2016-08-25 訊 改革后，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目提價約230億元,降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗類服務項目降價約55億元,。
在推進公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的同時,，應加快推進財政、醫(yī)保,、醫(yī)療控費,、醫(yī)院管理等方面的改革步伐，協(xié)同推進,，形成合力,。
服務費用上去了，更需要提高醫(yī)療服務質量。要推動“醫(yī)德,、醫(yī)術”回歸,、實現(xiàn)醫(yī)療服務價值，推動建立新型醫(yī)患關系,。
三問公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革
目前,，我國已取消絕大部分藥品政府定價，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成,。光明圖片/視覺中國
國家發(fā)改委新聞發(fā)言人趙辰昕日前在新聞發(fā)布會上透露,，目前縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革已實現(xiàn)全覆蓋，城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革在8?。ㄊ校┮讶嫱崎_,。
公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革取得了哪些成效？改革進程中還存在哪些突出問題,？如何在改革中實現(xiàn)多方利益共贏,？記者對此進行了調查。
1.改革已經(jīng)取得哪些成效
數(shù)據(jù)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革后,，藥品價格均有不同程度的下降,，患者負擔總體保持平穩(wěn)。青島市36家二級以上醫(yī)院的門診次均費用同比零增長,，住院次均費用降低6%,。安徽省100家城市公立醫(yī)院的門急診、住院次均費用,，改革前后同比分別下降3.7%,、2.3%；門急診,、住院次均藥品費用分別下降4.8%,、13.5%。
8月5日,，湖南省發(fā)改委公布《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革指導意見》,，明確在對長沙市、株洲市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革總結評估基礎上,，啟動其他12個市州城區(qū)內二級以上公立醫(yī)院價格改革,。
而從全國范圍看，這項改革也已經(jīng)全面鋪開,，改革劍指“以藥補醫(yī)”問題,。
長期以來，“以藥補醫(yī)”成為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要痼疾,。一方面,，受“以藥補醫(yī)機制”等因素制約,，部分醫(yī)療服務價格低于其價值；另一方面,，醫(yī)院具有獨立法人地位，自負盈虧,，導致醫(yī)院選擇通過藥品加成來增加收益,。
趙辰昕介紹，截至目前,，全國縣級公立醫(yī)院中,，除上海外其他各省全部取消了藥品加成（上海取消了5%）。城市公立醫(yī)院中,，江蘇,、浙江、安徽,、福建,、山東、青海,、上海,、天津等8個省（市）城市醫(yī)藥價格改革已全面推開,，其他?。ㄊ小^(qū)）在部分城市和部分醫(yī)院開展了醫(yī)藥價格改革試點,，取消了藥品加成,。
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，公立醫(yī)院改革也是2009年3月公布的新醫(yī)改方案所確定的五項重點改革之一,。十八屆三中全會改革決議也明確提出“加快公立醫(yī)院改革”“取消以藥補醫(yī),，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制”的要求,。
改革前,，公立醫(yī)院收入主要靠藥品加成、醫(yī)療服務費,、財政補助三項,。取消藥品加成后，對醫(yī)院減少的收入,，絕大部分省份主要通過調整醫(yī)療服務價格進行了補償,，補償比例為60%~90%。
改革后,，哪些服務價格提高了,，哪些服務價格下降了？
數(shù)據(jù)顯示，在縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中,，各地累計調整醫(yī)療服務價格72次,，重點提高診療、手術,、護理,、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目價格，提價金額約230億元,。同時,，降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗類服務項目價格，降價金額約55億元,。
“目前各地公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革進展順利,、運行平穩(wěn)，成效初步顯現(xiàn),?！壁w辰昕說，改革初步實現(xiàn)“兩平穩(wěn),、兩提升,、兩回歸”，即：患者醫(yī)藥費用負擔變化和社會反響總體平穩(wěn),，醫(yī)療服務質量和醫(yī)務人員工作積極性得到提升,，醫(yī)生職業(yè)本位和公立醫(yī)院公益性有所回歸。
改革取消藥品加成,，減輕了患者的負擔,，醫(yī)務人員收入有所提高，調動了參與改革的積極性,。據(jù)統(tǒng)計,，青海省居民個人衛(wèi)生費用支出占比由2008年的33%下降到2014年的25.9%，降幅最大,。2015年,，福建省三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)務人員平均工資水平是8.9萬元，4年中年均增長20.7%,。
2.如何保證患者利益不受損
焦點有關數(shù)據(jù)顯示,，2015年，縣級公立醫(yī)院次均門診費用172.5元,，同比上漲3.2%,；人均住院費用5080.8元，同比上漲3.5%,。在縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中,，在取消藥品加成的同時,，通過調整醫(yī)療服務價格，累計提價達到175億元左右,。提價會不會攤到患者身上,？改革如何保證患者利益不受損？
作為公立醫(yī)院改革的一個重要組成部分,，醫(yī)療服務價格改革的出發(fā)點和落腳點就在于確?；颊叩睦妗Ｔ谂f有的“以藥補醫(yī)”體制下,，15%的加成費用由患者分攤，醫(yī)院藥價虛高,，患者利益受損,；而此次取消藥品加成的政策，其中的一個目的就是為了推動破除“以藥補醫(yī)”痼疾,。
通過改革,，要改變醫(yī)療服務供應方，尤其是公立醫(yī)院的利潤補償方式,，但消費者最關心的問題是,，調整醫(yī)療服務價格會不會增加看病的總體支出。
對此,，中歐國際商學院衛(wèi)生管理和政策中心主任蔡江南表示,，這次的改革是一種“騰籠換鳥”的做法。降低藥價,、下調檢查費用,，就給醫(yī)療服務價格提升提供了空間。這么做是為了把醫(yī)療服務價格調整給消費者總體看病支出的影響降到最低,。
國家發(fā)改委會同有關部門制定的《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》也明確指出,，“按照總量控制、結構調整的原則,，同步調整醫(yī)療服務價格”,，“在此基礎上，通過規(guī)范診療行為,，降低藥品,、耗材等費用騰出空間，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格”,。
取消藥品加成之后,，患者得到了一定的“讓利”。然而,，患者看病費用是否降低,，還要考慮診療費,、手術費、檢查費等服務費用的因素,。如果服務費用提高的幅度大于藥品讓利的幅度,，患者的利益反而會因此受損。
對此,，山東采取醫(yī)?？刭M的方式，將診療,、手術,、護理、床位和中醫(yī)藥服務等項目價格的漲幅控制在藥品費用實際降幅的80%,。調整后的醫(yī)療服務價格按照一定比例納入醫(yī)保報銷,，確保不增加群眾就醫(yī)費用負擔。江蘇省建立健全了醫(yī)藥價格監(jiān)測,、收費清單定期抽查,、醫(yī)院內部價格監(jiān)管、醫(yī)藥費用指標體系等制度,，加強社會監(jiān)督,。
“好的服務質量是由優(yōu)質的人才采用優(yōu)質的技術提供的，而這兩者都需要一定的投入才能保障,，因此醫(yī)療服務的人力成本和技術成本的上升在所難免,。保障患者利益的關鍵問題就是不斷上漲的成本如何在個人和社會之間合理分攤?！眳f(xié)和醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院院長劉遠立指出,，服務費用上去了，更需要切實提高醫(yī)療服務質量,。要推動“醫(yī)德,、醫(yī)術”回歸、實現(xiàn)醫(yī)療服務價值,，需要完善公立醫(yī)院內部考核與獎懲制度,，進一步調動醫(yī)務人員的積極性，推動建立新型醫(yī)患關系,，保障患者切身權益,。
3.如何求得改革聯(lián)動效應
問題調查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務價格提高后,，存在醫(yī)保仍執(zhí)行原先政策情況,。醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為沒得到規(guī)范，不合理診療,、檢查和用藥依然較多,，醫(yī)院檢查檢驗收入和耗材收入比較高,；一些公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務擠占了基本醫(yī)療服務空間，改革的整體性和協(xié)同性還尚需提升,。
“公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革進程中存在的一些問題,，既有發(fā)展中遇到的新問題，也有政策落實的問題,，更有深層次的體制機制問題,。”國家發(fā)展改革委價格司醫(yī)藥價格處負責人朱德政說,。
受財政能力,、市場觀念等影響，各地改革進展不一,?？傮w看，東南地區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達省份改革著手較早,、進展較快，實施也比較平穩(wěn),；西部地區(qū)特別是財力薄弱,、用藥量較大的市縣推進速度較慢。
與此同時,，價格調整和改革進度較快,，配套改革進展較慢。由于診療信息不對稱,，醫(yī)療過程不透明,，監(jiān)管措施不完善，過度檢查,、過度醫(yī)療,、過度用藥現(xiàn)象依然突出。
專家指出,，由于扭曲的“以藥補醫(yī)”機制已運行多年,，政策起始可追溯到新中國成立初期，因此通過改革破除“以藥補醫(yī)”這塊“絆腳石”并非易事,。從以往經(jīng)驗來看,，改革遇到“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象并不少見。
如何確保改革能夠順利向前推進,，如何建立改革長效機制,？
“地方改革實踐證明，僅靠推進醫(yī)藥價格改革的單一措施,，難以從根本上解決當前存在的問題,，也不利于建立公立醫(yī)院科學合理的補償機制,。”朱德政認為,，在推進公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的同時,，應加快推進財政、醫(yī)保,、醫(yī)療控費,、醫(yī)院管理等方面的改革步伐，協(xié)同推進,，形成政策合力,。
為形成聯(lián)動效應，專家認為一要加快推進醫(yī)保支付方式改革,，建立以醫(yī)療保險付費總額控制和多種付費方式相結合的復合式付費方式,，將藥品耗材等內化為醫(yī)院的成本，充分發(fā)揮醫(yī)保在控制費用和引導合理診療方面的積極作用,，并不斷降低患者個人支出費用,；二要強化醫(yī)院醫(yī)藥費用控制，進一步完善醫(yī)院成本費用約束機制,，及時向社會公開醫(yī)藥費用指標,，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為；三要進一步加大財政投入力度,，區(qū)分醫(yī)院類型和功能定位,，在取消藥品加成后實行不同的財政投入政策，特別是對受業(yè)務類型影響,、改革后在醫(yī)療服務價格方面受益相對較少的醫(yī)院,，給予傾斜的財政補償政策。
專家觀點
中國藥科大學醫(yī)藥價格研究所所長常峰：
受長期以藥補醫(yī)機制,、醫(yī)保結余支付能力不足以及診療行為不規(guī)范等因素制約,，部分醫(yī)療服務價格偏低，醫(yī)務人員勞務價值得不到體現(xiàn),，一些藥品,、材料設備等費用卻過高，不利于形成良好的醫(yī)療行業(yè)運行機制,，出現(xiàn)了重復檢查,、開“大處方”等現(xiàn)象。醫(yī)療服務價格改革絕不是單兵突進,，而是與公立醫(yī)院改革,、藥品流通機制、醫(yī)保支付,、分級診療,、醫(yī)療行為監(jiān)管等改革協(xié)同推進,、銜接配套，最終才能形成政策合力,。
國家發(fā)改委經(jīng)濟研究所研究員劉樹杰：
繼藥品價格改革之后,，全面推進醫(yī)療服務價格改革，其目的是改變扭曲的醫(yī)療機構收入結構,，推動醫(yī)療機構建立科學合理的補償機制,。公立醫(yī)院改革的方向就是要把醫(yī)療服務價格提上去，把藥品,、檢查檢驗及耗材價格降下來,，讓醫(yī)護人員的“陽光收入”能夠體現(xiàn)勞務價值，推動醫(yī)療機構建立科學的補償機制,。
中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰：
分級診療是我國當前醫(yī)改的重要內容,，扎實有序推進分級診療制度建設，標志著我國醫(yī)改進入新階段,，醫(yī)療服務發(fā)展模式開始轉型,。我國分級診療的推進既不可能照搬國外的某些方式，實行強制“一刀切”的辦法,，也不能等到所有問題都解決了再推行,，比較可行的是由各地研究制定適合當?shù)氐姆旨壴\療病種，成熟一個納入一個,，找到既符合國情，又能夠為百姓接受的分級診療辦法,。
人社部社保研究所醫(yī)療保險研究室副主任王宗凡：
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后,，增強了醫(yī)保基金的互助共濟能力,，有利于發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎性作用,，促進醫(yī)保對醫(yī)療服務的外部激勵制約，為“三醫(yī)聯(lián)動”改革提供了堅實基礎,。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn),，均衡個人和政府的籌資責任和負擔，有利于政策的優(yōu)化,，避免政府“無限兜底”的發(fā)生,，使得醫(yī)保系統(tǒng)具有更好的可持續(xù)性。
