診療規(guī)范與否，病歷最能說(shuō)明問題,。為進(jìn)一步提高我國(guó)兒科呼吸疾病的診療水平，由健康報(bào)社主辦的“兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范化促進(jìn)項(xiàng)目”病歷大賽總決賽日前在杭州落下帷幕,。該項(xiàng)目于今年8月底啟動(dòng),，在北京、太原,、武漢,、寧波、深圳等8個(gè)城市舉辦,，覆蓋全國(guó)2000余名兒科臨床一線醫(yī)生,。總決賽冠,、亞軍分別由北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科孫晉波,、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院程蓓蕾獲得。現(xiàn)將獲獎(jiǎng)病歷及專家點(diǎn)評(píng)一同呈現(xiàn)給讀者,。

患兒,，男，6歲，主因“發(fā)熱,、喘息5小時(shí)”入院,。入院前5小時(shí)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、喘息,，體溫最高38.0 ℃,，呼吸淺快，口周發(fā)紺,，陣發(fā)性咳嗽,，家長(zhǎng)在家中自行給予霧化吸入5次（每小時(shí)1次，每次布地奈德1mg,，可必特2.5ml）,。患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn),，到我院急診,，即刻予霧化吸入3次（每20分鐘1次，每次布地奈德1mg,，特布他林2.5mg,，異丙托溴胺250μg），同時(shí)予甲潑尼龍 40mg 靜點(diǎn),，患兒呼吸困難癥狀稍有好轉(zhuǎn),，為進(jìn)一步治療收入院?；純簭纳?0個(gè)月開始出現(xiàn)反復(fù)喘息,，4歲6個(gè)月開始規(guī)律吸入信必可（80ug/4.5ug）治療，發(fā)作前已經(jīng)減至每日1吸,，曾有雞蛋,、牛奶、鱈魚等食物過(guò)敏,。有特應(yīng)性皮炎及過(guò)敏性鼻炎史,。其母親為過(guò)敏性鼻炎患者。

入院查體：T37.5℃,，HR140次/分,，RR60次/分，TcSO2 85%,，精神差,，略煩躁，咽部充血,，坐時(shí)前傾,，呼吸淺快，鼻扇、三凹征明顯,，口周輕度發(fā)紺,，雙肺呼吸音低，可聞及少量呼氣相喘鳴音,，心音有力,，心律齊，腹軟,。

入院后查血?dú)鈖H7.47，PCO2 28mmHg,，PO240mmHg,。WBC11.72×109/L，N 85.5%,，快速CRP 9mg/L,，胸片顯示雙肺紋理增粗。診斷：支氣管哮喘（急性發(fā)作期,，重度發(fā)作）,，支氣管炎。

診療經(jīng)過(guò)：入院后給予霧化吸入3次（每隔20分鐘1次,，每次布地奈德2mg,，特布他林2.5mg，異丙托溴銨250ug）,，同時(shí)予吸氧,、靜點(diǎn)甲潑尼龍（1mg/kg/次，q12h),，口服孟魯司特鈉,。三次霧化吸入后呼吸困難略有好轉(zhuǎn)，隨后根據(jù)患兒情況將霧化吸入間隔頻率逐漸延長(zhǎng),。入院后14小時(shí)患兒呼吸困難明顯緩解,，24小時(shí)患兒呼吸困難完全緩解，復(fù)查血?dú)庹?，但肺功能指?biāo)仍偏低,，F(xiàn)EV144%。入院第2天將布地奈德量減量至1mg/次,，3天內(nèi)停用甲潑尼龍,。入院第6天患兒出院，繼續(xù)每天兩次霧化吸入治療,。出院后兩周到門診復(fù)診,，無(wú)喘息，雙肺呼吸音清，復(fù)查肺功能雖然未恢復(fù)正常,，F(xiàn)EV182%,，但較入院第2天時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，停用霧化吸入,，改為吸入信必可（80ug/4.5ug）,。兩周后再次到門診復(fù)診，復(fù)查肺功能完全正常,。

討論：本病例為了快速緩解喘息癥狀,，在治療過(guò)程中應(yīng)用了大劑量的糖皮質(zhì)激素。從在家中開始到入院后第一個(gè)24小時(shí),，共應(yīng)用布地奈德30mg,，甲潑尼龍80mg，如此大量的糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒是否合適,？此外,，患兒此前已經(jīng)吸入信必可1年半，如此長(zhǎng)時(shí)間吸入激素對(duì)患兒會(huì)不會(huì)產(chǎn)生副作用,？下面就圍繞這兩個(gè)問題進(jìn)行討論,。

一、哮喘急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,。

對(duì)于哮喘急性發(fā)作的處理,，2015GINA指南首先推薦的是速效支氣管擴(kuò)張劑（SABA），國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦的卻是速效支氣管擴(kuò)張劑加吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）,。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)速效支氣管擴(kuò)張劑加ICS能更快速改善中重度哮喘發(fā)作患兒肺功能,，減少全身用糖皮質(zhì)激素用量。ICS可以通過(guò)非經(jīng)典途徑達(dá)到快速緩解喘息的目的,。這一作用途徑起效快,，但是由于受體親和力低、維持時(shí)間短,，因此需要大劑量,、多頻次給予。在臨床工作中,，對(duì)于支氣管哮喘急性重度發(fā)作,，我們常規(guī)給予的劑量是1mg。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)報(bào)告從2mg調(diào)整到1mg,，反應(yīng)了對(duì)霧化吸入ICS認(rèn)識(shí)的深入,，也體現(xiàn)了對(duì)哮喘管理的“決策-評(píng)估-調(diào)整”這一不斷循環(huán)改進(jìn)的理念。

二,、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用

糖皮質(zhì)激素的副作用包括局部可以引起口腔念珠菌病,，全身包括對(duì)免疫系統(tǒng),、生長(zhǎng)發(fā)育的抑制，以及對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制,。糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制主要是通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）,。目前多項(xiàng)研究均顯示，長(zhǎng)期合理吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸功能基本無(wú)影響,，而且不影響患兒最終身高,。臨床中可通過(guò)測(cè)定清晨血清皮質(zhì)醇濃度及ACTH興奮試驗(yàn)來(lái)監(jiān)測(cè)HPA軸功能。該患兒長(zhǎng)期吸入ICS,，期間多次因急性發(fā)作短期加大激素用量,，但通過(guò)檢測(cè)證實(shí)其HPA軸功能并未被抑制。這也再次證實(shí)正確合理吸入ICS是相對(duì)安全,，副作用少,，但長(zhǎng)期應(yīng)用仍需注意副作用。

通過(guò)該病例,，我們可以得出如下結(jié)論：大劑量吸入ICS聯(lián)合SABA可以快速緩解哮喘急性發(fā)作；大劑量ICS聯(lián)合SABA可以減少全身激素用量,；長(zhǎng)期小劑量加短時(shí)大劑量吸入ICS基本無(wú)副作用,。

點(diǎn) 評(píng)

遵循指南開展個(gè)體化治療

北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師 邢 燕

隨著哮喘發(fā)病率的逐年提高，對(duì)其認(rèn)識(shí)和管理的范圍和程度也不斷提高,，而且更加規(guī)范,，在遵循國(guó)內(nèi)外指南的基礎(chǔ)上，開展個(gè)體化治療,。對(duì)于急性發(fā)作時(shí)吸入藥物的選擇,，2015年GINA和2008年我國(guó)《兒童支氣管哮喘防治指南》中均為霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑，必要時(shí)口服或靜脈應(yīng)用激素,，但實(shí)際臨床工作中在急性發(fā)作時(shí)往往會(huì)讓患者同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和速效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）,，甚至聯(lián)合短效膽堿能受體阻滯劑（SAMA），每20分鐘吸入一次,，1個(gè)小時(shí)內(nèi)連用3次,，聯(lián)合霧化吸入很大程度上降低了全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，而且已有學(xué)者發(fā)表了相關(guān)結(jié)果,。

對(duì)本病例的分析,，一方面強(qiáng)調(diào)了在指南基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療，另一方面也告訴哮喘患兒家長(zhǎng)無(wú)須過(guò)多擔(dān)心長(zhǎng)期治療的副作用,，而應(yīng)配合哮喘?？漆t(yī)生，規(guī)律為孩子進(jìn)行治療,。哮喘?？漆t(yī)生應(yīng)該和家長(zhǎng)一起為哮喘患兒量身打造一套適合孩子的哮喘長(zhǎng)期管理方案,，只有這樣，哮喘患兒的總體控制率才能不斷提高,，孩子才能擁有更順暢的呼吸和更健康的生活質(zhì)量,。此外，我們?cè)治隽藘嚎崎T診115例哮喘患兒急性發(fā)作的誘發(fā)因素,，其中情緒因素占到13%,，因此，在哮喘患兒的長(zhǎng)期管理中,，要重視穩(wěn)定情緒的重要性,。