對(duì)話(huà)人：
衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員
楊洪偉四川成都市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng) 徐俊波
【新聞背景】
在今年的醫(yī)改工作安排中，明確縣級(jí)醫(yī)院取消藥品加成,，這意味著公立醫(yī)院開(kāi)始取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,。近日，北京,、深圳,、山東等地紛紛宣布試點(diǎn)取消藥品加成,。
近年來(lái),，衛(wèi)生行政部門(mén)一直在嚴(yán)控醫(yī)院的藥占比指標(biāo)，即藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,。由于藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例偏高,，控制藥占比能在一定程度上使患者的看病總費(fèi)用下降。但從各地情況看,，不斷有患者反映藥費(fèi)下降了,，檢查費(fèi)、耗材費(fèi)等卻上升了,，高值耗材如心臟支架等用得更多了,。
這種情況屬實(shí)嗎？應(yīng)該怎么看呢,？
一問(wèn) “按下葫蘆浮起瓢”,？
記者：有患者反映藥費(fèi)下降了，檢查費(fèi),、耗材費(fèi)等卻上升了,，這種情況屬實(shí)嗎？
楊洪偉：有的公立醫(yī)院可能會(huì)有這種情況,，但是基層應(yīng)該沒(méi)有這種現(xiàn)象,。因?yàn)榛鶎诱k基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度,，這些機(jī)構(gòu)賣(mài)的基本藥物全部零差率銷(xiāo)售，補(bǔ)助由政府兜起來(lái)了,。而且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模小,，用藥也少，檢查項(xiàng)目更少,，所以這種情況基本不可能出現(xiàn)在基層,。
今年年初的衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在會(huì)上強(qiáng)調(diào)要取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，這明確了藥占比是一定要降下來(lái)的,，醫(yī)院不能再依賴(lài)過(guò)多的藥品銷(xiāo)售收入來(lái)養(yǎng)活醫(yī)院。
徐俊波：這幾年,，衛(wèi)生行政部門(mén)一直在強(qiáng)調(diào)藥占比要下降,，不僅如此，還要嚴(yán)格控制抗菌藥物使用比例,。但如果單純降低藥占比,，可能會(huì)出現(xiàn)這種情況。
二問(wèn) 為何不能光降不升,？
記者：藥費(fèi)降了,，檢查費(fèi)、耗材費(fèi)卻上升了,，那取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”不是成了“換湯不換藥”嗎,？造成這種情況的原因是什么？
楊洪偉：由于目前公立醫(yī)院并沒(méi)有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改革,，比如并沒(méi)有根本改革醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu),。讓醫(yī)院降下藥占比，在沒(méi)有明確補(bǔ)償責(zé)任由誰(shuí)承擔(dān)的時(shí)候,，醫(yī)院只能想辦法補(bǔ)償,。
醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要有三個(gè)：一是由政府直接補(bǔ)助。藥品收入一般要占公立醫(yī)院收入的四成左右,，由于數(shù)額巨大,，從財(cái)力上來(lái)說(shuō)，完全由政府補(bǔ)償不太可能,；
二是調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,。我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格多年來(lái)沒(méi)有調(diào)整過(guò)，很多項(xiàng)目?jī)r(jià)格未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值,。但是調(diào)整這個(gè)價(jià)格的過(guò)程比較漫長(zhǎng),。調(diào)整服務(wù)價(jià)格后，不能低于現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的平均收入水平,，因此要進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算,，但是目前很難掌握收入現(xiàn)狀,，如何合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值成為一大難題；
三是從檢查,、耗材的費(fèi)用上補(bǔ)償,。這個(gè)途徑相對(duì)比較好操作。我國(guó)對(duì)耗材的管理比較不規(guī)范,，其中隱藏了不少監(jiān)管漏洞,，難以約束醫(yī)生行為。
記者：“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制涉及的方面不僅是醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,，還包括其他分配,、藥品供應(yīng)等諸多管理方面的機(jī)制。單純降下藥占比,，有點(diǎn)“頭痛治頭,、腳痛治腳”的感覺(jué)，所以,，也會(huì)產(chǎn)生降下藥費(fèi)的“葫蘆”,，卻浮起檢查費(fèi)的“瓢”的不良反應(yīng)。應(yīng)該如何改變這樣的局面呢,？
楊洪偉：取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”必然是一項(xiàng)整體性的,、綜合性的工作，不可能單靠降下藥占比或是藥品加成就能完成,。從以上分析也可以清楚看到,，表面看是要降低藥占比，實(shí)際上取消以藥補(bǔ)醫(yī)涉及補(bǔ)償問(wèn)題,，應(yīng)該系統(tǒng)地,、以綜合手段來(lái)解決。
三問(wèn) 不增負(fù)擔(dān)能補(bǔ)醫(yī)嗎,？
記者：從分析來(lái)看，調(diào)整服務(wù)價(jià)格比較可行,，但是過(guò)程可能太長(zhǎng),，而又不能完全靠政府補(bǔ)貼，那出路何在呢,？
楊洪偉：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,，調(diào)整服務(wù)價(jià)格是必然趨勢(shì)，也非常有必要,。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理增長(zhǎng)機(jī)制好比是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),，非常重要，但是一步調(diào)整到位比較困難,，只能逐步調(diào)整,。
政府的補(bǔ)助也可以補(bǔ)償基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,。目前在首診、雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制尚未形成的情況下,，公立大醫(yī)院仍要承擔(dān)基本醫(yī)療的服務(wù)功能,，可以測(cè)算一下這部分的成本進(jìn)行合理補(bǔ)貼。
醫(yī)院內(nèi)部挖潛也是一個(gè)渠道,。通過(guò)精細(xì)化管理,，加強(qiáng)物耗管理，可以擠出不少成本,，彌補(bǔ)一部分不足,。實(shí)際上，取消以藥補(bǔ)醫(yī)本身就是一個(gè)綜合管理的問(wèn)題,。不可能完全沒(méi)有藥費(fèi)收入,，藥占比也不是越低越好，而應(yīng)該合理降低,。
此外,，對(duì)耗材的管理應(yīng)該規(guī)范起來(lái)，引入社會(huì)組織對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行監(jiān)管,。同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),，當(dāng)社會(huì)資本辦醫(yī)的比例達(dá)到一定規(guī)模的時(shí)候，公立醫(yī)院自然有動(dòng)力進(jìn)行綜合管理,，以贏得市場(chǎng),。
記者：對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，服務(wù)價(jià)格的調(diào)整有沒(méi)有難題待解呢,？
徐俊波：我們不太愿意單獨(dú)調(diào)整服務(wù)價(jià)格,，如果要調(diào)，應(yīng)該所有醫(yī)院一起調(diào)整,，否則百姓不接受,。
我認(rèn)為，政府應(yīng)該有一部分補(bǔ)貼,。以我們醫(yī)院為例,，藥品收入每年大約為3000多萬(wàn)元，數(shù)額比較大,，降低一個(gè)小數(shù)點(diǎn)都意味著一大筆的損失,。比如損失1000萬(wàn)元，醫(yī)院要掙5000萬(wàn)元才能從中獲得1000萬(wàn)元凈利彌補(bǔ)不足,，而政府直接就能補(bǔ)足,。
記者：藥占比降到多少比較合理呢？
徐俊波：合理線應(yīng)該是有的，大概會(huì)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),，但是很難測(cè)算,。每個(gè)科室情況都不一樣。我們的做法是從總體上進(jìn)行合理控制,。
我們制定門(mén)診,、住院的藥占比“雙控”指標(biāo)，同時(shí)以醫(yī)院前三年的使用比例的平均數(shù)作為參考,，要求每年下降一定幅度,。當(dāng)然整體的工作量上升，使醫(yī)院的邊際成本下降,，保本點(diǎn)降低,。
現(xiàn)在，我們醫(yī)院的藥占比已經(jīng)從以前的46%降到目前的37.5%,，工作量大大上升,，內(nèi)部管理上更是節(jié)約了大量成本。但是我們認(rèn)為還應(yīng)降到30%以?xún)?nèi),，像我們這種三甲醫(yī)院應(yīng)該多以技術(shù)吃飯,，而不是以藥品收入為主，這樣能增加競(jìng)爭(zhēng)力,，也能贏得百姓的信賴(lài),。
（責(zé)任編輯：廖穎瑤）
