2016年03月27日訊 醫(yī)改就是受氣的小媳婦,，反正大家心里都不爽，也不用出什么落地的注意,，一邊噴一邊看看熱鬧也就好了,。兩會期間，尤其如此,。簡直誰完全否定醫(yī)改,，誰就是大英雄,。
誠實(shí)地說，醫(yī)改不是考試,，只要做對選擇題就行了,，它是一個復(fù)雜的社會工程；醫(yī)改也不是應(yīng)試教育,，打不了雙百分就要揍屁股,，有問題的地方需要解決問題?？陀^看待醫(yī)改,，是有效解決目前醫(yī)改的前提。
我們不期望僅僅5年的醫(yī)改效果,，可以達(dá)到英國,、美國發(fā)達(dá)國家?guī)资甑乃剑绻腥苏f“醫(yī)改史無前例的失敗”,，那只能說,，這是在嘩眾取寵。當(dāng)然,，在這里我們并不是想為什么來唱贊歌,，也不想陷入左右之爭。完全的否定和肯定,，都不是事實(shí)的真相,。如果我們心平靜氣地回看，醫(yī)療體系的變革還有彎道超車的機(jī)會,。
新醫(yī)改,，究竟想解決什么問題？
2009年,，中國政府把“看病難,，看病貴”定義為中國當(dāng)前醫(yī)療體系的主要矛盾，盡管這仍是一個非常有爭議的提法,。爭議在于：“究竟多難算難,，多貴算貴？掛個號5塊錢還貴,？”
如果把這個通俗提法翻譯成較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年愂?，“看病難”實(shí)指由于中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可及性差的問題,，尤其是在中國廣大的鄉(xiāng)村和基層；而“看病貴”則指醫(yī)療保障水平低給低收入人群,，尤其是廣大農(nóng)民帶來的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān),。
新醫(yī)改前,，2008年正是中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)的第二年，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保僅有79個城市試點(diǎn),，參保人3000萬人,。運(yùn)行較為成熟的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人為2億（19995.6萬）人，新農(nóng)合的平參保人數(shù)8.15億人,，參保率為91.5%,，按照年末總?cè)丝跒?3.28億人計(jì)算，當(dāng)時全社會的參保率僅為78.69%,。當(dāng)時新農(nóng)合籌資比例較低,，為人均91.5元。
當(dāng)時,，社會對醫(yī)療支出的投入較低,，個人負(fù)擔(dān)還是較重，全社會醫(yī)療支出為14535.4億元,，占GDP的比例為4.59%,。個人衛(wèi)生支出比例40.4%，政府衛(wèi)生支出占24.7%,，社會支出占34.9%,。同時，一大批基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在軟硬件上都處于極低的水平,。
五大醫(yī)改目標(biāo)的進(jìn)展究竟怎么樣,？
圍繞這個核心問題，新醫(yī)改提出了五大改革任務(wù)：完善全民醫(yī)保制度,，建立國家基本藥物制度,，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),。
這五項(xiàng)改革的進(jìn)展究竟怎么樣？
首先,，我們可以看到全民醫(yī)保制度的框架已經(jīng)基本形成,。改革前，中國只有事業(yè)單位職工享受公費(fèi)醫(yī)療待遇,。1994年,，中國在鎮(zhèn)江、九江兩地率先試點(diǎn)了“醫(yī)保統(tǒng)籌基金＋個人賬戶”為基本模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,，這項(xiàng)制度于1998年在中國全面推開,。
2003年，中國開始試點(diǎn)新農(nóng)合制度,，并于2008年左右在中國全面推開,。2007年,，中國選擇了79個城市作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)，2011年這一制度在全國范圍內(nèi)推開,。在這三大基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上,，中國嘗試建立多層次的保障制度，分別是大病醫(yī)療保障制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度,。
2012年,？2014年7月，中國有31省,、自治區(qū)和直轄市都開展了大病保險工作,，其中16個省份已經(jīng)全面推開。同時,，根據(jù)不同身份的保障制度逐漸統(tǒng)一,。中國大范圍取消了公費(fèi)醫(yī)療，中國31個省,、自治區(qū)和直轄市中,，至少有24個地區(qū)已全部取消公費(fèi)醫(yī)療。
其次,，基本藥物制度不斷調(diào)整,。2009年，中國出臺了第一版《基本藥物目錄》,，這個理念來自于世界衛(wèi)生組織WHO,。1977年，世界衛(wèi)生組織WHO制定了208種基本藥物,，用來抵御全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。目前，這一清單包括340種藥物,。WHO選擇基本藥物采用循證方法,，質(zhì)量、安全,、療效和成本效益是選擇藥物的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn),，這些目錄并不涉及招標(biāo)采購。
不過,，中國基本藥物目錄與WHO的目錄有很大不同,。2012年中國最后一版《基本藥物目錄》涵蓋317種化學(xué)藥品，203種中成藥以及中藥飲片,，中藥飲片不包含在內(nèi),。
除了制定目錄外，中國還制定了一系列基本藥物制度。核心內(nèi)容包括：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%使用基本藥物,，藥品招標(biāo)采購實(shí)施雙信封制度,，銷售零加成,。雙信封的采購制度由于實(shí)際過程中只注重低價,，忽略了技術(shù)含量，導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)基本藥物的積極性受挫,，加上每個品種只能選擇1家配送企業(yè),、減少了配送渠道，基本藥物制度到了后期,，基層缺少藥品的現(xiàn)象反而多了起來,。
后期，中國基本藥物制度不斷調(diào)整,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用范圍擴(kuò)大,。2014年9月5日，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》,，允許基層醫(yī)療機(jī)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,。2016年初，北京衛(wèi)生計(jì)生委主任方來英表示,，將社區(qū)醫(yī)院的藥品目錄和三甲醫(yī)院藥品目錄整合統(tǒng)一,，進(jìn)入同一個采購系統(tǒng)，方便市民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診,。
第三,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施得到改善。政府一方面解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)危機(jī),，一方面改善基本建設(shè)和硬件設(shè)施,。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施上確實(shí)有了很大提升,，就醫(yī)環(huán)境提升了檔次,，有的還購買了不錯的醫(yī)療設(shè)備。
第四,，中國居民享受到了免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù),。2015年，公共衛(wèi)生補(bǔ)助已達(dá)到40元/人,，有的地方已經(jīng)達(dá)到45元,、50元/人，深圳2016年公共衛(wèi)生補(bǔ)助達(dá)70元/人,。根據(jù)2015年公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,，公共服務(wù)的內(nèi)容非常寬泛，包含12類公共服務(wù)內(nèi)容：建立居民健康檔案、健康教育,、預(yù)防接種,、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理,、老年人健康管理,、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿?。?、重性精神疾病患者管理、結(jié)核病患者健康管理,、中醫(yī)藥健康管理,、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管,。
第五,，公立醫(yī)院改革由點(diǎn)到面、由淺入深,。 2012?2015年,，公立醫(yī)院改革的普遍做法是，取消了15%的藥品加成收入,，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道，改為服務(wù)收費(fèi)政府補(bǔ)助兩個渠道,，醫(yī)保兜底,。截至2015年，縣級公立醫(yī)院改革已經(jīng)全部推開,，100個城市開展了公立醫(yī)院改革［5］,。
完全肯定和否定，都是不是事實(shí)的真相
回顧這一輪醫(yī)改脈絡(luò),，醫(yī)療體系改革其實(shí)只是撕開了一個口子,。
這個口子是指全民醫(yī)保制度的建立——資金不斷投入社會保障領(lǐng)域，個人自掏腰包比例不斷降低,。2014年,，中國居民參保率為97%。當(dāng)年,，中國人口為13.68億人,，7.36億人參加了新農(nóng)合醫(yī)療保險，3.1億人參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保,，2.8億人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,。新農(nóng)合籌資水平不斷提高，到2014年新農(nóng)合人均籌資已達(dá)410元。
同時,，社會對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷加大,。剛才我們已經(jīng)提到，2008年的時候,，醫(yī)療支出占GDP的比例為4.89%,。2009年新醫(yī)改第一年，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出首次超過5%,。截至2014年,，中國醫(yī)療支出占GDP的比例已到5.55%,，和2012年香港5.6％的水平持平,，接近2014年臺灣6.2%的水平。在這個過程中,，個人負(fù)擔(dān)比例下降,。2008年個人醫(yī)療衛(wèi)生支出比例為40.4%。2014年,，中國3.5萬億人民幣支出中,，個人衛(wèi)生支出占32.0%，個人負(fù)擔(dān)下降了8個百分點(diǎn),。
然而,，沿著這個方向走，我們會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療改革遇到的挑戰(zhàn)越來越大,。
公立醫(yī)院的紅利期已經(jīng)結(jié)束
首先,，依靠過去粗放型的資金投入已不能壓制更多深層次的問題。
很多朋友拿著1997年的政府投入數(shù)據(jù)來吵架,，說政府對公立醫(yī)院的直接投入不足,，認(rèn)為這是最大的問題。大家跟著瞎嚷嚷一氣,，自己還很生氣,。公立醫(yī)院發(fā)展的真正動力真的是財(cái)政投入嗎？
改革初期,，中國政府不斷投入大量資金,、物力和人力，改革的數(shù)字看上去也很漂亮,。但在醫(yī)療支出增速高于經(jīng)濟(jì)增長速度,、醫(yī)保資金吃緊、經(jīng)濟(jì)增長放緩,、財(cái)政收入增速放緩的大背景下,，不能繼續(xù)靠粗放型的投入來解決問題了。
一方面醫(yī)保籌資渠道收窄,，另一方面中國整體經(jīng)濟(jì)增長速度和財(cái)政收入速度放緩,，醫(yī)療支出不可能比過去更多。
從醫(yī)?；I資的潛力看,，最近十年，中國醫(yī)保持續(xù)擴(kuò)容,，目前醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到97%,，初步建成了全民醫(yī)保制度。這意味著后期可吸納的新參保人員將和人口增長保持同步,，擴(kuò)面步伐會明顯減緩,。那么在這種情況下，籌資額度會不會延續(xù)原來的高增長呢,？這需要看我國財(cái)政可支配收入的增長情況,。
從財(cái)政支出的潛力看，整體經(jīng)濟(jì)增長形勢放緩,，2010?2014年,，我國GDP的增速明顯放緩，2015年我國GDP為676708億元,，比2014年增長6.9%,。其次，我國以稅收為主的財(cái)政一般公共預(yù)算收入增速在逐年減少,。統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,，2011年我國財(cái)政收入（統(tǒng)計(jì)口徑為一般公共財(cái)政收入，即來自稅收,、可用于納入財(cái)政預(yù)算的收入）增長速度為25%,，2014年財(cái)政收入增長速度僅為8.6%。2015年3?11月,，單純來自稅收的一般公共財(cái)政收入中,，8月份財(cái)政收入增長僅為3.5%，10月財(cái)政收入增長5.9%,，7月份財(cái)政收入增長9.1%,，為當(dāng)年最高水平。
所以總體上,，中國公立醫(yī)院的粗暴增長紅利期已經(jīng)結(jié)束,。危則思變，這是公立醫(yī)院改革不得不往前走的客觀條件,。
現(xiàn)有的體系如何應(yīng)對老齡化壓力
其次,，我國人口紅利的時代已經(jīng)結(jié)束,，老年人的數(shù)量將會在未來幾十年內(nèi)井噴。
據(jù)中國政府網(wǎng)統(tǒng)計(jì),，2015年中國16歲以上,、60歲以下的勞動年齡人口為91096萬人，比2014年減少了487萬人,。如果像國家衛(wèi)計(jì)委預(yù)測的那樣,，到2030年左右中國人口將達(dá)到14.5億的峰值，到2050年仍有13.8億左右,，人口眾多的基本國情長期不會根本改變,。這意味著，我國相對穩(wěn)定的人口結(jié)構(gòu)中,，老年人口會越來越多,。加上新調(diào)整的兩孩政策，我國醫(yī)療體系會面臨雙頭夾擊的困境,。老人,、兒童，是所有群體中醫(yī)療需求最大的群體,。
老齡化加劇，社會疾病譜變化,，醫(yī)療需求也隨之變化,，這些大環(huán)境對醫(yī)療體系的挑戰(zhàn)可能是致命的。醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型是個漫長的過程,，需要十幾年的時間,，所以對中國來說，有前瞻性地調(diào)整醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)應(yīng)該從現(xiàn)在就開始,。
以大型公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療體系無法良好地應(yīng)對老齡化社會,，如果醫(yī)療體系不做轉(zhuǎn)型，大型公立醫(yī)院會面臨越來越嚴(yán)重的擁擠和不良醫(yī)患關(guān)系,，民眾就醫(yī)的滿意度也會進(jìn)一步下降,。
醫(yī)改不是失敗了，而是碰到了更難解決的問題
第一是醫(yī)保資金風(fēng)險加大,。中國醫(yī)療服務(wù)體系最大的支付方是醫(yī)?；稹ｋS著醫(yī)療需求不斷釋放,，醫(yī)療支出水漲船高,。醫(yī)保基金面臨幾個嚴(yán)重的挑戰(zhàn)：三大保險制度分屬不同部門管理,，不利于統(tǒng)一管理資金,。由于信息化設(shè)施落后,，專業(yè)管理者缺少、管理部門協(xié)調(diào)等原因,，醫(yī)保對醫(yī)院過度醫(yī)療和騙保等行為做不到“該打就打,、該罰就罰”。
第二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和動力嚴(yán)重不足,?；鶎俞t(yī)生的臨床能力并無巨大飛躍，特別是農(nóng)村,，城鄉(xiāng)差異嚴(yán)重,，現(xiàn)有的醫(yī)生不能擔(dān)當(dāng)起守門人的角色，又缺乏新培養(yǎng)的全科醫(yī)生,?；鶎俞t(yī)療機(jī)實(shí)施收支兩條線的財(cái)務(wù)激勵制度，收入全部上交財(cái)政,，核定收入,、核定支出、以收定支,，這種大鍋飯的分配制度雖然保證了貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營,，卻不能體現(xiàn)多勞多得的分配原則，嚴(yán)重阻礙了服務(wù)能力較好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展,。為了得到更多人頭補(bǔ)助,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)懶人、要財(cái)政的現(xiàn)象一直存在,?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量沒有被有效地監(jiān)管,，大輸液和濫用抗生素的現(xiàn)象在基層普遍存在,。
第三是公立醫(yī)院的激勵模式、人事制度依然沒有根本改變,。一是財(cái)政激勵模式不當(dāng),。公立醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位，醫(yī)院收支不平衡時,，由財(cái)政彌補(bǔ)虧損款項(xiàng),。所以，財(cái)政補(bǔ)助是公立醫(yī)院收入構(gòu)成的重要來源之一,，財(cái)政一般按編制和人頭,、床位等因素補(bǔ)助，因此公立醫(yī)院更愿意通過擴(kuò)大床位和人頭爭取資源,。二是醫(yī)保支付制度不當(dāng),。醫(yī)保是以按項(xiàng)目付費(fèi)為主,，醫(yī)院多做一個項(xiàng)目，就能多一份收入,，公立醫(yī)院更趨向于過度醫(yī)療獲得收入,。目前公立醫(yī)院收入構(gòu)成中，55%來源于醫(yī)保支付,。三是薪酬激勵不當(dāng),。醫(yī)生的勞務(wù)價值過低，往往體現(xiàn)在藥品和耗材當(dāng)中,，醫(yī)生更容易去開貴藥,、用昂貴的耗材、開過量檢查,。四是編制背后掛鉤的利益,，仍然沒有去掉。
第四是藥品劣幣驅(qū)良幣,。使用質(zhì)量高,、價格低的仿制藥是中國節(jié)約醫(yī)療開支最重要的方式。但是,，由于歷史原因中國仿制藥審批大量灌水,，藥品質(zhì)量層次不齊，不達(dá)到原研藥的效果,，大規(guī)模推進(jìn)仿制藥一致性評價尚未開始,。各地增補(bǔ)的基本藥物目錄涵蓋了大量中成藥。
越到深處,、越觸及體制的弊端，改革也就越難,。
我國醫(yī)療改革本質(zhì)要解決的問題是什么,？
表面上，醫(yī)療體系改革是在解決“看病難,、看病貴”的問題,，但真正的目標(biāo)是建立效率高、質(zhì)量好,、多元化,、資金可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。
這個目標(biāo)是完全符合中國實(shí)際情況的,，雖然進(jìn)展非常艱難,，涉及的利益鏈也越來越復(fù)雜，但大方向是正確的,。
這就意味著,，必須改革醫(yī)療供給體系,。首先是讓醫(yī)療資源配置更加有效。我們注意到了改革一股最清新的力量——醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),。如果說2012 年我們還在懷疑醫(yī)生走出體制的影響,，那么到現(xiàn)在，自由執(zhí)業(yè)對體制的倒逼效果已經(jīng)開始顯現(xiàn)了,。不同于體制內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生只能拼命地創(chuàng)新、拼命地往前走,，探索更好的服務(wù)模式,。直到2016 年，中國醫(yī)生集團(tuán)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式,、以患者為中心的服務(wù)理念已經(jīng)影響了各地衛(wèi)生部門決策者,，他們的探索也推動了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)等人事制度改革,。
在這個大背景下,，公立醫(yī)院醫(yī)生也看到了職業(yè)發(fā)展的另一種路徑和榜樣，看到了編制外醫(yī)療服務(wù)的市場價值,，并逐漸認(rèn)同取消編制這一大方向,，這對下一步人事制度改革來說是一種非常良好的外圍支持。在個別城市比如深圳,，公立醫(yī)院內(nèi)大規(guī)模取消編制已經(jīng)開始,，新建的醫(yī)院全部取消編制，并取消了醫(yī)院的行政級別,。
其次,，增加更多優(yōu)秀的后備軍，仰賴于培養(yǎng)更多合格醫(yī)生,。中國醫(yī)療行業(yè)既有精英化的培訓(xùn)模式,，也有短平快草根式的培訓(xùn)模式。特別是農(nóng)村,，出于實(shí)用主義立場推開的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式也長期存在,，但他們的服務(wù)能力和水平在應(yīng)對多樣化的醫(yī)療需求時，顯得尤為吃力,。從這個背景來講,，正在進(jìn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即將推行的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，都是非常正確的應(yīng)對策略,。
文末,，我們稍微總結(jié)一下,。醫(yī)療體系還有彎道超車的機(jī)會，除了改變公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制外,，更大的機(jī)會在于讓醫(yī)生“活”起來,，在基礎(chǔ)醫(yī)療“活”起來，在應(yīng)對老齡化危機(jī)來臨前,，更好地讓市場調(diào)配資源,。
對中國醫(yī)改傷害最大的是浮躁的功利主義。無論是哪個模式,，它們都代表了某種做法的成功,，如果缺少量化的分析報(bào)告、反復(fù)論證和跟蹤調(diào)查,，匆匆忙忙推崇一個模式,，只能讓改革多走彎路。
另外,，無休止的口水仗,、嘩眾取寵的傳播、看熱鬧不怕事兒大的輿論,，也是中國醫(yī)改的傷害,，特別是對哪些默默做事的人。
部門利益之爭,，也導(dǎo)致很多優(yōu)秀的改革方案無法推行,。還有很多人推崇少數(shù)人的改革，推崇自上而下精英和領(lǐng)袖式的改革,，但從改革發(fā)展看,，自下而上的改革才是最接地氣、效率最高的改革,。醫(yī)患雙贏的改革,，才是醫(yī)療體系改革的最終目標(biāo)。
