□首席記者 韓 璐□

盡管不少地區(qū)都在大力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市也紛紛在2016年達(dá)成了簽約率15%,、重點(diǎn)人群簽約率30%的硬指標(biāo)，但人們也在擔(dān)心：家庭醫(yī)生能否擔(dān)起居民的信任,？如何讓家庭醫(yī)生有能力,、有動(dòng)力提供服務(wù)？“軟簽約”能不能逐步過(guò)渡到“硬綁定”,？
■基層能力不足是軟肋
“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展的診療項(xiàng)目太多,，甚至在大醫(yī)院很常規(guī)的診療在這里都是新鮮的。由于人員待遇偏低,，業(yè)務(wù)骨干流失嚴(yán)重,，留下的往往一個(gè)蘿卜要填幾個(gè)坑，難以騰出時(shí)間去進(jìn)修學(xué)習(xí),。”在被派到當(dāng)?shù)匾患亦l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支援1年,，并走訪了當(dāng)?shù)?家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站后，廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院副主任中醫(yī)師馬常青對(duì)基層能力的現(xiàn)狀表示擔(dān)憂,。
“按照每服務(wù)2000人配備1名全科醫(yī)生計(jì)算,，焦作市至少需要1530名全科醫(yī)生，但目前注冊(cè)的全科醫(yī)生只有551名,，數(shù)量缺口在短時(shí)間內(nèi)較難補(bǔ)足,，成為制約簽約服務(wù)開(kāi)展的最大瓶頸,。”河南省焦作市衛(wèi)生計(jì)生委婦幼處處長(zhǎng)趙青說(shuō)。
“老百姓是沖著可以信賴(lài)的醫(yī)生來(lái)的,。有高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍,，才能讓好制度真正落地。”中國(guó)科學(xué)院院士,、北京醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新說(shuō),，我國(guó)已經(jīng)在4個(gè)省份開(kāi)展全科醫(yī)師特崗計(jì)劃的試點(diǎn)工作，但由于中央財(cái)政給的補(bǔ)貼是每年3萬(wàn)元,，而地方的配套經(jīng)費(fèi)又往往不能到位,，使得激勵(lì)和吸引的效果并不是十分理想。
■醫(yī)生內(nèi)在動(dòng)力有待激發(fā)
上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)是當(dāng)?shù)亻_(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較早的幾家單位之一,，社區(qū)醫(yī)生朱慧蓉認(rèn)為,，眼下還缺少有效機(jī)制來(lái)激勵(lì)家庭醫(yī)生管好簽約居民的健康。“醫(yī)生收入就應(yīng)該和有效簽約服務(wù)人數(shù),、簽約病人滿(mǎn)意度,、慢病管理成本、控制率和達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)掛鉤,，而不是仍然延續(xù)醫(yī)院效益好,、醫(yī)生收入才高的老思路。”
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所社會(huì)政策研究室副主任房莉杰認(rèn)為,，從目前的改革措施看,，多數(shù)地區(qū)只是強(qiáng)調(diào)簽約率，以及通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體等手段提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力等,，并沒(méi)有解決家庭醫(yī)生提供服務(wù)的動(dòng)力問(wèn)題,。
在承擔(dān)簽約服務(wù)后，基層醫(yī)生的工作量增加了不少,，收入有沒(méi)有相應(yīng)提高,？中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所副研究員朱坤表示，部分地區(qū)實(shí)施的簽約服務(wù)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主,，經(jīng)費(fèi)來(lái)源仍限于基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi),，基層醫(yī)生缺乏主動(dòng)服務(wù)的積極性。
“從實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)來(lái)看,，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保制度對(duì)簽約服務(wù)的支持不足,。”朱坤認(rèn)為，醫(yī)?；鹆飨蚧鶎拥谋壤?，部分地區(qū)名義上支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但對(duì)基層實(shí)施總額付費(fèi),，沒(méi)有考慮到簽約服務(wù)帶來(lái)的服務(wù)量變化,，導(dǎo)致基層簽約越多,、“虧”得越多。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診基金的配置比例普遍偏低,，部分地區(qū)甚至沒(méi)有實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌,，難以為簽約服務(wù)提供實(shí)質(zhì)性支持。多數(shù)地區(qū)的物價(jià)部門(mén)還沒(méi)能給出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),，也沒(méi)有真正把定價(jià)權(quán)下放到試點(diǎn)城市,，導(dǎo)致個(gè)性化、有償?shù)暮灱s服務(wù)難以推進(jìn),。
■居民簽約積極性不高
多位專(zhuān)家表示,，簽約優(yōu)勢(shì)不明顯，也會(huì)導(dǎo)致居民缺乏簽約動(dòng)力,。全國(guó)政協(xié)常委,、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任蔡威表示，簽約居民仍可自行預(yù)約到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī),，且成功率不低,；而社區(qū)則因?yàn)槿狈ι霞?jí)醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)資源，無(wú)法有效向上輸送病人,，導(dǎo)致對(duì)病人的承諾大打折扣。這樣就抵消了簽約優(yōu)勢(shì),，令分級(jí)診療的初衷落空,。
用藥則是一個(gè)更加現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。江蘇省鹽城市大豐區(qū)南陽(yáng)鎮(zhèn)祥北村衛(wèi)生室村醫(yī)丁瑋瑋向記者表示,，基層藥品種類(lèi)太少,，還經(jīng)常缺貨。一些試點(diǎn)地區(qū)也反映,，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏藥品或設(shè)備,，無(wú)法執(zhí)行會(huì)診方案，造成部分患者再次流向大醫(yī)院,。對(duì)此,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認(rèn)為，限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品種類(lèi),，可能加劇居民對(duì)基層首診的抵觸情緒,。
“最大限度地把居民留在基層，助力基層首診的最終落地,，這才是簽約使命的重中之重,。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層司社區(qū)衛(wèi)生處處長(zhǎng)鄂啟順表示，當(dāng)下,，部分地區(qū)出現(xiàn)了急于靠簽約數(shù)量取勝的苗頭,，這樣的做法值得商榷,。“揠苗助長(zhǎng)，急于求成,，反而會(huì)把事情弄糟,。放了水的簽約，會(huì)倒了居民的胃口,。沒(méi)有胃口,，居民就不會(huì)來(lái)點(diǎn)你的菜；沒(méi)有人來(lái),，基層首診將指待何時(shí),？推動(dòng)簽約服務(wù)就要時(shí)時(shí)刻刻心系使命，這是必須銘記的根本,。‘忘了本’的簽約是走不遠(yuǎn)的,。”