在女性不孕癥中,，由輸卵管因素引起的占25%~40%，近年來更有逐漸升高的趨勢,。輸卵管是子宮角向外延伸的管道,，是精子與卵細胞邂逅的場所，更肩負著將受精卵運送至宮腔的重要使命,。一旦輸卵管管腔堵塞,，或者發(fā)生粘連、積水,，精卵不能如期相遇,，就會導致不孕。

  判斷通不通 首選四維超聲造影

  所有不孕癥女性都應檢查是否存在輸卵管病變,。存在盆腔炎病史,、不潔性生活史、宮腔手術史,、盆腔手術史,、子宮內膜異位癥等危險因素的患者,，更應該積極檢查。輸卵管異位妊娠手術治療或藥物治療后,、輸卵管阻塞疏通治療后,、輸卵管絕育術復通后的患者，也應該檢查輸卵管是否通暢,。

  腹腔鏡美蘭通液術是公認的評價輸卵管通暢性的“金標準”,，但其為有創(chuàng)檢查，需要住院在手術室全麻下進行,，且費用高,，一般不作為首選方法。目前一般以X線碘油造影（HSG）或四維超聲造影（4D-HyCoSy）作為一線檢查方法,。碘油造影目前應用廣泛,，但使用含碘造影劑，可能引起碘過敏,，還需要在X線下顯影,，射線的暴露讓不少患者心生憂慮。

  四維超聲造影的出現得益于超聲造影劑的發(fā)明和聲學造影技術的發(fā)展,。超聲不存在放射線,，可實時、動態(tài)地觀察造影在宮腔,、輸卵管,、盆腔中的彌散情況。研究報道,，與“金標準”腹腔鏡美蘭通液術相比,，四維超聲造影結果的符合率達到94%。多數患者無明顯疼痛或僅有輕度疼痛（不超過月經期疼痛）,，術后一般無或僅有少量陰道出血,。據目前文獻報道，尚未出現嚴重并發(fā)癥,。更重要的是,，四維超聲造影不影響后續(xù)月經周期的卵巢功能，次月即可試孕,。

  近端病變插管疏通成功率高

  既然是輸卵管阻塞引起的不孕,，若期待自然受孕，治療的策略自然是要使輸卵管恢復通暢,。若治療之后,，能夠持續(xù)保持通暢，還可以多次受孕,，避免多次人工干預,。這是與輔助生殖技術的不同之處,。

  輸卵管不通的情形中，近端不通約占40%,，遠端不通約占35%,。若為近端阻塞，由近及遠的疏通最為合理,。目前,，隨著宮腔鏡技術不斷發(fā)展和日臻完善，宮腔鏡下輸卵管插管疏通治療近端阻塞已被證實是相對簡易,、安全,、經濟且較為有效的方法，被視為疏通輸卵管近端阻塞的最佳策略,。這種技術也被視為治療輸卵管通而不暢的最佳選擇,。

  宮腔鏡下輸卵管插管疏通術是在宮腔鏡直視下，將宮角插管插入宮角部輸卵管開口（即輸卵管與子宮連接處）,，深度約為0.5厘米,，人工加壓推注液體，使液體注入輸卵管腔,，以疏通,、分離輸卵管腔內輕度的粘連和阻塞；若液體加壓疏通失敗,，還可在宮角插管內置入直徑更細的輸卵管插管,，深度大約為2厘米，利用機械以及液體的壓力達到疏通近端阻塞的目的,。輸卵管近端狹窄,，若有子宮內膜碎片滯留、黏液栓固化或炎癥,，極易導致粘連,、阻塞,，宮腔鏡下輸卵管插管就可顯著改善此類狀況,。該方法還可同時治療宮腔病變，以改善生育力,。

  而遠端阻塞的患者,，通常由盆腔炎癥或子宮內膜異位癥引起，往往合并盆腔粘連,、輸卵管走行迂曲,、輸卵管積水等病變，單純宮腔鏡下插管成功率低,，需要進行腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療,。至于年齡較大,、不孕時間長、輸卵管嚴重積水,、插管治療效果不理想或存在男方不孕因素的患者,，可考慮輔助生殖技術助孕。

  伴內異癥者 疏通療效更好

  子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是一種與不孕癥密切相關的良性疾病,。在臨床工作中,，常見輸卵管阻塞患者同時合并內異癥。研究發(fā)現了一個有意思的結果：在因輸卵管阻塞行疏通治療的患者中,，若合并內異癥,，輸卵管再通率更高。原來,，輕型內異癥患者的輸卵管阻塞主要由黏液栓,、組織碎屑等非定型物質引起，較少存在輸卵管結構的永久性病變,，因此輸卵管疏通治療成功率高,。

  因此，對于輸卵管堵塞的不孕癥患者,，若考慮其合并子宮內膜異位癥（如有相關病史,、發(fā)現卵巢巧克力囊腫、血清CA125升高等）,，可更積極地行宮腹腔鏡聯合手術,，術中疏通輸卵管，同時處理內膜異位癥病灶,。