痔瘡  不再注射令手術(shù)簡(jiǎn)化

　　目前對(duì)于痔瘡的治療,，多采用痔上黏膜環(huán)切術(shù),、傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎加注射術(shù),，雖然有一定療效，但也暴露了很多問(wèn)題,。痔上黏膜環(huán)切術(shù)是在痔的上區(qū)一定范圍內(nèi)將黏膜環(huán)切并以鈦釘吻合黏膜斷端,，通過(guò)縮短直腸黏膜，起到將痔核向上懸吊的作用,。由于沒(méi)有創(chuàng)面,，患者術(shù)后能很快恢復(fù)正常生活。同時(shí)對(duì)于直腸黏膜松弛引起的便秘,，也有較好的療效,，但費(fèi)用昂貴，對(duì)于環(huán)狀混合痔仍需結(jié)合肛周局部手術(shù)治療,。其并發(fā)癥包括術(shù)后大出血,、感染、術(shù)后肛門(mén)持續(xù)疼痛,、直腸狹窄等,。

　　傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎加注射術(shù)主要是將外痔剝離至直腸黏膜與肛管皮膚交界處（齒線處），然后將內(nèi)痔進(jìn)行結(jié)扎,，結(jié)扎的目的是使痔核發(fā)生壞死脫落,，再在結(jié)扎黏膜周?chē)⑸溆不瘎Ｔ摲ǒ熜Э隙?，但肛門(mén)刺激癥狀明顯,，如果注射藥物吸收不良或注射后局部感染還會(huì)加重病情，造成黏膜下硬結(jié)或膿腫,。

　　基于上述問(wèn)題,，我們將痔的手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)。采用小切口,，將外痔切口盡量向外延長(zhǎng),，肛管內(nèi)切口切除至肛管黏膜交界（齒線）以上，將外痔創(chuàng)面徹底暴露,，適當(dāng)止血,，然后將相對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔進(jìn)行單獨(dú)結(jié)扎固定（即先剪除外痔，再結(jié)扎相應(yīng)內(nèi)痔）,，既解除了內(nèi)痔出血又消除了內(nèi)痔脫出的問(wèn)題,。不再進(jìn)行注射，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化,，同時(shí)也避免了注射術(shù)引起的肛門(mén)墜脹,、局部硬結(jié)、感染等問(wèn)題,。結(jié)扎與注射相比,，更安全可靠，副作用更少,，復(fù)發(fā)率低,。需要注意的是，結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)應(yīng)注意掌握結(jié)扎的分寸,，因?yàn)榻Y(jié)扎的目的是通過(guò)結(jié)扎痔核產(chǎn)生缺血壞死和痔核脫落后的瘢痕固定,，所以沒(méi)有必要將痔核全部拽出結(jié)扎，只需結(jié)扎1/2或1/3痔體即可,。相反,，如果結(jié)扎面積過(guò)大，術(shù)后局部張力及創(chuàng)面過(guò)大容易出血,，即使不出血,，也會(huì)因瘢痕較重導(dǎo)致直腸狹窄。

　　直腸脫垂  恢復(fù)力學(xué)平衡是重點(diǎn)

　　傳統(tǒng)治療II~III°直腸脫垂的經(jīng)肛外術(shù)式是采用遠(yuǎn),、近心端黏膜結(jié)扎加黏膜下硬化劑注射進(jìn)行治療,，效果較好。但缺點(diǎn)是由于注射藥物的刺激,，病人容易出現(xiàn)肛門(mén)墜脹,、直腸狹窄等并發(fā)癥，而且注射藥物進(jìn)入結(jié)扎點(diǎn)基底部,，容易出血,。

　　經(jīng)過(guò)近一年的臨床研究，我們發(fā)現(xiàn),，由于長(zhǎng)久的脫垂影響,，肛門(mén)括約肌群松弛無(wú)力，肛門(mén)周?chē)南蛐牧?、緊縮力明顯下降,，向心力不能對(duì)抗直腸的垂直壓力，造成了直腸脫垂的習(xí)慣性發(fā)作,。所以治療直腸脫垂,，既要解決直腸黏膜及肌層下脫的問(wèn)題，又要解決肛門(mén)松弛無(wú)力的問(wèn)題,，只有通過(guò)兩者力量平衡再建,，才能最終治愈直腸脫垂,。

　　基于上述理論，我們提出了直腸脫垂內(nèi)袖縮短假說(shuō),，即在麻醉狀態(tài)下,，囑患者屏氣用力將直腸脫出肛門(mén)外，然后間斷,、點(diǎn)狀,、環(huán)形結(jié)扎直腸黏膜，令直腸黏膜縱行縮短,。由于黏膜下廣泛瘢痕固定,，黏膜與肌層發(fā)生粘連，縮短的黏膜張力增加,，給直腸肌層以向外支撐力,，在縮短的黏膜與直腸固有筋膜之間固定了直腸肌層，達(dá)到直腸全層不再脫出,。針對(duì)直腸反復(fù)脫出而致肛門(mén)松弛的患者,，在以上手術(shù)基礎(chǔ)上，再在肛門(mén)周?chē)龆鄠€(gè)與肛門(mén)呈放射狀梭形切口,，同時(shí)將相應(yīng)部位直腸黏膜進(jìn)行結(jié)扎,，以縮緊肛管，使肛周向心力增加以對(duì)抗直腸的垂直壓力,。黏膜下結(jié)扎與肛周緊縮術(shù)相結(jié)合,，可恢復(fù)肛周與直腸的力學(xué)平衡，療效肯定,，安全可靠,。

　　肛瘺  影像定位避免遺漏病灶

　　高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管超過(guò)肛管直腸環(huán)或肛提肌，瘺管走行沒(méi)有規(guī)律因而成為肛腸界的一大難題,。如果術(shù)前診斷不明確,，內(nèi)口所在部位及瘺管走行不清楚或手術(shù)遺漏病灶極易引起復(fù)發(fā)。以往多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行瘺管定位和手術(shù),，有一定盲目性,。對(duì)此，我們開(kāi)展了術(shù)前,、術(shù)后盆腔MRI三維定位檢查,，手術(shù)定位精準(zhǔn)。借助這一檢查手段,，我們還用盆底恥骨直腸肌部分保留術(shù)加肛提肌分離擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療盆底以上高位復(fù)雜性肛瘺,，獲得了滿(mǎn)意效果。

　　恥骨直腸肌在解剖位置上與上部的肛提肌和下部的外括約肌深部緊密相連,，過(guò)去曾被混為一談,，但后來(lái)許多學(xué)者認(rèn)為,，恥骨直腸肌既不是肛提肌的組成部分也不是外括約肌的組成部分，而是一塊獨(dú)立的肌肉,，該肌肉在肛門(mén)自制中具有重要的地位,。我們?cè)诒ＷC恥骨直腸肌功能的基礎(chǔ)上,，將該肌肉以上（甚至肛提肌以上）瘺管進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng),、引流，并不會(huì)損傷肛門(mén)功能,，且療效可靠,。

　　如今，我科已獨(dú)創(chuàng)了一整套快捷,、靈驗(yàn)的獨(dú)特肛腸疾病診療技術(shù),，并逐步形成了無(wú)痛、微創(chuàng),、中西醫(yī)結(jié)合的診療思路,。技術(shù)的改進(jìn)令患者的痛苦大大減輕，同時(shí)縮短了住院時(shí)間,，總平均住院日由原來(lái)的8.5天縮短至現(xiàn)在的4.5天,。