□首席記者 曹 政 特約記者 王 芳□ 　　近日,，72歲的老人曹安風(fēng)因患膽囊結(jié)石住進(jìn)湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院,。他一入院，就收到當(dāng)陽市新農(nóng)合管理辦公室發(fā)來的告知書,。這本藍(lán)色的小冊子,，詳細(xì)列明了新農(nóng)合住院病種定額付費(fèi)的分組和定額標(biāo)準(zhǔn)。 　　目前,，當(dāng)陽市正在進(jìn)行醫(yī)保分類分組綜合支付制度改革,，隨著改革帶來的利益調(diào)整，改革的復(fù)雜性也隨之顯現(xiàn),。 　　形成800多種支付路徑 　　2013年,，當(dāng)陽參考宜陽模式,，推行新農(nóng)合按病種付費(fèi)改革。河南省洛陽市宜陽縣2009年7月啟動(dòng)支付制度改革,，實(shí)行醫(yī)保按病種付費(fèi),，針對(duì)每個(gè)病種設(shè)計(jì)了3個(gè)支付路徑。 　　分管新農(nóng)合工作的當(dāng)陽市衛(wèi)生計(jì)生局副局長熊貴斌介紹,，該市從2013年3月1日開始,，以當(dāng)陽市人民醫(yī)院為試點(diǎn),，實(shí)行分類分組支付管理,，也采取每個(gè)病種3個(gè)路徑的設(shè)置思路。A路徑針對(duì)普通病癥,，含無合并癥或有輕微合并癥但不影響主要診斷治療的患者,；B路徑針對(duì)有較嚴(yán)重的合并癥等，需對(duì)合并癥進(jìn)行相應(yīng)治療的患者,；C路徑針對(duì)病情嚴(yán)重或比較復(fù)雜,，由醫(yī)生根據(jù)病情需要進(jìn)行診治的患者。其中,，A,、B路徑均是定額收費(fèi)，C路徑按實(shí)際費(fèi)用與新農(nóng)合進(jìn)行結(jié)算,。按照要求,，A組覆蓋率≥70%，B組覆蓋率≤20%,，C組覆蓋率≤10%,。 　　“現(xiàn)在參加分組的病種有265個(gè)，已經(jīng)形成800多個(gè)支付路徑,。”熊貴斌說,，患者住院后，醫(yī)生要按照路徑規(guī)定的內(nèi)容做檢查和治療,，出現(xiàn)特殊情況可立即申請(qǐng)調(diào)整,。 　　曹安風(fēng)的病歷上注明了“膽囊結(jié)石及膽囊炎，手術(shù)治療,，A組”,。老人翻著告知書指點(diǎn)著說：“總費(fèi)用是3680元，能報(bào)銷2010元,，我自己付1670元,。醫(yī)生說就這個(gè)數(shù)不會(huì)變了，很清楚,。” 　　實(shí)施一年效果明顯 　　當(dāng)陽市合管辦副主任張才華說,，為確保改革順利進(jìn)行,，他們的監(jiān)管分為3個(gè)階段：事前篩查標(biāo)準(zhǔn)，事中查房巡查,，事后集中病歷審查,。“比如，每個(gè)月上旬要集中審核上個(gè)月出院患者的全部病歷,，合管辦的10個(gè)人要忙上兩天,。” 　　在張才華看來，醫(yī)保分組支付最大的優(yōu)勢在于責(zé)權(quán)明晰,，有利于加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，也有利于促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視技術(shù)實(shí)力的提高，關(guān)注降低醫(yī)療成本,、講求效益等精細(xì)管理,。 　　“在科室，如果被查出違規(guī)或費(fèi)用超標(biāo),，經(jīng)濟(jì)處罰很重,，醫(yī)生還會(huì)被通報(bào)批評(píng)。”當(dāng)陽市人民醫(yī)院院長孫紅緒說,，在改革過程中,，全員的成本意識(shí)增強(qiáng)了，醫(yī)療行為也逐步規(guī)范,，“過去只關(guān)心看病,，現(xiàn)在也要幫患者省錢”。 　　據(jù)統(tǒng)計(jì),，當(dāng)陽市人民醫(yī)院自2013年3月1日開始實(shí)施265種分組定額付費(fèi)后,，當(dāng)年3月～12月按支付路徑結(jié)算出院病人5395人次，占總出院人次的44%,，其中A組覆蓋率為77%,，B組覆蓋率為14%，C組覆蓋率為9%,。病例例均費(fèi)用為3990余元,，較實(shí)施前減少1150余元。在這5395人次中,，總費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的病例占68%,；超出定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院承擔(dān)超出費(fèi)用的病例占32%,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版） 　　支付路徑實(shí)施之后,，該院藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例由改革前的32.9%下降到27.1%；手術(shù),、治療及護(hù)理等費(fèi)用占比,，由改革前的59.8%提高到目前的67.8%,。在熊貴斌看來，這表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金盈余比例基本合理,，醫(yī)療費(fèi)用總額得到了控制,，費(fèi)用結(jié)構(gòu)也進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)院收入含金量得到提高,。 　　基礎(chǔ)測算是關(guān)鍵 　　看似一帆風(fēng)順的改革背后,，利益的博弈早已開始。綜合支付制度改革的核心是推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為服務(wù)購買者,。這意味著每年新農(nóng)合機(jī)構(gòu)都需要和醫(yī)院進(jìn)行談判,，確定最終價(jià)格，并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同,。 　　熊貴斌認(rèn)為,，基線調(diào)查和成本核算是談判的基礎(chǔ)，也是支付改革最重要的環(huán)節(jié),。“這個(gè)核算不是把前3年的總數(shù)加起來簡單平均就行了，而是要把每一份病歷拿出來分析,。”他們請(qǐng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的教授和10名研究生,，花了3個(gè)月時(shí)間，把近3年的每一份病歷都拍照掃描,，然后在電腦上進(jìn)行分析,，測算出費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 　　但這并不是最終標(biāo)準(zhǔn),，還需要和醫(yī)院反復(fù)談,。談判的焦點(diǎn)主要在高新技術(shù)應(yīng)用、重點(diǎn)?？坪图本饶芰Φ奶岣?、衛(wèi)生服務(wù)需求增長等方面。 　　2013年,，經(jīng)過5次談判,，最終的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比測算的結(jié)果提高了一些。張才華說,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的原則,，除了考慮支付能力和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)外，也會(huì)考慮醫(yī)務(wù)人員的積極性,，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償和正常運(yùn)轉(zhuǎn),。 　　不過，在醫(yī)生看來,，現(xiàn)在的支付方式和成本核算還需完善,。“現(xiàn)在的3個(gè)分組還是比較粗,，最好能夠加上年齡段等附加因素。”當(dāng)陽市人民醫(yī)院一位心內(nèi)科醫(yī)生說,，比如,，心肌梗死患者同樣接受保守治療，卻可能因?yàn)槟挲g,、身體狀況不同,，治療費(fèi)用相差幾倍。 　　熊貴斌承認(rèn),，現(xiàn)在的分組還有不成熟的地方,，最終的目標(biāo)是能夠?qū)嵭蠨RGS。“DRGS是高鐵,，我們臨床路徑分組只是普通列車,。一方面是現(xiàn)在的測算能力跟不上，另一方面信息化水平還不夠,，沒法監(jiān)管,。” 　　改革面臨更深層阻力 　　除了在支付的技術(shù)層面博弈外，新農(nóng)合支付方式改革還面臨更深層次的阻力,。 　　即使在改革一年多以后,，記者在當(dāng)陽市人民醫(yī)院采訪時(shí)，該院仍有醫(yī)務(wù)人員表示希望改回按項(xiàng)目付費(fèi),。當(dāng)陽市衛(wèi)生計(jì)生局的一份調(diào)研報(bào)告提出了改革當(dāng)中的3個(gè)不適應(yīng)：實(shí)施按病種定額付費(fèi)后,，醫(yī)院的收費(fèi)在一定程度上被限制住了，但服務(wù)質(zhì)量卻不允許下降,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適應(yīng),；部分醫(yī)生不適應(yīng)，認(rèn)為費(fèi)用定額束縛了醫(yī)生對(duì)疾病診治的自主權(quán),，在診治病人過程中既要治病又要算賬,，覺得繁瑣；按病種付費(fèi)患者住院期間,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)約醫(yī)療成本,，減免了部分醫(yī)療服務(wù)，或讓患者提前出院,，患者也不適應(yīng),。 　　個(gè)別亂象也因此出現(xiàn)，有的醫(yī)生害怕費(fèi)用超標(biāo),，將部分重癥患者轉(zhuǎn)診,。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿負(fù)擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于部分定額標(biāo)準(zhǔn)較低的病種,，擔(dān)心利潤過低或害怕費(fèi)用超標(biāo),，推諉病人,。 　　當(dāng)陽市衛(wèi)生計(jì)生局局長楊明認(rèn)為，這些問題出現(xiàn)的根源,，還在醫(yī)療體制,。從醫(yī)療過程中獲取利潤是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓矗瑸榱松姘l(fā)展,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不追求利潤最大化,。下一步，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)會(huì)聯(lián)合醫(yī)療管理部門,，建立和完善支付方式改革考評(píng)體系,，確保實(shí)施支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少,，服務(wù)水平不下降,，質(zhì)量有保證。 　　楊明剛提出,，現(xiàn)在醫(yī)院改革需要強(qiáng)調(diào)政府投入,。投入有了保障，支付方式改革和藥品零加成等改革才能順利進(jìn)行,。“改革不能只通過行政命令往下壓,，還要顧及醫(yī)務(wù)人員的感受?？刂瀑M(fèi)用還需要依靠醫(yī)院服務(wù)能力的增強(qiáng)，提高服務(wù)能力就是最大的控費(fèi),。”