近日,，福建在全國(guó)率先成立省級(jí)層面的專門醫(yī)保機(jī)構(gòu)——福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“省醫(yī)保辦”），省衛(wèi)計(jì)委,、省民政廳,、省財(cái)政廳、省人社廳,、省商務(wù)廳,、省物價(jià)局等多個(gè)部門與醫(yī)療保障相關(guān)職權(quán)，統(tǒng)一劃入省醫(yī)保辦,。福建省副省長(zhǎng)、醫(yī)保委主任李紅表示,，醫(yī)保是深化醫(yī)改的重要“引擎”,，也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。此次福建省委省政府下定決心攻堅(jiān)克難并非空穴來(lái)風(fēng),，而是將三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)向全省推廣的重要舉措。福建省財(cái)政廳副廳長(zhǎng),、醫(yī)保辦主任詹積富表示,，此舉將打破醫(yī)保管理體制中存在的政出多門,、職能分散、“九龍治水”等困局,，發(fā)揮好醫(yī)保功能基礎(chǔ)性和“引擎”作用,，逐步夯實(shí)大衛(wèi)生、大健康基礎(chǔ),。
對(duì)此“創(chuàng)舉”，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示,，醫(yī)療保障的本質(zhì)是服務(wù)于人民的健康，不斷提升老百姓的健康水平和疾病診治效果,?！白鳛閲?guó)家公立醫(yī)院改革的排頭兵和破題先鋒，此次福建醫(yī)改抓住了‘牛鼻子’,，醫(yī)保歸誰(shuí)管并不是核心問(wèn)題，把醫(yī)保管好才是核心問(wèn)題,，關(guān)鍵還要把相應(yīng)的制度,、體系建立起來(lái)?！?/p>
“九龍治水”致醫(yī)保管理制度銜接難
藥品報(bào)銷目錄找人社、醫(yī)療救助找民政……談到醫(yī)保管理體制長(zhǎng)期存在的政出多門,、職能分散,、“九龍治水”等現(xiàn)象,，南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)表示深有感觸，平常在做節(jié)目和百姓互動(dòng)中,，很多百姓向衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人“跨界”提問(wèn)：“我買的藥為何不給報(bào)銷,？”“我是貧困人口，去哪里申請(qǐng)救助基金,？”
詹積富表示，這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了醫(yī)保整體職能的有效發(fā)揮,。一是管理的碎片化,。多頭管理導(dǎo)致了醫(yī)保管理制度難以銜接，各個(gè)涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散,，形不成合力,。二是醫(yī)保與藥品采購(gòu)分離,。目前，藥采職能大部分在衛(wèi)計(jì)部門,。衛(wèi)計(jì)部門只“點(diǎn)菜”不“買單”,，醫(yī)保部門要“買單”卻不能“點(diǎn)菜”，造成藥品招標(biāo)單位,、醫(yī)保部門在藥采領(lǐng)域的職能不清，責(zé)任不明,。此外,，醫(yī)院,、藥品供應(yīng)商,、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間“三角債”問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。三是醫(yī)保與醫(yī)療價(jià)格難以有效銜接,。醫(yī)保,、醫(yī)療服務(wù),、醫(yī)療價(jià)格隸屬于不同部門管理，關(guān)聯(lián)不夠密切,，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期無(wú)法理順,。
激活“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”筑底大衛(wèi)生建設(shè)
今年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》,，對(duì)各省醫(yī)保制度整合工作進(jìn)行部署，要求今年底全部整合完成,。整合工作主要是改變目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合三種醫(yī)保分屬不同部門管理的現(xiàn)狀,。由于國(guó)家層面尚未明確“三?！钡臍w屬部門，于是在整合過(guò)程中各省出現(xiàn)了或歸屬人社部門,，或歸屬衛(wèi)計(jì)部門的不同做法。今年7月,，福建省政府辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)的通知》《關(guān)于省醫(yī)療保障管理委員會(huì)組成人員的通知》,，明確了省醫(yī)保委由省政府辦公廳、省財(cái)政廳,、發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委,、人社廳,、物價(jià)局等13家單位組成，主任由福建省副省長(zhǎng)李紅擔(dān)任,。9月28日，省政府召開(kāi)省醫(yī)保辦組建工作會(huì)議,，標(biāo)志省醫(yī)保辦正式成立,。
據(jù)詹積富介紹,，新設(shè)的省醫(yī)保辦設(shè)有“三處三中心”,，即醫(yī)保基金管理處,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處,、藥械采購(gòu)配送監(jiān)管處等3個(gè)內(nèi)設(shè)處室；下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心,、省藥械聯(lián)合采購(gòu)中心、省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心等3個(gè)事業(yè)單位,。今后,，“各管一攤”問(wèn)題在福建得到了統(tǒng)一的歸口管理，福建將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、新農(nóng)合,、城鄉(xiāng)生育保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理,、藥品配送管理等諸多管理職能全部整合進(jìn)省醫(yī)保辦，從根本上“顛覆”了現(xiàn)有管理體制,。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員,、中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授表示，“十三五”期間,，我國(guó)將面臨很多挑戰(zhàn)，如財(cái)政投入和醫(yī)?；鸬膲毫?、心腦血管病等慢性病帶來(lái)的巨大壓力等，做到“一個(gè)轉(zhuǎn)變,、兩個(gè)平衡”至關(guān)重要，即從以疾病治療為中心向以人民健康為中心的轉(zhuǎn)變,，以及財(cái)政投入和醫(yī)?；饓毫Φ钠胶猓t(yī)療需求與供給的平衡,。此次福建醫(yī)改,，突出了醫(yī)保在資源配置方面的重要作用，在體制,、功能整合等方面進(jìn)行了大衛(wèi)生,、大健康的探索，深具前瞻性,。
除機(jī)構(gòu)整合外，主要做法還重點(diǎn)體現(xiàn)在職能組合,、理順體系方面,。詹積富表示，新醫(yī)保辦并不是簡(jiǎn)單的“三保合一”,，而是將相關(guān)部門涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行全面歸攏，在劃轉(zhuǎn)整合省人社廳,、衛(wèi)計(jì)委、民政廳,、物價(jià)局,、商務(wù)廳等醫(yī)保職能的基礎(chǔ)上,，組建省醫(yī)保辦，主要承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)政策制定,、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判調(diào)整,、藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理,、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。
“牽一發(fā)動(dòng)全身”,，為推動(dòng)全省醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合工作，福建省要求各設(shè)區(qū)市參照省級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式,，成立市醫(yī)療保障管理局,設(shè)在市財(cái)政局,，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。一是統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理,。各設(shè)區(qū)市成立市醫(yī)療保障基金管理中心,，并在各縣（市）設(shè)立由該中心垂直管理的醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)。同時(shí),，市轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步整合,，是否單獨(dú)設(shè)立管理機(jī)構(gòu)，由各設(shè)區(qū)市自定,。二是推進(jìn)醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌,。積極發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng),，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。在市級(jí)完成醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合后,，醫(yī)?；鹪瓰榭h級(jí)統(tǒng)籌改變?yōu)槭屑?jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍,、籌資政策,、保障待遇,、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理,、基金管理“六統(tǒng)一”,。
“‘大手筆’為了‘大健康’，全突破為了全周期,，新起點(diǎn)為了新聯(lián)動(dòng)?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)姚建紅表示,，萬(wàn)事開(kāi)頭難，福建醫(yī)改要見(jiàn)成效,，還需要一個(gè)過(guò)程，屆時(shí)要用數(shù)據(jù)說(shuō)話,，用事實(shí)和案例來(lái)回答外界的評(píng)論,。
強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，發(fā)力四大“重點(diǎn)任務(wù)”
“改革往往伴隨著爭(zhēng)議，一定要有感知群眾冷暖和應(yīng)變社會(huì)輿情的能力,。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長(zhǎng)宋樹(shù)立表示,，社會(huì)環(huán)境和輿論支持很重要,，還需做好政策解讀，讓老百姓能聽(tīng)清楚,、聽(tīng)明白,。
對(duì)于下一步發(fā)力重點(diǎn),，詹積富表示，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上,，將抓好四大方面任務(wù),。一是發(fā)揮醫(yī)保在藥采的主導(dǎo)作用。充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)藥品生產(chǎn)流通企業(yè),、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格,，推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革,。一是實(shí)施“招采合一”。改革藥采方式,，將藥品、耗材的采購(gòu),、配送和結(jié)算管理職能并入醫(yī)保辦，醫(yī)院向醫(yī)保辦報(bào)送臨床用藥需求目錄,，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算,。二是擠壓藥價(jià)虛高空間。實(shí)施藥品醫(yī)保支付價(jià),、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)，按照“為用而采,、按需而設(shè),、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的采購(gòu)原則,，為理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格奠定基礎(chǔ),、創(chuàng)造條件,。三是實(shí)行藥械陽(yáng)光采購(gòu),。建立藥械陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái),，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”，采用通用名稱,、通用劑型,、通用規(guī)格、通用包裝,，遏制“過(guò)票洗錢”和“開(kāi)方回扣”等行為,。
二是動(dòng)態(tài)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu),、保銜接”基本路徑和“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降,、逐步到位”原則,，在合理控制醫(yī)院總收入增長(zhǎng)幅度的情況下,，將降低藥品耗材費(fèi)用所騰出空間，“騰籠換鳥(niǎo)”動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，分類指導(dǎo)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系,，提高醫(yī)藥總收入的含金量，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),，提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和陽(yáng)光待遇，推動(dòng)公立醫(yī)院良性發(fā)展,。同時(shí),，改革調(diào)價(jià)方式，建立省醫(yī)保辦與省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的談判和確定機(jī)制,，由過(guò)去的政府定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價(jià)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與醫(yī)改的積極性,。
三是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)堵住浪費(fèi)、節(jié)約成本,、遏制“大處方”“大檢查”“大化驗(yàn)”等過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)管作用,。包括實(shí)行復(fù)合型付費(fèi)方式，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理,；實(shí)行醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)格制度。僅有進(jìn)口原研藥品,，按進(jìn)口價(jià)作為醫(yī)保結(jié)算價(jià),；既有進(jìn)口原研藥又有國(guó)產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價(jià)格作為基準(zhǔn)價(jià),；延伸醫(yī)保服務(wù)到村,。按照“筑牢網(wǎng)底、基層守門,，開(kāi)通醫(yī)保、送醫(yī)到村,，預(yù)防為主,、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,，全民健康、全面小康”思路,，將醫(yī)保開(kāi)通到村,，推進(jìn)分級(jí)診療,，有效引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，逐步夯實(shí)大衛(wèi)生,、大健康基礎(chǔ)。
四是建設(shè)醫(yī)療保障信息系統(tǒng),。包括推動(dòng)醫(yī)保異地結(jié)算,，建立醫(yī)療費(fèi)用、藥品和器械的陽(yáng)光結(jié)算平臺(tái),，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng),，組建醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)，開(kāi)通網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái),。
此前,，全省新農(nóng)合使用衛(wèi)計(jì)部門信息系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民使用人社部門醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療救助系統(tǒng)使用的民政部門信息系統(tǒng)等各類信息管理系統(tǒng),，接下來(lái)將推動(dòng)建立全省統(tǒng)一的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺(tái),。在加強(qiáng)監(jiān)管方面，下一步將做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)科室,、醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè),，推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師代碼管理。完成各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院科室編碼和醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè),，提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的審核力度,，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
為提高參保群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉度,，完善醫(yī)保公眾服務(wù),，目前“福建醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)已上線,，設(shè)有“醫(yī)保服務(wù)”“醫(yī)保政策”“公共服務(wù)”等欄目,，提供參保信息查詢、對(duì)賬單查詢,、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢,、辦事指南、政策通告等服務(wù),。
