yàn)檫@兩個因素，僅僅有支付方式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,?！?/p>
公立醫(yī)院改革遲滯，醫(yī)保支付方式的“杠桿”作用處處受到掣肘,?！安还茉趺粗v，醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)沒有改變,，各種方法的效果都是有限的?，F(xiàn)在為什么我們對醫(yī)院調(diào)節(jié)作用很差呢？一個根本的問題,，就是醫(yī)院后面是政府,，管辦不分。導(dǎo)致我們的總額預(yù)付實(shí)際上是一個軟預(yù)算,，不是硬預(yù)算,。”錢小山說,。
一位地方醫(yī)保官員表示,，醫(yī)保（的監(jiān)管措施）和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生）之間的博弈如同抗生素和細(xì)菌的關(guān)系，“吃一段時(shí)間可能就不靈了,，就像抗生素一樣,，過一段時(shí)間就得換藥”,。
鎮(zhèn)江的支付方式改革也經(jīng)歷5個階段的政策調(diào)整，最后形成的“復(fù)合式付費(fèi)方式”宛如多種藥物組合在一起的“雞尾酒療法”,，用以克制公立醫(yī)院產(chǎn)生種種不合理醫(yī)療費(fèi)用,，達(dá)至某種“博弈下的均衡”。
但在鎮(zhèn)江,，當(dāng)前最突出的問題卻是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項(xiàng)目來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制,。“控制得了基金支出,，沒有控制費(fèi)用,。”錢小山說,。這也是鎮(zhèn)江醫(yī)保部門尋求將總額控制延伸至醫(yī)?！叭齻€目錄”之外的原因。
暴露的新問題
在實(shí)行支付方式改革之后,，一些新問題會隨之暴露出來,。缺乏科學(xué)并評估，設(shè)計(jì)草率的醫(yī)保制度有可能阻礙支付方式改革的推進(jìn),。
在上海的一家三甲?？漆t(yī)院，每個月的最初幾天都會人滿為患,，來配藥的病人擠滿了醫(yī)院,。“有些緊俏藥品,，月頭2,、3號就配不到了”，該院醫(yī)保辦的一位工作人員說,。
形成如此“壯觀”景象的原因在于,，一些價(jià)格高昂的藥品進(jìn)入了醫(yī)保目錄，甚至基本藥物目錄,。這些貴重藥品的使用危及了醫(yī)院的總量控制,，以至于醫(yī)院不得不限制或停止使用此類藥品。上述?？漆t(yī)院醫(yī)保辦的一位工作人員說,，“有些藥我們（的醫(yī)保支付總量）吃不下，納進(jìn)來,，盤子就會崩掉,。國家為什么把這個藥納進(jìn)去？也沒有做經(jīng)濟(jì)學(xué)評估,。人社部也沒來過我們醫(yī)院調(diào)研,?！边@位工作人員將由于進(jìn)入醫(yī)保目錄，而造成的配藥難列為他工作中的第一大難題,，排在醫(yī)院推諉病人之上,。
“現(xiàn)在有很多聲音質(zhì)疑，醫(yī)保目錄過大,，尤其是在國家層面?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生局的一位副處長說,，“目錄那么大，總額又這么小”,，醫(yī)院沒有辦法,，“我不進(jìn)這個藥，我不進(jìn)總可以吧,?！?/p>
“（人社局的態(tài)度是）你別跟我說你不夠，超了我罰你”,?！懊車W嘩~地一下子全出來了”，上述?？漆t(yī)院醫(yī)保辦工作人員說,。
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該明確“何謂基本”,，現(xiàn)實(shí)中,，基本醫(yī)療保障制度之“基本”往往被曲解為低水平和低價(jià)格，而不是財(cái)政投入力所能及范圍內(nèi),，民眾缺之不可,，迫切需要的保障和服務(wù)。
中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為,，應(yīng)該“科學(xué)地對藥品和技術(shù)的準(zhǔn)入進(jìn)行評估”,。而當(dāng)前制定醫(yī)保目錄的過程中，缺乏科學(xué)的評估,，“成本效益很差的藥品和檢查方法（進(jìn)入醫(yī)保目錄）無形中極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源”,，“每樣?xùn)|西必須算筆賬，考慮性價(jià)比,?！?/p>
錢小山則認(rèn)為，一方面,，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該主要集中于個人和家庭無法承受的疾病風(fēng)險(xiǎn),。但此輪醫(yī)改的醫(yī)保政策帶有過多福利的色彩,，“福利用醫(yī)保支付，不符合保險(xiǎn)學(xué)互助共濟(jì)的原理,，給基金造成了浪費(fèi),。”
（責(zé)任編輯：王小楠）
