閱讀提要
■ 在公立醫(yī)院仍實(shí)行自收自支的創(chuàng)收機(jī)制條件下，政府撥款支持醫(yī)院改建擴(kuò)建,、購(gòu)置設(shè)備,，其結(jié)果只能進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的創(chuàng)收手段和能力，怎么能減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)呢?
■ 藥價(jià)審批出現(xiàn)的問(wèn)題,，并不在于審批制度本身,，而在于審批不公開(kāi)、不透明,，在于由少數(shù)人秘密審批,，難免滋生腐敗。
■ 政府部門(mén)堅(jiān)持“辦事不養(yǎng)人”的原則,，只愿增加對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置的投入,，卻讓醫(yī)務(wù)人員靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收發(fā)放工資，這種機(jī)制將醫(yī)務(wù)人員推向了群眾利益的對(duì)立面,。
■ 醫(yī)保部門(mén)只負(fù)責(zé)對(duì)目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的監(jiān)管,，而對(duì)目錄外自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用卻放任不管，導(dǎo)致患者越得大病,，費(fèi)用越高,，報(bào)銷(xiāo)比例越低，這不符合醫(yī)療保險(xiǎn)的原則,，也難以保護(hù)真正困難群眾的利益,。
醫(yī)療投入：政府的錢(qián)應(yīng)當(dāng)用在最急需的地方
不久前有媒體發(fā)布《醫(yī)改藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》提出，2009年至2013年,，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)30682億元,，年均增長(zhǎng)24.4%。2014年財(cái)政預(yù)算安排衛(wèi)生支出10071億元,，比上年又增長(zhǎng)10.5%,。與此同時(shí)，居民個(gè)人的衛(wèi)生支出也由2008年的5876億元增加到2012年的9655億元,，增長(zhǎng)了64.3%,。政府投入的錢(qián)用到哪里去了?該報(bào)告分析，大部分財(cái)政投入被浪費(fèi)了,，流向了醫(yī)院,、醫(yī)生、藥房和制藥企業(yè),，群眾并沒(méi)有直接受益,。
我認(rèn)為,，藍(lán)皮書(shū)的分析有些偏頗。據(jù)統(tǒng)計(jì),，在政府的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入中,，補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)占了50%以上，這部分錢(qián)群眾是直接受益的,。其他一些經(jīng)費(fèi)有的用于增加疾病預(yù)防控制支出,，有的用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制改革，有的用于各類(lèi)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置,，應(yīng)當(dāng)說(shuō)這些投入也都是必要的,。
問(wèn)題在于，政府投入并沒(méi)有用于支持公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制改革,。有些醫(yī)院因改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制而減少的收入,，政府財(cái)政也沒(méi)有相應(yīng)增加補(bǔ)助，而是靠醫(yī)院增加服務(wù)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ),，醫(yī)務(wù)人員仍要靠服務(wù)創(chuàng)收發(fā)放工資,。這就難以直接有效地減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
可以設(shè)想,，在公立醫(yī)院仍在實(shí)行自收自支的創(chuàng)收機(jī)制條件下,，政府撥款支持醫(yī)院改建擴(kuò)建、購(gòu)置設(shè)備,，其結(jié)果只能進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的創(chuàng)收手段和能力,，怎么能減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)呢?
政府投入的方向是否科學(xué)、合理,，是否用于人民最急需解決的問(wèn)題,，決定了能否發(fā)揮最積極的作用，取得最良好的效益,。過(guò)去那種只考慮支持醫(yī)院建設(shè),，不考慮改革醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制的思路應(yīng)該改變了。
慢病防控：不能只坐等患者上門(mén)
2003年非典使我們認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要性,，國(guó)家投入大量資金,，所以應(yīng)對(duì)各類(lèi)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力明顯增強(qiáng)。但我們?cè)陬A(yù)防控制各類(lèi)常見(jiàn)病,、多發(fā)病,、老年病、慢性病方面,，能力仍然非常薄弱。
2006年,，我在衛(wèi)生部工作時(shí)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療人數(shù)為28億人次,，去年突破60億人次,。這有醫(yī)保制度釋放群眾醫(yī)療需求的因素，也說(shuō)明很多疾病還沒(méi)得到有效控制,。
自古以來(lái),，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就有“上工治未病，下工治已病”之說(shuō),。這句話的含義應(yīng)當(dāng)是,，第一位的工作是預(yù)防疾病發(fā)生，第二位的工作才是治療疾病,。
遺憾的是,，這種正確的理念并沒(méi)落到實(shí)處。疾控機(jī)構(gòu)很少深入社區(qū),，只有當(dāng)傳染病流行時(shí),，才能見(jiàn)到他們的身影，醫(yī)院也多是坐等患者上門(mén),。這種防治分離的模式不利于預(yù)防控制疾病,。在任何國(guó)家，如果不能有效控制疾病發(fā)生和蔓延,，再完善的醫(yī)藥服務(wù)體系也難以保障人民健康,。
政府應(yīng)該組織高素質(zhì)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)人才走出大樓、走向社區(qū),，輪流到基層工作,，強(qiáng)化基層的防病治病能力和水平。還應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu),、新聞媒體以及廣大民眾的力量,，傳播健康知識(shí)，端正健康理念,，改變不良習(xí)慣,，強(qiáng)身健體，減少疾病,。
醫(yī)保政策：治病救人的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入報(bào)銷(xiāo)范圍
醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé),，一是為參保人員提供部分費(fèi)用保障，二是對(duì)醫(yī)療行為實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管,。從現(xiàn)實(shí)情況看,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療的監(jiān)督還很不到位，對(duì)參保居民的權(quán)益卻設(shè)置了種種限制,。比如,，按現(xiàn)行政策規(guī)定，在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)，可以按一定比例報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用,，對(duì)目錄外的藥品和服務(wù),，則完全由患者自費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì),，目前超過(guò)一半的醫(yī)療費(fèi)用由患者自付,。
雖然制定這一政策初衷是減少損失浪費(fèi)，防止醫(yī)?；鹗詹坏种?。但結(jié)果是醫(yī)保部門(mén)只負(fù)責(zé)對(duì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的監(jiān)管，而自費(fèi)卻放任不管,，導(dǎo)致越得大病,，費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越低,，有些醫(yī)療必需的貴重藥品也全部自費(fèi),。這不符合醫(yī)療保險(xiǎn)原則，也難以保護(hù)真正困難群眾利益,。
建議對(duì)雙軌制政策適當(dāng)作出調(diào)整,，將治病救人所必需的合理費(fèi)用列入報(bào)銷(xiāo)范圍。這樣可能導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例降低,，但公開(kāi),、透明，利于監(jiān)管,，保護(hù)重病患者權(quán)益,。
醫(yī)院改革：關(guān)鍵是建立科學(xué)薪酬制度
我們多年強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持公益性，但收效甚微,。原因就在于公立醫(yī)院仍實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收的機(jī)制,，政府部門(mén)堅(jiān)持“辦事不養(yǎng)人”的原則，只愿增加對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置的投入,，卻不愿承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的基本工資保障,，要求醫(yī)務(wù)人員通過(guò)服務(wù)創(chuàng)收發(fā)放工資，對(duì)醫(yī)院收支也缺乏有效監(jiān)管,。
這種機(jī)制將醫(yī)務(wù)人員推向了群眾的對(duì)立面,，醫(yī)生要增加工資，患者就要增加醫(yī)藥支出,。不僅損害了群眾利益,，也傷害了醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)和白衣天使的形象。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間利益融合的有效辦法,，一是由政府科學(xué)核定公立醫(yī)務(wù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工資總額;二是政府為公立醫(yī)務(wù)人員提供基本工資保障;三是政府對(duì)醫(yī)院收支實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管,，改變自收自支的狀態(tài);四是醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行規(guī)范的績(jī)效考核,，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得,，既維護(hù)公益性,，又調(diào)動(dòng)積極性。
藥品審批：不能少數(shù)人秘密審批
政府部門(mén)審批新藥和藥價(jià)問(wèn)題相當(dāng)突出,，有的同類(lèi)藥品價(jià)格相差十幾倍，甚至出現(xiàn)了嚴(yán)重的腐敗問(wèn)題,。全國(guó)七八千種通用名的藥品批出了18萬(wàn)多個(gè)藥號(hào),，一個(gè)通用名的藥品有幾十個(gè)商品名。
有媒體報(bào)道,，國(guó)家發(fā)改委準(zhǔn)備取消藥價(jià)審批,，改由市場(chǎng)決定藥品價(jià)格，我感到非常擔(dān)憂,。第一,，藥品事關(guān)人民健康和生命安全，人命關(guān)天;第二,，用藥由醫(yī)生引導(dǎo)被動(dòng)消費(fèi),，患者難以主動(dòng)選擇;第三，藥價(jià)高低與療效好壞并非正比,，花錢(qián)多未必效果好,。這些特殊性決定政府不能將藥品視為普通商品，而應(yīng)采取特殊的政策和監(jiān)管措施,。
藥價(jià)審批的問(wèn)題,，并不在于審批制度本身，而在于審批不公開(kāi),、不透明,，由少數(shù)人秘密審批，難免不滋生腐敗,。發(fā)達(dá)國(guó)家藥品價(jià)格是由多個(gè)政府部門(mén)參加的價(jià)格委員會(huì)聯(lián)合審定,，并向社會(huì)公布，既公開(kāi)又透明,。
