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　　杭州7·5公交車放火案中的19名重癥傷員,，在浙醫(yī)二院接受了手術(shù)治療。重度燒傷病人大多數(shù)有氣道燒傷,，容易出現(xiàn)低氧血癥,，要準備隨時糾正；大面積燒傷致紅細胞破壞非常嚴重,，所以術(shù)中容量管理是難點,；術(shù)中的生命體征監(jiān)護也很麻煩，要求麻醉醫(yī)生在每一個細節(jié)上都不能有絲毫疏忽,。

　　嚴重燒傷不僅可造成皮膚的毀損,，而且會引起劇烈的全身性反應(yīng),，出現(xiàn)各系統(tǒng)及器官的代謝紊亂,、功能失調(diào)。手術(shù)是常用的處理燒傷創(chuàng)面的治療方法,，包括切痂,、削痂、擴創(chuàng)、植皮等,。較輕微的燒傷患者麻醉處理無特殊性,；大面積嚴重燒傷患者，除局部組織遭受嚴重的破壞以外,，血流動力學,、代謝及內(nèi)臟功能均發(fā)生顯著改變，給麻醉帶來了一系列挑戰(zhàn),。

　　術(shù)前要了解患者整體情況

　　燒傷患者的術(shù)前訪視及評估與一般患者既存在共性,，又有特殊要求。這些特殊要求主要包括：了解燒傷面積,、燒傷嚴重程度,、燒傷部位、燒傷患者所處病程階段（體液滲出期,、急性感染期,、創(chuàng)面修復(fù)期及康復(fù)期）及手術(shù)方法、有無并發(fā)癥,、是否有并存疾病等,，據(jù)此制定相應(yīng)的個體化麻醉方案，確?；颊甙踩?。

　　大面積燒傷患者常有低蛋白血癥、貧血,、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂,，術(shù)前應(yīng)積極糾正，提高患者的耐受力,。面部,、上呼吸道燒傷，及伴有吸入性燒傷,，常在2～3天內(nèi)發(fā)生氣道水腫,，故應(yīng)在氣道水腫發(fā)生前，盡快行氣管內(nèi)插管或氣管切開,。

　　術(shù)前用藥種類及用量視麻醉方法及病情而定,，對高熱、心動過速者不宜用阿托品,。嗎啡可釋放組胺導致支氣管痙攣,，有時產(chǎn)生呼吸抑制，大面積燒傷及伴有吸入性損傷者,，不宜使用,。

　　術(shù)中監(jiān)測應(yīng)綜合分析多項指標

　　術(shù)中常規(guī)監(jiān)測包括血壓,、脈搏、氧飽和度,、心電圖,、體溫、呼氣末二氧化碳分壓,。另外,，還應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)大小及時間選擇其他監(jiān)測,，如尿量,、中心靜脈壓、血氣及電解質(zhì)等,。

　　心肺功能異常,、持續(xù)低血壓等危重患者，可放置肺動脈導管監(jiān)測心排血量,、血管阻力,、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓等,。嚴重燒傷患者因創(chuàng)面廣泛,，加之切痂、取皮時手術(shù)野范圍大,，有時難以進行正常的血壓,、脈搏、心電圖監(jiān)測,。術(shù)中心電圖監(jiān)測也因創(chuàng)面滲出等因素受到干擾,，因此常要通過綜合分析多種指標，以便早發(fā)現(xiàn)病情變化,。

　　麻醉管理要考慮病人預(yù)后

　　如果患者氣道安全未受到威脅,，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，在滿足手術(shù)需要的情況下,，可選用局部麻醉和區(qū)域阻滯,，麻醉方法及管理與常規(guī)無明顯差別。嚴重燒傷患者常使用深靜脈穿刺置管建立靜脈通路,。

　　呼吸管理  嚴重燒傷尤其是頭,、面、頸以及呼吸道燒傷患者,，均有不同程度的呼吸功能受損,。此類患者麻醉期間均應(yīng)建立氣道進行人工通氣，以保證有效的氣體交換,。合并吸入性損傷的嚴重燒傷患者,，病程中常并存低氧血癥，術(shù)中要隨時準備糾正：1.給氧并清除呼吸道分泌物,，保持呼吸道通暢,，PaO2>60mmHg。若存在下呼吸道燒傷,，壞死物脫落堵塞而導致單葉或多葉肺不張及肺水腫,，需及時行氣道吸引，必要時在纖支鏡下行支氣管內(nèi)壞死物清除,。2.消除肺水腫及防治肺泡群不張,，改善微循環(huán)。3.補液時保持液體的負平衡,，可酌情使用白蛋白加利尿劑,。4.做好搶救臟器功能衰竭及呼吸心跳驟停的準備。

　　循環(huán)管理  術(shù)中輸液需在有效循環(huán)功能監(jiān)測下進行,，必要時用心血管活性藥物,。燒傷后24～48小時，主要是滲出引起低血容量,，術(shù)中繼續(xù)術(shù)前的補液方案,，并補充因麻醉導致的血管擴張和術(shù)中失液、失血,。維持血流動力學穩(wěn)定,，使組織有足夠的血流灌注，保持術(shù)中尿量大于0.5ml/（h·kg）～1ml/（h·kg）,。

　　燒傷患者尿量監(jiān)測較一般患者更重要,。一般情況下，尿量>0.5ml/（h·kg）則表示組織的血流灌注滿意,，若應(yīng)用了影響周圍血管阻力的藥物,，則應(yīng)保持尿量每小時>1 ml/（h·kg）。燒傷后36～72小時,，毛細血管的完整性可重建,，從間質(zhì)間隙中進行液體重吸收，減少對輸液的需要,。

　　燒傷切削痂或取皮等手術(shù),，出血多而迅速，失血常隱藏在紗布,、鋪巾等上面,，難以準確判斷失血量。術(shù)中應(yīng)根據(jù)多項監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)和判斷血容量情況,，予以補充,。休克期患者應(yīng)選擇無循環(huán)抑制或抑制輕的麻醉藥,，并及時監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,。

　　術(shù)中體溫變化及處理  大面積燒傷患者由于皮膚功能的喪失,，體溫受環(huán)境溫度的影響較明顯。體溫過低容易導致心律失常,，影響組織灌注,，且出血、感染風險增加,，術(shù)中要注意保溫,，所輸液體或血液均應(yīng)加熱。需要大量輸液,、輸血時,，最佳的方法就是應(yīng)用快速加溫輸液器，如無條件也應(yīng)將所輸液體和血液加溫后再輸入,。

　　鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛、肌松藥物選擇  大面積燒傷患者病情嚴重,，對麻醉藥物的代謝消除能力降低,，游離藥物濃度升高，機體對藥物耐受性降低,，故應(yīng)適當減少用量,。吸入麻醉藥是理想選擇，其中N2O與其他吸入麻醉藥復(fù)合用于燒傷患者有一定優(yōu)越性,，但如有嚴重感染,、腸麻痹，不宜用N2O,，以避免或減少腸脹氣,。

　　術(shù)后進行疼痛治療

　　手術(shù)后疼痛治療不僅能減輕患者的痛苦，而且可預(yù)防或減少患者手術(shù)后由疼痛引起的并發(fā)癥,。如胸部切痂手術(shù)后患者由于疼痛不敢咳嗽,，甚至不敢呼吸，結(jié)果使小肺泡萎陷甚至處于不張狀態(tài),，氣道分泌物形成的痰不能咳出,，易導致肺部感染。術(shù)后疼痛治療可減少患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放,，預(yù)防術(shù)后高血壓,，且可防止心動過速，減少心肌做功和氧耗量,。

　　燒傷術(shù)后疼痛的藥物治療主要包括靜脈鎮(zhèn)痛和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛術(shù),。靜脈鎮(zhèn)痛可使用曲馬多,、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或舒芬太尼單次注射或靜脈滴注,。靜脈患者自控鎮(zhèn)痛常使用“負荷劑量+持續(xù)劑量+患者自控鎮(zhèn)痛”模式,，即先給一個負荷劑量，再給持續(xù)劑量,，患者感覺不適時,，再按壓啟動鍵,。

　　此外還可以采用多種非藥物性治療方法,，包括冷療、現(xiàn)代敷料,、音樂及模擬視頻治療,、按摩及疼痛知識的宣講、心理治療等,。