□首席記者 韓 璐□
盡管不少地區(qū)都在大力推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，公立醫(yī)院綜合改革試點城市也紛紛在2016年達成了簽約率15%,、重點人群簽約率30%的硬指標,，但人們也在擔心：家庭醫(yī)生能否擔起居民的信任,？如何讓家庭醫(yī)生有能力,、有動力提供服務(wù),？“軟簽約”能不能逐步過渡到“硬綁定”？
■基層能力不足是軟肋
“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有開展的診療項目太多,，甚至在大醫(yī)院很常規(guī)的診療在這里都是新鮮的,。由于人員待遇偏低，業(yè)務(wù)骨干流失嚴重,，留下的往往一個蘿卜要填幾個坑,，難以騰出時間去進修學(xué)習(xí)。”在被派到當?shù)匾患亦l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支援1年,，并走訪了當?shù)?家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站后,，廣東省江門市五邑中醫(yī)院副主任中醫(yī)師馬常青對基層能力的現(xiàn)狀表示擔憂,。
“按照每服務(wù)2000人配備1名全科醫(yī)生計算，焦作市至少需要1530名全科醫(yī)生,，但目前注冊的全科醫(yī)生只有551名,，數(shù)量缺口在短時間內(nèi)較難補足，成為制約簽約服務(wù)開展的最大瓶頸,。”河南省焦作市衛(wèi)生計生委婦幼處處長趙青說,。
“老百姓是沖著可以信賴的醫(yī)生來的。有高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊伍,，才能讓好制度真正落地,。”中國科學(xué)院院士、北京醫(yī)院院長曾益新說,，我國已經(jīng)在4個省份開展全科醫(yī)師特崗計劃的試點工作,，但由于中央財政給的補貼是每年3萬元，而地方的配套經(jīng)費又往往不能到位,，使得激勵和吸引的效果并不是十分理想,。
■醫(yī)生內(nèi)在動力有待激發(fā)
上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)是當?shù)亻_展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較早的幾家單位之一，社區(qū)醫(yī)生朱慧蓉認為,，眼下還缺少有效機制來激勵家庭醫(yī)生管好簽約居民的健康,。“醫(yī)生收入就應(yīng)該和有效簽約服務(wù)人數(shù)、簽約病人滿意度,、慢病管理成本,、控制率和達標率等指標掛鉤，而不是仍然延續(xù)醫(yī)院效益好,、醫(yī)生收入才高的老思路,。”
中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所社會政策研究室副主任房莉杰認為，從目前的改革措施看,，多數(shù)地區(qū)只是強調(diào)簽約率,，以及通過組建醫(yī)聯(lián)體等手段提高家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)能力等，并沒有解決家庭醫(yī)生提供服務(wù)的動力問題,。
在承擔簽約服務(wù)后,，基層醫(yī)生的工作量增加了不少，收入有沒有相應(yīng)提高,？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所副研究員朱坤表示，部分地區(qū)實施的簽約服務(wù)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主,，經(jīng)費來源仍限于基本公衛(wèi)經(jīng)費,，基層醫(yī)生缺乏主動服務(wù)的積極性。
“從實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)來看,，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保制度對簽約服務(wù)的支持不足,。”朱坤認為,，醫(yī)保基金流向基層的比例偏低,，部分地區(qū)名義上支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，但對基層實施總額付費，沒有考慮到簽約服務(wù)帶來的服務(wù)量變化,，導(dǎo)致基層簽約越多,、“虧”得越多。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診基金的配置比例普遍偏低,，部分地區(qū)甚至沒有實施門診統(tǒng)籌,，難以為簽約服務(wù)提供實質(zhì)性支持。多數(shù)地區(qū)的物價部門還沒能給出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格標準,，也沒有真正把定價權(quán)下放到試點城市,，導(dǎo)致個性化、有償?shù)暮灱s服務(wù)難以推進,。
■居民簽約積極性不高
多位專家表示,，簽約優(yōu)勢不明顯，也會導(dǎo)致居民缺乏簽約動力,。全國政協(xié)常委,、教科文衛(wèi)體委員會副主任蔡威表示，簽約居民仍可自行預(yù)約到三級醫(yī)院就醫(yī),，且成功率不低,；而社區(qū)則因為缺乏上級醫(yī)院專家號資源，無法有效向上輸送病人,，導(dǎo)致對病人的承諾大打折扣,。這樣就抵消了簽約優(yōu)勢，令分級診療的初衷落空,。
用藥則是一個更加現(xiàn)實的問題,。江蘇省鹽城市大豐區(qū)南陽鎮(zhèn)祥北村衛(wèi)生室村醫(yī)丁瑋瑋向記者表示，基層藥品種類太少,，還經(jīng)常缺貨,。一些試點地區(qū)也反映，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏藥品或設(shè)備,，無法執(zhí)行會診方案,，造成部分患者再次流向大醫(yī)院。對此,，國家衛(wèi)生計生委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認為,，限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品種類，可能加劇居民對基層首診的抵觸情緒,。
“最大限度地把居民留在基層,，助力基層首診的最終落地,，這才是簽約使命的重中之重。”國家衛(wèi)生計生委基層司社區(qū)衛(wèi)生處處長鄂啟順表示,，當下,，部分地區(qū)出現(xiàn)了急于靠簽約數(shù)量取勝的苗頭，這樣的做法值得商榷,。“揠苗助長,，急于求成，反而會把事情弄糟,。放了水的簽約,，會倒了居民的胃口。沒有胃口,，居民就不會來點你的菜,；沒有人來，基層首診將指待何時,？推動簽約服務(wù)就要時時刻刻心系使命,，這是必須銘記的根本。‘忘了本’的簽約是走不遠的,。”
盡管不少地區(qū)都在大力推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，公立醫(yī)院綜合改革試點城市也紛紛在2016年達成了簽約率15%,、重點人群簽約率30%的硬指標,，但人們也在擔心：家庭醫(yī)生能否擔起居民的信任,？如何讓家庭醫(yī)生有能力,、有動力提供服務(wù),？“軟簽約”能不能逐步過渡到“硬綁定”？
■基層能力不足是軟肋
“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有開展的診療項目太多,，甚至在大醫(yī)院很常規(guī)的診療在這里都是新鮮的,。由于人員待遇偏低，業(yè)務(wù)骨干流失嚴重,，留下的往往一個蘿卜要填幾個坑,，難以騰出時間去進修學(xué)習(xí)。”在被派到當?shù)匾患亦l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支援1年,，并走訪了當?shù)?家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站后,，廣東省江門市五邑中醫(yī)院副主任中醫(yī)師馬常青對基層能力的現(xiàn)狀表示擔憂,。
“按照每服務(wù)2000人配備1名全科醫(yī)生計算，焦作市至少需要1530名全科醫(yī)生,，但目前注冊的全科醫(yī)生只有551名,，數(shù)量缺口在短時間內(nèi)較難補足，成為制約簽約服務(wù)開展的最大瓶頸,。”河南省焦作市衛(wèi)生計生委婦幼處處長趙青說,。
“老百姓是沖著可以信賴的醫(yī)生來的。有高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊伍,，才能讓好制度真正落地,。”中國科學(xué)院院士、北京醫(yī)院院長曾益新說,，我國已經(jīng)在4個省份開展全科醫(yī)師特崗計劃的試點工作,，但由于中央財政給的補貼是每年3萬元，而地方的配套經(jīng)費又往往不能到位,，使得激勵和吸引的效果并不是十分理想,。
■醫(yī)生內(nèi)在動力有待激發(fā)
上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)是當?shù)亻_展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較早的幾家單位之一，社區(qū)醫(yī)生朱慧蓉認為,，眼下還缺少有效機制來激勵家庭醫(yī)生管好簽約居民的健康,。“醫(yī)生收入就應(yīng)該和有效簽約服務(wù)人數(shù)、簽約病人滿意度,、慢病管理成本,、控制率和達標率等指標掛鉤，而不是仍然延續(xù)醫(yī)院效益好,、醫(yī)生收入才高的老思路,。”
中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所社會政策研究室副主任房莉杰認為，從目前的改革措施看,，多數(shù)地區(qū)只是強調(diào)簽約率,，以及通過組建醫(yī)聯(lián)體等手段提高家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)能力等，并沒有解決家庭醫(yī)生提供服務(wù)的動力問題,。
在承擔簽約服務(wù)后,，基層醫(yī)生的工作量增加了不少，收入有沒有相應(yīng)提高,？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所副研究員朱坤表示，部分地區(qū)實施的簽約服務(wù)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主,，經(jīng)費來源仍限于基本公衛(wèi)經(jīng)費,，基層醫(yī)生缺乏主動服務(wù)的積極性。
“從實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)來看,，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保制度對簽約服務(wù)的支持不足,。”朱坤認為,，醫(yī)保基金流向基層的比例偏低,，部分地區(qū)名義上支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，但對基層實施總額付費，沒有考慮到簽約服務(wù)帶來的服務(wù)量變化,，導(dǎo)致基層簽約越多,、“虧”得越多。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診基金的配置比例普遍偏低,，部分地區(qū)甚至沒有實施門診統(tǒng)籌,，難以為簽約服務(wù)提供實質(zhì)性支持。多數(shù)地區(qū)的物價部門還沒能給出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的價格標準,，也沒有真正把定價權(quán)下放到試點城市,，導(dǎo)致個性化、有償?shù)暮灱s服務(wù)難以推進,。
■居民簽約積極性不高
多位專家表示,，簽約優(yōu)勢不明顯，也會導(dǎo)致居民缺乏簽約動力,。全國政協(xié)常委,、教科文衛(wèi)體委員會副主任蔡威表示，簽約居民仍可自行預(yù)約到三級醫(yī)院就醫(yī),，且成功率不低,；而社區(qū)則因為缺乏上級醫(yī)院專家號資源，無法有效向上輸送病人,，導(dǎo)致對病人的承諾大打折扣,。這樣就抵消了簽約優(yōu)勢，令分級診療的初衷落空,。
用藥則是一個更加現(xiàn)實的問題,。江蘇省鹽城市大豐區(qū)南陽鎮(zhèn)祥北村衛(wèi)生室村醫(yī)丁瑋瑋向記者表示，基層藥品種類太少,，還經(jīng)常缺貨,。一些試點地區(qū)也反映，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏藥品或設(shè)備,，無法執(zhí)行會診方案,，造成部分患者再次流向大醫(yī)院。對此,，國家衛(wèi)生計生委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認為,，限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品種類，可能加劇居民對基層首診的抵觸情緒,。
“最大限度地把居民留在基層,，助力基層首診的最終落地,，這才是簽約使命的重中之重。”國家衛(wèi)生計生委基層司社區(qū)衛(wèi)生處處長鄂啟順表示,，當下,，部分地區(qū)出現(xiàn)了急于靠簽約數(shù)量取勝的苗頭，這樣的做法值得商榷,。“揠苗助長,，急于求成，反而會把事情弄糟,。放了水的簽約,，會倒了居民的胃口。沒有胃口,，居民就不會來點你的菜,；沒有人來，基層首診將指待何時,？推動簽約服務(wù)就要時時刻刻心系使命,，這是必須銘記的根本。‘忘了本’的簽約是走不遠的,。”
