重癥感染（Severe Sepsis）是危重病患者死亡的主要原因。國內(nèi)有限的流行病學(xué)資料顯示,，每年重癥感染的發(fā)病率約為90例/10萬人,，死亡率近30例/10萬人。據(jù)此估計,，全國每年重癥感染的發(fā)病人數(shù)約120萬,，其中近40萬人死亡。

　　正確的抗生素治療在重癥感染治療中的作用不容忽視,。但是,，在全國各級醫(yī)院中，抗生素濫用現(xiàn)象非常普遍,，在一定程度上促進(jìn)了耐藥細(xì)菌的流行,，進(jìn)一步增加了重癥感染的治療難度?，F(xiàn)就抗感染治療中的常見錯誤進(jìn)行討論,。

　　把感染當(dāng)“垃圾箱”盲目診斷

　　盡管危重病人是感染的高危人群，但并非所有的病情變化均由感染引起,。如果根據(jù)體溫升高和白細(xì)胞增多診斷感染,，準(zhǔn)確性僅為1/4。因此,，臨床醫(yī)生判斷是否存在感染時,，不應(yīng)當(dāng)只參考上述臨床特征和實驗室檢查，還應(yīng)當(dāng)依據(jù)其他臨床表現(xiàn),，如腹膜刺激征,、膿性氣道分泌物和血培養(yǎng)結(jié)果等。

　　在臨床工作中診斷感染時,，對于大多數(shù)病人而言,，我們都應(yīng)當(dāng)而且能夠明確指出可疑的感染部位,。感染部位的判斷對于驗證感染的診斷是否正確，以及選擇正確的經(jīng)驗性抗生素至關(guān)重要,。

　　遺憾的是,，我們在工作中經(jīng)常可以看到,，臨床醫(yī)生治療重癥感染時,，對可能的感染部位卻一無所知。這固然有病情復(fù)雜的因素在里面,，但在很多情況下,，其實是病人的臨床表現(xiàn)并不能確切說明究竟是哪個部位引發(fā)的感染，此時臨床醫(yī)生更需要反思感染的診斷是否成立,。

　　需要指出的是,，對于重癥感染病人，可疑的感染部位應(yīng)該能夠解釋其病情嚴(yán)重程度,，而不是隨便尋找一個感染部位牽強附會,。例如，我們無法想象一名肺部感染的病人,，在臨床出現(xiàn)休克,、腎衰等遠(yuǎn)隔器官功能損害時，原發(fā)感染部位即呼吸系統(tǒng)功能衰竭的表現(xiàn)并不突出或沒有明顯惡化,。

　　簡而言之,，感染不應(yīng)當(dāng)是臨床診斷的“垃圾箱”，當(dāng)無法明確病因時就一概用感染解釋,。在做出感染診斷的同時,，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意回答以下問題：哪個部位引發(fā)的感染？有什么證據(jù)證明可疑部位存在感染,？該部位的感染能否解釋病人全部的臨床表現(xiàn),？

　　盲目相信實驗室檢查

　　微生物學(xué)檢查對于感染診斷及抗生素治療的重要性毋庸置疑。但是,，臨床醫(yī)生的另一個常見錯誤是,，只要培養(yǎng)結(jié)果陽性，就根據(jù)藥敏加用相應(yīng)的抗生素,。這種不加鑒別的做法也是非常錯誤的,。

　　例如，即使從氣管插管留取的下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽性,，仍然不能確診肺炎,。盡管醫(yī)院獲得性肺炎病人下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽性的比例為82%，但是非肺炎病人培養(yǎng)陽性率也高達(dá)80%以上,，這是由于應(yīng)用機械通氣的病人下呼吸道存在細(xì)菌定植的緣故,。因此,，單純根據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)陽性并不能確診肺炎。

　　近年來,，感染的生物學(xué)標(biāo)志物如降鈣素原（PCT）得到了廣泛應(yīng)用,，成為臨床鑒別感染的利器。很多臨床醫(yī)生僅僅根據(jù)PCT水平?jīng)Q定是否使用抗生素,，這也是過于簡單的思維方式,。其實，重癥病人存在多種因素可以影響PCT的檢測結(jié)果,。PCT判斷感染的準(zhǔn)確性高度依賴驗前概率,，即根據(jù)除PCT外的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查，臨床醫(yī)生判斷病人存在感染的可能性,。這從另一方面說明,，無論對于培養(yǎng)結(jié)果抑或生物標(biāo)志物的解讀，都不能脫離臨床判斷,。

　　然而,，實際情況卻是，實驗室的檢查結(jié)果往往淪為應(yīng)用抗生素的借口,。對于不了解病情特點的臨床醫(yī)生而言,，寄希望于某個實驗室指標(biāo)能夠準(zhǔn)確判斷是否存在感染，這個夢想恐怕是不現(xiàn)實的,。

　　盲目相信廣譜抗生素

　　在我們的常識中,，重癥感染往往由耐藥細(xì)菌導(dǎo)致，因此需要使用廣譜抗生素,。其實這一觀點并不正確,。研究從未證實耐藥細(xì)菌的毒力更強。例如,，臨床上常見的假單胞菌或不動桿菌盡管對多種抗生素耐藥,，但其毒力遠(yuǎn)遜于大腸桿菌等腸道革蘭陰性桿菌。

　　2005年夏季,，川貴部分地區(qū)發(fā)生了我國至今為止最為嚴(yán)重的豬鏈球菌感染人類的疫情,。部分病人表現(xiàn)出的中毒性休克綜合征,，是我所見過的最兇險的感染病例,。然而，致病菌豬鏈球菌毒力雖強,，但對青霉素卻高度敏感,。由此可見，感染嚴(yán)重程度與致病菌是否耐藥并無必然聯(lián)系,，重癥感染并不等于一定要使用廣譜抗生素,。

　　另外,，感染控制不佳時我們習(xí)慣于求助更廣譜和強效的抗生素，往往忽略了感染灶的引流,。在既往搶救地震和燒傷傷員的過程中,，這一問題顯得尤為突出。當(dāng)感染創(chuàng)面沒有清創(chuàng)或清創(chuàng)效果不滿意時,，單純希望通過調(diào)整抗生素控制感染無異于飲鴆止渴,。事實上，即便是內(nèi)科感染如肺炎,，如不注重痰液引流,，僅靠抗生素也難以治愈。

　　毋庸諱言,，造成抗生素濫用現(xiàn)象的重要原因之一在于,，很多處方抗生素的臨床醫(yī)生并沒有感染診斷和抗生素應(yīng)用所必需的專業(yè)知識。在很多醫(yī)生的潛意識里,，與化療藥物不同,，抗生素并非一個專科性很強的藥物,，很少有人承認(rèn)自己不會使用抗生素,。而事實恰恰相反。正確的抗生素治療必須建立在正確診斷感染及感染部位的基礎(chǔ)上,。臨床醫(yī)生不能僅僅滿足于對實驗室結(jié)果僵化的,、公式般的解讀，更應(yīng)學(xué)會對臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進(jìn)行綜合判斷,。

　　2014年度《醫(yī)學(xué)論壇》版重頭欄目“抗生素,，這樣用更明智”要和大家說再見了，在此感謝10位不同專業(yè)領(lǐng)域的專家為本欄目撰文,。