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　　杭州7·5公交車放火案中的19名重癥傷員,，在浙醫(yī)二院接受了手術(shù)治療,。重度燒傷病人大多數(shù)有氣道燒傷，容易出現(xiàn)低氧血癥,，要準(zhǔn)備隨時糾正,；大面積燒傷致紅細(xì)胞破壞非常嚴(yán)重，所以術(shù)中容量管理是難點(diǎn),；術(shù)中的生命體征監(jiān)護(hù)也很麻煩,，要求麻醉醫(yī)生在每一個細(xì)節(jié)上都不能有絲毫疏忽。

　　嚴(yán)重?zé)齻粌H可造成皮膚的毀損,，而且會引起劇烈的全身性反應(yīng),，出現(xiàn)各系統(tǒng)及器官的代謝紊亂、功能失調(diào),。手術(shù)是常用的處理燒傷創(chuàng)面的治療方法,，包括切痂、削痂,、擴(kuò)創(chuàng),、植皮等。較輕微的燒傷患者麻醉處理無特殊性,；大面積嚴(yán)重?zé)齻颊?，除局部組織遭受嚴(yán)重的破壞以外，血流動力學(xué),、代謝及內(nèi)臟功能均發(fā)生顯著改變,，給麻醉帶來了一系列挑戰(zhàn)。

　　術(shù)前要了解患者整體情況

　　燒傷患者的術(shù)前訪視及評估與一般患者既存在共性,，又有特殊要求,。這些特殊要求主要包括：了解燒傷面積,、燒傷嚴(yán)重程度、燒傷部位,、燒傷患者所處病程階段（體液滲出期,、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期及康復(fù)期）及手術(shù)方法,、有無并發(fā)癥,、是否有并存疾病等，據(jù)此制定相應(yīng)的個體化麻醉方案,，確?；颊甙踩?/p>

　　大面積燒傷患者常有低蛋白血癥,、貧血、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂,，術(shù)前應(yīng)積極糾正,，提高患者的耐受力。面部,、上呼吸道燒傷,，及伴有吸入性燒傷，常在2～3天內(nèi)發(fā)生氣道水腫,，故應(yīng)在氣道水腫發(fā)生前,，盡快行氣管內(nèi)插管或氣管切開。

　　術(shù)前用藥種類及用量視麻醉方法及病情而定,，對高熱,、心動過速者不宜用阿托品。嗎啡可釋放組胺導(dǎo)致支氣管痙攣,，有時產(chǎn)生呼吸抑制,，大面積燒傷及伴有吸入性損傷者，不宜使用,。

　　術(shù)中監(jiān)測應(yīng)綜合分析多項指標(biāo)

　　術(shù)中常規(guī)監(jiān)測包括血壓,、脈搏、氧飽和度,、心電圖,、體溫、呼氣末二氧化碳分壓,。另外,，還應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)大小及時間選擇其他監(jiān)測,，如尿量,、中心靜脈壓,、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等。

　　心肺功能異常,、持續(xù)低血壓等危重患者,，可放置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測心排血量、血管阻力,、肺動脈壓力,、肺小動脈楔壓等。嚴(yán)重?zé)齻颊咭騽?chuàng)面廣泛,，加之切痂,、取皮時手術(shù)野范圍大，有時難以進(jìn)行正常的血壓,、脈搏,、心電圖監(jiān)測。術(shù)中心電圖監(jiān)測也因創(chuàng)面滲出等因素受到干擾,，因此常要通過綜合分析多種指標(biāo),，以便早發(fā)現(xiàn)病情變化。

　　麻醉管理要考慮病人預(yù)后

　　如果患者氣道安全未受到威脅,，血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定,，在滿足手術(shù)需要的情況下，可選用局部麻醉和區(qū)域阻滯,，麻醉方法及管理與常規(guī)無明顯差別,。嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｊ褂蒙铎o脈穿刺置管建立靜脈通路。

　　呼吸管理  嚴(yán)重?zé)齻绕涫穷^,、面,、頸以及呼吸道燒傷患者，均有不同程度的呼吸功能受損,。此類患者麻醉期間均應(yīng)建立氣道進(jìn)行人工通氣,，以保證有效的氣體交換。合并吸入性損傷的嚴(yán)重?zé)齻颊?，病程中常并存低氧血癥,，術(shù)中要隨時準(zhǔn)備糾正：1.給氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢,，PaO2>60mmHg,。若存在下呼吸道燒傷，壞死物脫落堵塞而導(dǎo)致單葉或多葉肺不張及肺水腫,，需及時行氣道吸引,，必要時在纖支鏡下行支氣管內(nèi)壞死物清除。2.消除肺水腫及防治肺泡群不張,，改善微循環(huán),。3.補(bǔ)液時保持液體的負(fù)平衡,，可酌情使用白蛋白加利尿劑。4.做好搶救臟器功能衰竭及呼吸心跳驟停的準(zhǔn)備,。

　　循環(huán)管理  術(shù)中輸液需在有效循環(huán)功能監(jiān)測下進(jìn)行,，必要時用心血管活性藥物。燒傷后24～48小時,，主要是滲出引起低血容量,，術(shù)中繼續(xù)術(shù)前的補(bǔ)液方案，并補(bǔ)充因麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和術(shù)中失液,、失血,。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使組織有足夠的血流灌注,，保持術(shù)中尿量大于0.5ml/（h·kg）～1ml/（h·kg）,。

　　燒傷患者尿量監(jiān)測較一般患者更重要。一般情況下,，尿量>0.5ml/（h·kg）則表示組織的血流灌注滿意,，若應(yīng)用了影響周圍血管阻力的藥物，則應(yīng)保持尿量每小時>1 ml/（h·kg）,。燒傷后36～72小時，毛細(xì)血管的完整性可重建,，從間質(zhì)間隙中進(jìn)行液體重吸收,，減少對輸液的需要。

　　燒傷切削痂或取皮等手術(shù),，出血多而迅速,，失血常隱藏在紗布、鋪巾等上面,，難以準(zhǔn)確判斷失血量,。術(shù)中應(yīng)根據(jù)多項監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)和判斷血容量情況，予以補(bǔ)充,。休克期患者應(yīng)選擇無循環(huán)抑制或抑制輕的麻醉藥,，并及時監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,。

　　術(shù)中體溫變化及處理  大面積燒傷患者由于皮膚功能的喪失,，體溫受環(huán)境溫度的影響較明顯。體溫過低容易導(dǎo)致心律失常,，影響組織灌注,，且出血、感染風(fēng)險增加,，術(shù)中要注意保溫,，所輸液體或血液均應(yīng)加熱,。需要大量輸液、輸血時,，最佳的方法就是應(yīng)用快速加溫輸液器,，如無條件也應(yīng)將所輸液體和血液加溫后再輸入。

　　鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛,、肌松藥物選擇  大面積燒傷患者病情嚴(yán)重，對麻醉藥物的代謝消除能力降低,，游離藥物濃度升高,，機(jī)體對藥物耐受性降低，故應(yīng)適當(dāng)減少用量,。吸入麻醉藥是理想選擇,，其中N2O與其他吸入麻醉藥復(fù)合用于燒傷患者有一定優(yōu)越性，但如有嚴(yán)重感染,、腸麻痹,，不宜用N2O，以避免或減少腸脹氣,。

　　術(shù)后進(jìn)行疼痛治療

　　手術(shù)后疼痛治療不僅能減輕患者的痛苦,，而且可預(yù)防或減少患者手術(shù)后由疼痛引起的并發(fā)癥。如胸部切痂手術(shù)后患者由于疼痛不敢咳嗽,，甚至不敢呼吸,，結(jié)果使小肺泡萎陷甚至處于不張狀態(tài)，氣道分泌物形成的痰不能咳出,，易導(dǎo)致肺部感染,。術(shù)后疼痛治療可減少患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，預(yù)防術(shù)后高血壓,，且可防止心動過速,，減少心肌做功和氧耗量。

　　燒傷術(shù)后疼痛的藥物治療主要包括靜脈鎮(zhèn)痛和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛術(shù),。靜脈鎮(zhèn)痛可使用曲馬多,、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或舒芬太尼單次注射或靜脈滴注,。靜脈患者自控鎮(zhèn)痛常使用“負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+患者自控鎮(zhèn)痛”模式,，即先給一個負(fù)荷劑量，再給持續(xù)劑量,，患者感覺不適時,，再按壓啟動鍵。

　　此外還可以采用多種非藥物性治療方法,，包括冷療,、現(xiàn)代敷料,、音樂及模擬視頻治療、按摩及疼痛知識的宣講,、心理治療等,。