在“明道講壇”明理悟道

3月26日~27日,，由中日醫(yī)院,、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心、健康報社,、首都醫(yī)科大學呼吸病學系聯(lián)合舉辦的“呼吸學科建設明道講壇暨全國呼吸與危重癥醫(yī)學科主任研修班”在京舉辦,，來自全國的呼吸與危重癥醫(yī)學科主任參加了研修班。“明道講壇”取意“明理悟道”,。中日醫(yī)院院長王辰院士擔任本次會議主席,。

王辰院士強調(diào)，在呼吸學科的建設和發(fā)展中,，各醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任作為科室“學術”與“管理”兩項主要工作“一崗雙責”的負責人,，在不斷提升自身醫(yī)療與學術水平的同時，還應當成為醫(yī)學政治家,，具有強烈的事業(yè)心和學科發(fā)展的戰(zhàn)略眼光,，深刻理解并積極承擔呼吸學科的重要使命，認真履行學科建設與發(fā)展踐行者的責任,?？浦魅我o抓文化、學科,、管理,、人才這四項構成核心競爭力的要素，實施“四輪”驅動發(fā)展戰(zhàn)略,。他指出,，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的科主任，是實現(xiàn)我國呼吸學科跨越式發(fā)展的關鍵,，而這就是舉辦“明道講壇”的核心目的,。

健康報社社長鄧海華在致辭中指出，“明道講壇”這種常態(tài)化,、系列化的學術活動為廣大參會者搭建了一個交流最新學科建設思想的平臺,，更將救死扶傷的大醫(yī)精神融入講壇之中，使講壇更具新意和活力,，同時必將造福更多的患者,。健康報社作為國家衛(wèi)生計生委主管的醫(yī)療衛(wèi)生領域最具影響力和最權威的主流媒體，將進一步與明道講壇合作,，為廣大醫(yī)務人員提供更優(yōu)質的傳播平臺,，為新思想、新技術、新手段提供更優(yōu)質的展示和交流空間,，攜手促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,，共同推進健康中國的建設。

“明道講壇”內(nèi)容設為七個版塊,。第一部分是總論：呼吸學科的歷史,、現(xiàn)狀、形勢與發(fā)展方略,；第二部分是關于醫(yī)療：建立規(guī)范的臨床醫(yī)療體系,；第三部分是關于研究：加強研究體系建設與能力提升；第四部分是關于教學：建立完善的教學體系,；第五部分是關于管理：實行科學的科室管理,；第六部分是關于文化：培育先進的學科文化；第七部分是關于人才：培養(yǎng)和招募優(yōu)秀學科人才,。其中,，第二,、三,、四部分包括了學科的醫(yī)、教,、研三方面的內(nèi)涵,。此七個內(nèi)容版塊力求為研修者描繪出呼吸學科建設與發(fā)展的整體圖景。為在全國范圍內(nèi)促進呼吸學科大發(fā)展局面的形成,，研修班今后將以每年3期~4期的頻率在不同地區(qū)舉辦,。

人的健康與生命如木桶中的水，循環(huán),、呼吸,、消化、泌尿等系統(tǒng)圍成木桶之板,。假若呼吸系統(tǒng)疾病防治成為影響桶中生命之水積聚的“短板”,，實為呼吸學界不堪承受之重。

呼吸疾病是全民健康重大威脅

盡管呼吸疾病診療技術在近些年不斷發(fā)展,，但呼吸系統(tǒng)疾病仍然是人民健康的重大威脅,。

科學的統(tǒng)計方法對指導疾病防控具有重要意義，目前的疾病統(tǒng)計中,，肺癌,、肺心病、肺結核分別被納入腫瘤,、心血管和傳染性疾病中,，但實際上這三類疾病都是典型的呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸學科在對它們的防治中發(fā)揮著主導性的作用。因此將這三類疾病納入呼吸系統(tǒng)疾病進行統(tǒng)計,，能更好地指導疾病的防控方略,。按照這種統(tǒng)計方法，則呼吸系統(tǒng)疾病所致死亡占我國城市居民總死亡率的五分之一強,，占農(nóng)村居民總死亡率的四分之一強,，均列各系統(tǒng)疾病死亡率的第一位。此外,，從發(fā)病率角度看,，呼吸系統(tǒng)疾病兩周就診率也是常年高居各系統(tǒng)疾病之首。

在慢病防治方面,，心腦血管疾病,、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病,、糖尿病與代謝性疾病共同被世界衛(wèi)生組織列為“四大慢病”,。而在我國，呼吸系統(tǒng)疾病長期被排除在重大慢病之外,。事實上,，作為一類對群眾健康有重大威脅的慢性疾病，呼吸系統(tǒng)疾病應當引起足夠的重視,，并從預防,、診療等方面配置更多醫(yī)療資源。

對呼吸系統(tǒng)疾病的重視,，可以具體到對幾類重點疾病的關注,。一是呼吸系統(tǒng)感染，其中肺炎最多見且疾病負擔沉重,。進入本世紀以來,，從SARS、新型H1N1流感再到H7N9禽流感,，呼吸道傳染病已經(jīng)引發(fā)了三次重大疫情,，而將來我們很可能還會遇到更大的挑戰(zhàn)。第二種是單病種疾病負擔排名第三的慢性阻塞性肺疾?。璺危?，其患病率高達9.9%且呈增高趨勢。第三種是居惡性腫瘤死亡率之首的肺癌,，提升其診療水平和從根本上改善預后在于早期診斷和早期治療,，這需要呼吸學科承擔其專業(yè)責任和使命。第四種是肺結核,，目前不僅其發(fā)病率仍居高不下,，而且耐藥的難治性結核的比例還在上升，因此也是呼吸醫(yī)師需要重點關注的。此外,，還有哮喘等患者眾多的疾病,。

未來，我國呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病形勢將更趨嚴峻：大量的吸煙與二手煙暴露,、嚴重的室外和室內(nèi)空氣污染,、人口老齡化、新病原與耐藥病原的不斷產(chǎn)生等,，這些因素都使呼吸系統(tǒng)疾病診療面臨更加嚴峻的形勢,。

勿使呼吸疾病防治成為“短板”

隨著循證醫(yī)學、轉化醫(yī)學和精準醫(yī)學的不斷發(fā)展,，各領域疾病的防治都呈現(xiàn)了嶄新的面貌,。此時，呼吸學界是否能敏銳,、積極地運用新方法,、接受新觀念、實踐新模式等,，決定了呼吸學科的發(fā)展水平和能力,，決定了我們能否迅速拉近與先進學科的距離。

人的健康與生命如木桶中水,，循環(huán),、呼吸,、消化,、泌尿等系統(tǒng)是圍成木桶之板，現(xiàn)在有的學科之“板”相對較長,，但呼吸系統(tǒng)疾病防治已經(jīng)成為影響桶中之水積聚的“短板”,。

疾病防控的重中之重是補齊呼吸學科這個“短板”，這就需要我們必須審時度勢,，認真制訂學科建設與發(fā)展方略,。在多學科交融的呼吸疾病防治中，呼吸學界應當承擔主導作用,，努力發(fā)展學科,，并積極與相關學科合作，共同推進對呼吸疾病的防治,。

呼吸醫(yī)師如何面對挑戰(zhàn)

面對如此嚴峻的現(xiàn)狀,，呼吸學科的同道需要有清晰的思維、冷峻的目光,，認真謀劃未來的重點方向,。自2011年以來，中華醫(yī)學會呼吸病學分會在每年的呼吸年會上都會確立一個明確的主題，同時也作為呼吸學會的工作主題,?；仡櫧甑哪陼黝}，可以清晰地看到呼吸學科發(fā)展的思路和脈絡,。

2011年的主題是“呼吸病學與危重癥醫(yī)學實行捆綁式發(fā)展戰(zhàn)略”?，F(xiàn)代呼吸病學的突出特點是呼吸學科與危重癥醫(yī)學的捆綁式發(fā)展，在國際上尤其是美國,，ICU醫(yī)生中約70%為呼吸與危重癥醫(yī)學科醫(yī)師,，呼吸內(nèi)科也早已轉型為呼吸與危重癥醫(yī)學科。呼吸學科的建制中除了有門診,、病房,、肺功能室、支氣管鏡室等之外,，必須設立ICU,。同時，呼吸學會要求各醫(yī)院的呼吸科更名為呼吸與危重癥醫(yī)學科,，以體現(xiàn)呼吸學科的現(xiàn)代發(fā)展格局,。

2012年的主題是“呼吸學科應當在多學科交融的呼吸疾病防治中發(fā)揮主導作用”。呼吸系統(tǒng)疾病的防治涉及多個學科,，與其他學科形成了廣泛的,、立體的交叉，呼吸學科應當努力在多學科交叉的領域中擔負責任,，發(fā)揮主導作用,。呼吸學會中與其他學科聯(lián)系緊密的肺部感染、危重癥醫(yī)學,、煙草病學,、肺癌等八個亞專科學組發(fā)出倡議,，希望呼吸學科醫(yī)生能奮發(fā)努力,，在與其他學科廣泛交叉的八個領域中發(fā)揮主導作用。

2013年的主題是“建立呼吸與危重癥醫(yī)學（PCCM）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度”,。為了提高我國呼吸與危重癥專科醫(yī)師的水平,，我們與美國呼吸醫(yī)師學院聯(lián)手,，按照國際范例，推進呼吸與危重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓,，首期在8家大型醫(yī)院開展,，到今年擴展到30家醫(yī)院。我們希望通過這種先進的培訓機制為學科吸引和培養(yǎng)更多優(yōu)秀人才,。

2014年的主題是“加強臨床醫(yī)學研究的體系與能力建設”,。其目的是提高國內(nèi)呼吸醫(yī)師的臨床科研能力，倡導醫(yī)生從臨床上發(fā)現(xiàn)問題并研究解決問題,。

2015年的主題是“攜手基層醫(yī)生,，推動呼吸疾病防治”?；鶎俞t(yī)療對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治格外重要,，慢阻肺、哮喘等疾病都需要長期的規(guī)范化管理才能達到更好的治療效果,。然而我國基層醫(yī)療水平較低,，因此我們通過“基層呼吸疾病防治聯(lián)盟”等形式，推動更多的呼吸?？漆t(yī)生走向基層,，幫助基層醫(yī)生提高對呼吸系統(tǒng)疾病的防治能力。

今年的主題是“構建多學科立體交融的現(xiàn)代呼吸學科體系”,。設立這一主題的目的是希望呼吸醫(yī)師能夠主動與病理,、放射、胸外等多學科密切合作,，建立起符合轉化醫(yī)學原則的立體交融的呼吸學科體系,。

以上主題清晰地描繪出了現(xiàn)代呼吸學科發(fā)展的藍圖。相信在這些理念和路徑的指導下,，我國呼吸學科大發(fā)展的時代必將到來,。

呼吸慢病管理 基層能力要提升

北京大學第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 遲春花

呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、病死率高,、疾病負擔重,，那么我們該怎樣改善這種現(xiàn)狀呢？美國聯(lián)邦基金會國際醫(yī)療系統(tǒng)評價了2014年的數(shù)據(jù),，比較了11個發(fā)達國家的醫(yī)療質量以及診療花費等。從醫(yī)療支出和診療效果看,，英國的性價比最高,，他們用年人均3400多美金的費用覆蓋了全民醫(yī)療體系，這其中有一些是值得我們借鑒的地方,。

英國國家衛(wèi)生服務體系已經(jīng)建立了近70年,，目前用于醫(yī)療支出的費用占GDP的9.4%。他們很突出的特點是有一個面向全民,、看病免費的初級衛(wèi)生體系,，即全科診所,。在這里，全科診所只用了20%的總醫(yī)療資源,，提供了超過80%的健康問題管理,。全科醫(yī)生的職責包括解決輕癥疾病、急性自限性疾病和慢病管理等,，還要為患者提供和基本醫(yī)療相關的預防手段,，并與綜合醫(yī)院進行合理的雙向轉診。從英國對基層醫(yī)療考核的項目看,，哮喘,、慢阻肺等均占很大比重，其他包括腫瘤,、心腦血管疾病,、腎臟病以及很多疾病預防、健康生活方式等,。

來自美國Kerr White的研究成果也證實了基層醫(yī)療的重要性,。該研究顯示，在1000人的小區(qū)內(nèi)每年會有750人生病或出現(xiàn)不適,，其中500人可以自愈或自行簡單服藥解決,，有250人需要看社區(qū)醫(yī)生，有9人需要到綜合醫(yī)院住院,，最終僅有1人需要轉到綜合醫(yī)院的亞?？平邮苤委煛?/p>

相對而言,，我國的基層疾病防控尤其是在呼吸疾病防控方面,，沒有得到足夠重視。從衛(wèi)生政策看,，國家慢病綜合防控示范區(qū)里沒有將呼吸疾病納入管理,，國家公共衛(wèi)生服務項目里沒有涵蓋呼吸疾病。從基層醫(yī)生看,，知識觀念沒有及時更新,，我國10省市農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查顯示，門診及住院患者常用檢查項目中沒有肺功能檢查,，常用藥物中也沒有支氣管擴張劑,、吸入或霧化吸入，而這些是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者不可或缺的,。所幸,，今年部分地區(qū)已將治療慢阻肺常用藥物納入基藥目錄了。

如今,，慢阻肺已開始受到重視,，首次納入國家慢病監(jiān)測體系,，并首次被寫進國家慢性病防治工作規(guī)劃。提升基層醫(yī)生對呼吸疾病診治能力,，指導基層醫(yī)生搭建呼吸疾病診療體系將是今后非常重要的工作,。

肺癌早篩帶來喜悅與困惑

四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 李為民

無論是發(fā)病率還是死亡率，肺癌在我國惡性腫瘤中都是排名第一,。由于大部分患者診斷時已是晚期,，肺癌的五年生存率在最近三十年始終進展不大，因此提高肺癌早診率是呼吸科醫(yī)生努力的方向之一,。

在多種肺癌篩查方法中,，目前已基本否定了普通的X線胸片以及痰脫落細胞學檢查，而低劑量螺旋CT的篩查價值已逐漸得到認可,，并被各國肺癌篩查指南所推薦,。比較有力的證據(jù)來自于經(jīng)典的美國國家肺癌篩查實驗，該研究在美國53000多人的肺癌高危人群中多中心利用低劑量螺旋CT進行篩查,，結果提示這種篩查能夠降低肺癌死亡率,。

不過低劑量螺旋CT篩查也給我們帶來了一些困惑，比較突出的是假陽性率較高,。通過低劑量螺旋CT能發(fā)現(xiàn)更多的肺內(nèi)結節(jié),，這其中較大部分是良性的，只有10%左右最終證實為惡性,。而一旦CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié),，大部分患者心理壓力明顯增大。無論是良性還是惡性,，患者通過外科干預的比例相對比較高,。這是否意味著過度治療呢？

低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結節(jié)后,，判斷結節(jié)是良性還是惡性,，是臨床醫(yī)生將要遇到的問題。我曾遇到一位患者,，因為發(fā)現(xiàn)了一個直徑0.6厘米的結節(jié),，在等待判斷良惡性的過程中，患者自停度日如年,。除了取組織病理活檢明確診斷外,，人們更希望能找到無創(chuàng)的方法判斷結節(jié)的良惡性。從我們的初步嘗試看,，肺內(nèi)結節(jié)影像三維重建可以幫助醫(yī)生動態(tài)觀察結節(jié)的體積、外形以及供血情況,，從而更準確地判斷良惡性,。

除了低劑量螺旋CT,，人們也在嘗試其他方法用于肺癌篩查，比如尋找肺癌分子標志物,。英國學者近期采用肺癌自身抗體進行一個篩查實驗,，盡管最終的結果尚未發(fā)布，但初期結果顯示自身抗體對肺癌的篩查有很好的幫助,，這或許是未來肺癌篩查的一個新的選擇,。也有人嘗試通過痰液發(fā)現(xiàn)早期肺癌，有研究提示,，痰液中特定甲基化分子標志物能夠提前三年發(fā)現(xiàn)肺癌,。還有研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤細胞檢查也有很好的應用價值。

總之,，找到更理想的肺癌早篩方法,，讓更多患者早期診斷，是提高肺癌治療效果的希望所在,，相關研究值得更多醫(yī)務工作者投身其中,。

呼吸門診綜合診療室 可更好管理慢病患者

中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 楊 汀

2015年由國家衛(wèi)生計生委公布的《中國營養(yǎng)和慢性病報告》，提示慢性病死亡占總死亡率86.6%,，慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因之一,，占12.8%，居第三位,，其中慢阻肺和哮喘是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,。

我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病診斷率低，漏誤診多,，導致許多患者確診時已到疾病中晚期,，失去早期干預機會?；鶎俞t(yī)療機構普遍缺乏肺功能檢測設備,，不能對高危人群進行早期篩查。已確診的患者用藥不規(guī)范,，既往調(diào)查顯示慢阻肺患者使用最多的藥是祛痰藥和抗生素,，而長效吸入支氣管擴張劑和激素這些國外指南推薦的治療藥物反而應用不多。病人癥狀稍微改善就擅自停藥,、減藥,。在宣教方面也存在明顯不足，控煙,、吸入裝置的使用等知識患者知之甚少,。

該如何改變這種現(xiàn)狀呢？瑞典初級醫(yī)療機構的呼吸疾病管理情況值得我們學習,。他們在20世紀90年代初發(fā)現(xiàn)許多慢阻肺和哮喘病人控制不佳,，原因不是醫(yī)生沒有診斷,，也不是醫(yī)生沒有處方恰當藥物治療，而是治療依從性不好,，沒有人對患者進行有效的疾病管理,。隨后，瑞典設立了慢阻肺門診和哮喘門診,，由專職護士負責,，主要任務是對患者進行肺功能篩查和監(jiān)測、控煙知識宣教,、患者自我管理的培訓等,。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價顯示，將有哮喘,、慢阻肺門診和沒有這兩個門診的地區(qū)進行比較,，總的醫(yī)療花費前者是三萬多瑞典克朗，后者需要五萬多,。在醫(yī)療資源使用方面,，包括病人住院次數(shù)、住院時間,、急診就診次數(shù),、非計劃門診就診次數(shù)等均有明顯差異。

由中國醫(yī)院協(xié)會牽頭,，我國從2015年開始在呼吸科建立門診綜合診療室,。一方面是在100家三甲醫(yī)院建立了呼吸門診綜合診療室，樹立慢阻肺急性期,、穩(wěn)定期全程規(guī)范化治療及哮喘規(guī)范化診治觀念,。在這里患者可以接受簡易肺功能檢查、監(jiān)測血氧飽和度,、進行霧化吸入治療,、建立檔案以及接受健康宣教、戒煙簡短干預等,。另一方面,，在1000家基層醫(yī)療機構建立簡易霧化中心，以確保從大醫(yī)院回歸到基層的患者有霧化條件,，提高治療依從性,，實現(xiàn)全程規(guī)范化治療。同時,，也可以為一些長期吸煙,、有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難的人群進行簡易肺功能篩查,，如有異常再到上級醫(yī)院進一步診治,。門診綜合診療室還可以針對慢阻肺患者開展疫苗注射,、康復鍛煉指導等,。

目前有些醫(yī)院的呼吸綜合診療室已經(jīng)做得有聲有色，吸引了很多患者,，如浙江省臺州醫(yī)院的綜合診療室與哮喘門診和慢阻肺門診結合起來,，建立電子病歷檔案、定期開展宣教,、規(guī)律隨訪患者,，顯著提高了患者的依從性，減少了患者急性發(fā)作次數(shù),，改善了生活質量,，癥狀控制更好。對醫(yī)生而言,，大量規(guī)范隨訪的患者也為他們提供了很好的臨床研究資料,。

精彩觀點

應重視肺功能檢查

林江濤（中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科）：肺功能是一項非常敏感的檢查方法，在慢阻肺,、哮喘,、咳嗽指南里面，肺功能都是一個很重要的診斷標準,，甚至有人把它稱為金標準,，跟診斷、分級,、療效判斷,、隨訪等都有密切的關系。但在我國,，三級醫(yī)院開展肺功能檢測的只有69%,，二級醫(yī)院開展該檢查的為23%，一級醫(yī)院只有6.9%,。

ICU應注重信息管理

曹志新（北京朝陽醫(yī)院西區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學科）：一個國家醫(yī)療體系是不是發(fā)達很重要的影響因素是它的信息管理能力或者數(shù)據(jù)管理能力,，ICU也是這樣。個人感覺我國ICU信息管理能力較弱,，ICU每天會產(chǎn)生大量醫(yī)療數(shù)據(jù),，但我們現(xiàn)在的ICU普遍沒有把它們有效結合起來用于醫(yī)學研究。

形成體系才有戰(zhàn)斗力

李強（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科）：體系指若干個事物或者某些意識相互聯(lián)系在一起的系統(tǒng),，構成一個特定功能的有機整體,。我們現(xiàn)在很多學科的醫(yī)生和護士沒有形成體系，個人干個人的事，不具有戰(zhàn)斗力,。介入呼吸病診療體系,，是介入呼吸病診療相關各個要素為了臨床診斷和治療而共同發(fā)揮作用。各個要素為了一個目標做一件事情才叫作體系,。

優(yōu)良質控不可或缺

李燕明（國家呼吸疾病質量控制中心,、北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科）：醫(yī)療質量控制是用專業(yè)手段對醫(yī)療服務全過程實施動態(tài)管理，它不是懲罰手段,，也不是比拼手段,，其目的是推動醫(yī)療質量持續(xù)改進，使我們的醫(yī)療行為規(guī)范化,、標準化,、同質化，最終縮小醫(yī)療機構之間的差距,。我國從2009年開始已逐步建立18個國家級醫(yī)療質量控制中心,，包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等,。呼吸學科2014年開始建立呼吸學科代表性疾?。ㄉ鐓^(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病,、肺血栓栓塞癥,、ARDS、哮喘等）和代表性技術（肺功能檢查,、支氣管鏡,、有創(chuàng)機械通氣、睡眠呼吸障礙監(jiān)測等）的質控指標,，隨著這一系列質控指標的完成和發(fā)布,，有望推動我國呼吸系統(tǒng)疾病診療的規(guī)范化發(fā)展。本版稿件由方 彤 鄭穎璠 仇玉青整理