據(jù)報道,，美國華盛頓州的一名婦女向法院提出訴訟,，原因是她的丈夫在一家現(xiàn)代化的醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級細菌”而死亡,。據(jù)了解,，被告醫(yī)院遵循了相應(yīng)的操作程序，但感染事件還是發(fā)生了,。本文將對內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進行分析,，提醒大家要格外注意日常監(jiān)測，避免發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染事件,。

　　內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來源分為內(nèi)源性和外源性,。內(nèi)源性是指來自病人自身的細菌,，如皮膚、口腔等部位的細菌,。而外源性是指來自內(nèi)鏡洗消不合格本身攜帶的細菌,、病人檢查時所處環(huán)境的細菌等。就內(nèi)鏡本身而言,，由于是重復(fù)使用的器械,，盡管每次使用之后的清洗、消毒以及效果監(jiān)測均有規(guī)范和標準流程,，但是由于內(nèi)鏡構(gòu)造以及侵入性檢查的特殊性,，因此內(nèi)鏡相關(guān)感染仍時有發(fā)生。

　　消毒程序并非萬無一失

　　內(nèi)鏡清洗消毒分8個步驟：預(yù)清洗（包括床邊預(yù)清洗）,、測漏,、清洗（酶洗、機械擦洗,，稱為cleaning）,、清洗（Rinsing）、消毒,、清洗（Rinsing）,、干燥和儲存。

　　硬式內(nèi)鏡的清洗消毒相對容易,，難就難在軟式內(nèi)鏡上,。原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南（試行）》中對軟式內(nèi)鏡水洗、酶洗,、清洗和消毒等步驟,、方法及要點進行了詳細說明。其中強調(diào)初洗尤為重要,，采用化學(xué)消毒劑進行消毒或者滅菌時,，應(yīng)當按照使用說明進行，保證浸泡時間充分,，并進行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測,，消毒后的內(nèi)鏡須嚴格按照規(guī)范進行沖洗與干燥，去除殘留消毒劑,，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi),。每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶,、吸引管、清洗槽,、酶洗槽,、沖洗槽進行消毒滅菌,。每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒,。

　　然而,，由于內(nèi)鏡管腔長，加之各種附件的構(gòu)造復(fù)雜,，因此即便執(zhí)行了嚴格的洗消操作,，也還會發(fā)生細菌殘留。洗消過程,、發(fā)生側(cè)漏和生物膜的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié),。尤其是生物膜對抗菌和消毒具有高度抵抗和保護，讓內(nèi)鏡相關(guān)感染更難控制,，而且有機污染物（血液,、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留，在存放過程中,，腔內(nèi)細菌也可借助殘留的有機物快速生長,。

　　滅菌效果監(jiān)測至關(guān)重要

　　內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何，能不能讓人放心,，日常監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題的重要環(huán)節(jié),。通過日常監(jiān)測抽查、評價消毒滅菌效果,，有問題能做到及時發(fā)現(xiàn),、及時改正。

　　美國出現(xiàn)了內(nèi)鏡引起的超級細菌感染事件后,，美國FDA,、CDC已經(jīng)著手調(diào)查當前的內(nèi)鏡消毒程序，并于2015年2月出臺了新的臨時性內(nèi)鏡監(jiān)測方案,、采樣和培養(yǎng)辦法,。新的監(jiān)測方案指出，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當前美國指南的一部分,，但是最近與十二指腸鏡有關(guān)的感染暴發(fā)促使醫(yī)療機構(gòu)必須定期監(jiān)測,、充分評價十二指腸鏡的消毒效果?？墒?，監(jiān)測培養(yǎng)的最佳頻率尚未建立，國際指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次,。一個醫(yī)療機構(gòu)可以在內(nèi)鏡洗消之后進行周期性培養(yǎng),，如對每個十二指腸鏡應(yīng)每月或每60次操作檢查后進行培養(yǎng)。一些醫(yī)療機構(gòu)可以對十二指腸鏡進行每周培養(yǎng)（如在星期五操作結(jié)束后選擇培養(yǎng)）。另外,，醫(yī)療機構(gòu)也可在每次內(nèi)鏡操作,、洗消之后進行培養(yǎng)。

　　洗消監(jiān)測應(yīng)從嚴并不斷改進

　　美國新的推薦意見要求,，成功的消毒是培養(yǎng)后檢測不出任何高度關(guān)注的微生物（常與疾病相關(guān)的微生物）,，如革蘭陰性菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯菌,，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細菌）,，金黃色葡萄球菌和腸球菌；少量的低關(guān)注微生物,，如微生物與疾病相關(guān)性少和采集標本過程中潛在的污染造成,，可以被偶爾檢測到，如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌,、芽孢桿菌,、類白喉菌等。通常,，對<10個菌落形成單位（CFU）的關(guān)注度較低的微生物培養(yǎng)結(jié)果不需要干預(yù),；而對≥10 CFU的低關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)典型培養(yǎng)結(jié)果的背景進行解釋。任何數(shù)量的高關(guān)注微生物如一個菌落或更多,，都需要采取進一步的補救措施,。

　　而我國2011年的推薦意見是，消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并記錄,，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當每月進行生物學(xué)監(jiān)測并記錄,。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20CFU（菌落數(shù)）/件，不能檢出致病菌,；滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格,。

　　總之，內(nèi)鏡清洗消毒的每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要,，任何一個環(huán)節(jié)如有差錯則后果不堪設(shè)想,。因此，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關(guān)規(guī)范和進展的學(xué)習(xí),，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范和流程,。對醫(yī)院感染控制人員來說，除了在洗消技術(shù)上進行指導(dǎo)和監(jiān)管外,，不妨結(jié)合國外最新的推薦意見,，加強對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進行采樣、培養(yǎng),，如發(fā)現(xiàn)問題,，應(yīng)及時向臨床反饋,，追根溯源，對有可能被影響到的患者進行密切觀察和采樣檢查,，對出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進行充分分析,，避免類似情況再次發(fā)生。