近日,，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》）,，《意見(jiàn)》指出,，當(dāng)前深化醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，利益調(diào)整更加復(fù)雜,，體制機(jī)制矛盾凸顯,，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，有利于創(chuàng)新體制機(jī)制,、突破利益藩籬等,。《意見(jiàn)》提出建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制；破除以藥補(bǔ)醫(yī),，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,；開(kāi)展設(shè)立醫(yī)保基金管理中心試點(diǎn)等多方面的改革,。
導(dǎo)讀
應(yīng)亞珍告訴記者,，深入全國(guó)各地醫(yī)改調(diào)研就會(huì)發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況,，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀,，能不改的則不改，以及對(duì)醫(yī)改的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)不如對(duì)地方經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)調(diào),。這是“改革洼地”之所以存在的原因,。
深化醫(yī)改劃出重點(diǎn)。
近日,，中共中央辦公廳,、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》）。8項(xiàng)24條,，內(nèi)容精煉,，一改過(guò)去醫(yī)改文件“大而全”的特點(diǎn)。
距2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今,，已近8年,。從被稱為“6號(hào)文”的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》給出的大方向，到2011年啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，再到2015年底公立醫(yī)院改革全面鋪開(kāi),，醫(yī)改一直在“試”。
直到這份作為全國(guó)各地8年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)集成的《意見(jiàn)》發(fā)布,?！熬拖窠ǚ孔樱t(yī)改已經(jīng)從設(shè)計(jì);進(jìn)入施工;階段,?！眹?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部副研究員江宇告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道。
對(duì)于各地政府,，《意見(jiàn)》不僅是經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),，更是一項(xiàng)硬性約束，尤其是對(duì)被視為“改革洼地”的地區(qū),。
“既然已經(jīng)列明了具體的階段重點(diǎn),，地方就很難再推諉?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心副主任代濤告訴記者,。
從具體內(nèi)容來(lái)看，除了常規(guī)動(dòng)作,，《意見(jiàn)》還提出了“一把手負(fù)責(zé)”,、“加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能”、“藥品分類采購(gòu)”,、“兩票制”等新內(nèi)容,。這些內(nèi)容多來(lái)自以福建三明為代表的改革先發(fā)地，從力度到針對(duì)性都不可小覷,。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道,，政策制定更傾向于在遍地開(kāi)花的醫(yī)改試點(diǎn)中尋找成功經(jīng)驗(yàn)的共性，并將之上升到國(guó)家政策,。
“目前看來(lái),，經(jīng)驗(yàn)推廣是兩種路徑，縱向是中央和地方之間的互動(dòng),，橫向是地方與地方之間互相學(xué)習(xí),。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心研究員,、三明醫(yī)改聯(lián)系人應(yīng)亞珍告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道,。
建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制“深化醫(yī)改工作由地方各級(jí)黨政一把手負(fù)責(zé)”放在改革內(nèi)容開(kāi)篇位置，“一把手負(fù)責(zé)”是《意見(jiàn)》的第一個(gè)大重點(diǎn),。
“中央要求由一把手負(fù)責(zé)某項(xiàng)改革的情況并不多見(jiàn),，可見(jiàn)改革分量之重,。”江宇說(shuō),。
在醫(yī)?；I資支付、大病救助,、醫(yī)療監(jiān)管,、藥品采購(gòu)等內(nèi)容分屬不同的行政部門時(shí)，僅靠衛(wèi)生行政部門一家推動(dòng)醫(yī)改絕非易事,。
“在各部門都有各自權(quán)責(zé)的情況下,，只有一把手才能統(tǒng)籌各個(gè)部門，推動(dòng)協(xié)作,?！苯畋硎荆@也是醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)（醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)）在領(lǐng)導(dǎo)體制上的要求。
“這是六部委聯(lián)合到三明調(diào)研后總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn),?！睋?jù)應(yīng)亞珍的觀察，眾多醫(yī)改試點(diǎn)中,，有實(shí)質(zhì)成果,、改革快速推進(jìn)的地區(qū)，都與強(qiáng)有力的政府領(lǐng)導(dǎo)有關(guān),。
“現(xiàn)階段各地改革不平衡的問(wèn)題突出,。”代濤表示,。
應(yīng)亞珍也告訴記者,，深入全國(guó)各地醫(yī)改調(diào)研就會(huì)發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況,，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀,，能不改的則不改，以及對(duì)醫(yī)改的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)不如對(duì)地方經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)調(diào),。這是“改革洼地”之所以存在的原因,。
針對(duì)上述情況，《意見(jiàn)》提出建立考核問(wèn)責(zé)機(jī)制,，將醫(yī)改納入全面深改績(jī)效考核和政績(jī)考核,，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)改革不力地區(qū)和個(gè)人，表彰獎(jiǎng)勵(lì)積極創(chuàng)新、成效顯著地區(qū)和個(gè)人,。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道了解到,，目前已有不少地區(qū)將醫(yī)改與政績(jī)考核掛鉤。據(jù)應(yīng)亞珍介紹,，在有些地方總分100分的政績(jī)考核中,，醫(yī)改能占到5分。
各地醫(yī)改推進(jìn)由誰(shuí)按照何種方式評(píng)價(jià),？應(yīng)亞珍告訴記者，事實(shí)上從去年開(kāi)始,，中央就已啟動(dòng)對(duì)各?。ㄊ校┑尼t(yī)改成效進(jìn)行評(píng)估。由于人力有限,，評(píng)估調(diào)動(dòng)地方衛(wèi)生行政部門力量,，交叉評(píng)估監(jiān)督。
應(yīng)亞珍還告訴記者,，評(píng)估結(jié)果將直接影響中央財(cái)政對(duì)地方的醫(yī)改專項(xiàng)補(bǔ)貼,。
記者了解到，對(duì)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣,，中央給予連續(xù)3年每年300萬(wàn)元的補(bǔ)貼,。而對(duì)于改革試點(diǎn)省，則給予2000萬(wàn)元的一次性補(bǔ)貼,。
如果醫(yī)改推進(jìn)不到位,，中央則會(huì)扣除相應(yīng)數(shù)額的補(bǔ)貼。如果醫(yī)改到位,，可能會(huì)獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì),。應(yīng)亞珍告訴記者，按照去年的評(píng)估結(jié)果排名,，前4名獲得了“多補(bǔ)”獎(jiǎng)勵(lì),。
整合醫(yī)保職能
如果說(shuō)一把手負(fù)責(zé)是在領(lǐng)導(dǎo)體制層面推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，那么加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能,、設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)就是從機(jī)構(gòu)職能整合上實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。這個(gè)由三明先行試點(diǎn)的醫(yī)?；鸸芾碇行膶?shí)質(zhì)上整合了醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾怼⑺幤凡少?gòu)和費(fèi)用結(jié)算,、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判,、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算職能。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道曾詳細(xì)報(bào)道了三明醫(yī)保模式。簡(jiǎn)而言之,，三明通過(guò)職能整合,，將醫(yī)保基金管理中心變成揣著醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥市場(chǎng)中的買家,，這位買家具有醫(yī)藥質(zhì)量監(jiān)督、靈活議價(jià),、挑選賣家,、支付等多種權(quán)利及相應(yīng)的義務(wù)。
通俗來(lái)說(shuō),，由于口袋里揣著錢,，希望并且需要把錢花出去，醫(yī)保最有可能有動(dòng)力控制花錢多少,，并根據(jù)消費(fèi)獲得的產(chǎn)品質(zhì)量來(lái)決定下一步消費(fèi)行動(dòng),，也最清楚按照口袋里的結(jié)余，還有多少消費(fèi)空間,。
職能的統(tǒng)一就使得醫(yī)?？梢岳米约旱膬?yōu)勢(shì)去實(shí)現(xiàn)上述設(shè)想。如果醫(yī)保發(fā)現(xiàn)口袋里的結(jié)余不多了,，也就可以通過(guò)自己因?yàn)閾碛羞@些職能而獲得的信息決定下一步應(yīng)該怎么花錢,，又該怎樣“勒緊褲腰帶”。
記者在全國(guó)多個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn),，如果職能不能整合,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)改某種程度上難以推進(jìn)。
如果當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視,，其他部門配合,，醫(yī)改政策落實(shí)很快，推進(jìn)也非常順暢,。反之,，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、病種打包,、藥品采購(gòu)談判,、支付方式改革等都得“看臉色行事”。
部門協(xié)作好的地區(qū),，醫(yī)改工作會(huì)議上通常能見(jiàn)到物價(jià),、醫(yī)保、民政等部門的代表,；部門協(xié)同差的地區(qū),，醫(yī)改工作會(huì)議就是衛(wèi)生系統(tǒng)“自說(shuō)自話”,。
而衛(wèi)計(jì)委和人社部就“二保合一”歸屬問(wèn)題上的爭(zhēng)執(zhí)仍未塵埃落定，這也是阻礙部門協(xié)同的大背景,。
不過(guò),，在三明醫(yī)改中，試點(diǎn)了“三保合一”模式,。
應(yīng)亞珍則表示,，目前“三保合一”還只是機(jī)構(gòu)職能整合，并非籌資渠道,、標(biāo)準(zhǔn)及保障水平的整合,。但即便如此，在現(xiàn)階段破解“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)問(wèn)題上,，已顯示獨(dú)有的強(qiáng)力,。
破除逐利機(jī)制
除了推出新的“技能點(diǎn)”，《意見(jiàn)》也再一次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革,、破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題,。
在代濤和江宇看來(lái),，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革是健全公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的重中之重,。
“說(shuō)醫(yī)改復(fù)雜，復(fù)雜在哪兒,？就是醫(yī)生手里的那支筆,。”江宇表示,，保障醫(yī)務(wù)人員薪酬的同時(shí),，更要避免驅(qū)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員逐利。因此,，在江宇看來(lái),，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是必要的，但也絕非長(zhǎng)期任務(wù),。
“如果激勵(lì)機(jī)制變成醫(yī)生發(fā)現(xiàn)開(kāi)刀能多掙錢就多開(kāi)刀,，這也是有問(wèn)題的?！苯钫f(shuō),。
以藥品零差率為主的破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)階段改革進(jìn)行到現(xiàn)在，有許多公立醫(yī)院反映由于實(shí)行藥品零差率,，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)困難,。
代濤認(rèn)為，如果醫(yī)院不主動(dòng)按照改革的大趨勢(shì)調(diào)整自身,，陷入困境的可能性極大,。“按照過(guò)去改革的做法，醫(yī)院不改也能活下去,?！贝鷿f(shuō)，“但新的政策方向就是告訴你,，政府補(bǔ)貼指望不了的情況下,，不改你就會(huì)淹死?！?/p>
“《意見(jiàn)》是在你可能很危險(xiǎn)的情況下告訴你,，墊腳防止淹死的石板是什么?！贝鷿f(shuō),。
