□本報(bào)記者 孔令敏□ 　　對(duì)于分級(jí)診療機(jī)制的建立,，業(yè)界普遍對(duì)醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用的發(fā)揮寄予厚望,。青海省于去年10月正式實(shí)施參保人群不通過(guò)逐級(jí)轉(zhuǎn)診就不予支付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的政策,，成為唯一在全省范圍內(nèi)強(qiáng)制推行分級(jí)診療的省份。經(jīng)過(guò)半年多的運(yùn)行,，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊咭褟淖畛醯脑孤曒d道變?yōu)橹饾u接納，然而,，自由就醫(yī)習(xí)慣的改變,，仍然需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。 　　■強(qiáng)推分級(jí)診療激起千層浪 　　在通過(guò)建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,，力求逐步實(shí)現(xiàn)基層首診,、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的首創(chuàng)之地——上海,，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者,、醫(yī)改政策的制定者都認(rèn)為，要引導(dǎo)居民按層級(jí)就診,，醫(yī)保制度是一個(gè)很好的杠桿,，因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體遭遇的最大障礙就是居民自由就醫(yī)的習(xí)慣。上海市統(tǒng)計(jì)局的一項(xiàng)調(diào)查顯示,，69.8%的受訪市民不贊成醫(yī)聯(lián)體,，因?yàn)楹灱s醫(yī)聯(lián)體類(lèi)似于過(guò)去的勞保定點(diǎn)，會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的自由,。 　　青海省擁有72萬(wàn)平方公里的面積,，人口卻僅有570多萬(wàn)，用青海人自己的話說(shuō)就是“船小好調(diào)頭”,，加上醫(yī)保制度已覆蓋全省居民,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅實(shí)現(xiàn)了并軌和統(tǒng)一管理，籌資水平也遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平,，今年將達(dá)到510元,，初步具備了推行分級(jí)診療機(jī)制的條件。 　　去年9月25日,，青海省政府發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好合理支出醫(yī)療費(fèi)用的意見(jiàn)》,，其中《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》作為附件,，于當(dāng)年10月1日正式施行，核心做法為：參?；颊咝枳,。ㄞD(zhuǎn)）院，除特殊,、急,、危、重癥患者外,，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序,。對(duì)于沒(méi)有轉(zhuǎn)診證明的參保患者,，不予支付醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用,。 　　此文一出，立即引發(fā)多方關(guān)注,，不僅患者一時(shí)難以接受,，覺(jué)得既多花錢(qián)也耽誤時(shí)間，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了基層醫(yī)生忙著開(kāi)轉(zhuǎn)診單,、大醫(yī)院又吃不飽的問(wèn)題,。為此，青海省政府于今年2月20日推出了《關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度的若干意見(jiàn)》,，進(jìn)一步細(xì)化,、簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)：住院患者轉(zhuǎn)診時(shí)，只需主治醫(yī)生簽字,、醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批蓋章即可,，不再需要醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。該《意見(jiàn)》規(guī)定,，70歲以上老年人,、0歲～3歲嬰幼兒、重度殘疾人等特殊人群,，不再需要逐級(jí)轉(zhuǎn)診,，而是按照就近就醫(yī)的原則自由就診?；颊咭蛲环N疾病需再次住院治療,、復(fù)查，比如癌癥放化療,、骨折拆除鋼板等,，可直接選擇原救治醫(yī)院進(jìn)行治療。此外,，對(duì)于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率也作出較為寬松的規(guī)定,，從而最大限度地緩解矛盾。 　　■規(guī)定“模糊”制約分級(jí)診療效果 　　據(jù)記者了解,，由于青海省普遍推行“先住院,、后結(jié)算”制度，很多患者都是在三級(jí)醫(yī)院先住院,，再到一級(jí),、二級(jí)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，而青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療轉(zhuǎn)診證明中,，轉(zhuǎn)診原因都包括3項(xiàng)：條件有限,，無(wú)法治療；急,、危,、重癥直接轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本院可以救治,，但患者要求必須轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版） 　　對(duì)轉(zhuǎn)診原因較為模糊的規(guī)定，在一定程度上制約了分級(jí)診療效果的發(fā)揮,。不少患者仔細(xì)“琢磨”政策后也找到了變通之策,。 　　青海省人民醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)劉春林對(duì)記者說(shuō)，青海省地域遼闊,，對(duì)于州縣居民來(lái)說(shuō),，小病到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看更方便，分級(jí)診療主要對(duì)像西寧這樣的城市及周邊地區(qū)居民影響更大一些,。 　　今年5月,，西寧市大通縣居民、51歲的馬海友因消化道出血到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī),，醫(yī)生建議到三級(jí)醫(yī)院治療,，馬海友在兒子小馬的陪同下直接來(lái)到西寧市第二人民醫(yī)院，通過(guò)急診入院,。小馬對(duì)記者說(shuō),，到西寧市第二人民醫(yī)院后，只要在住院證上注明“急診”,，回去就能報(bào)銷(xiāo),，很方便。西寧市第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)麻承德說(shuō),，在醫(yī)院日門(mén)診量平均每天700多人的情況下,，每晚的急診病人都能達(dá)到四五十人，急診量明顯增大,。 　　在西寧市城北區(qū)中醫(yī)院,，醫(yī)?？崎T(mén)口的消火栓玻璃上貼著一張印有“轉(zhuǎn)診辦理”的A4紙，門(mén)內(nèi)的沙發(fā)上堆滿了分級(jí)診療的轉(zhuǎn)院登記本,。記者隨手翻開(kāi)一本去年12月的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保登記本,，在這本記錄了30個(gè)從這家二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院到三級(jí)醫(yī)院的患者中，大多數(shù)轉(zhuǎn)院理由都是“患者要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院”,。 　　■改變患者就醫(yī)習(xí)慣仍很難 　　去年年底,，青海省醫(yī)改辦通過(guò)抽調(diào)40家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、20家縣級(jí)醫(yī)院,、10家三級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù),，經(jīng)過(guò)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，青海省級(jí)三甲醫(yī)院住院人次平均下降了18%,，醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)趨勢(shì)有所緩解,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)人次上升了12％左右。 　　西寧市城北區(qū)中醫(yī)院醫(yī)?？苿⑿∏賹?duì)記者說(shuō),，通過(guò)分級(jí)診療，基層醫(yī)院確實(shí)留住了一部分患者,，醫(yī)院的住院率也提升了10%左右,。對(duì)于執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的患者，首診醫(yī)生會(huì)勸他,，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻費(fèi)只有600元,，而三級(jí)醫(yī)院要1500元，報(bào)銷(xiāo)比例也比二級(jí)醫(yī)院低了10%,，在基層住院,，患者的負(fù)擔(dān)也能減輕。 　　西寧市城北區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科主任李華東認(rèn)為,，通過(guò)分級(jí)診療逐級(jí)篩選病人,，將大部分患者留在基層，緩解大醫(yī)院看病難,、看病貴的難題,，真的是一個(gè)好政策。但老百姓已經(jīng)習(xí)慣了無(wú)論有什么病,，都要到大醫(yī)院,，找最好的醫(yī)生，要改變這種就醫(yī)思維真的太難了,。很多患者到基層來(lái),，不是為了看病，而是直接要求轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致分級(jí)診療只是走個(gè)程序,。 　　為了挽留本地能治療的患者,，李華東花上半個(gè)小時(shí)解釋是常有的事兒，但很多要求開(kāi)轉(zhuǎn)診證明的患者還是會(huì)問(wèn)上一句：你能保證一定給我治好嗎,？李華東說(shuō)：“醫(yī)學(xué)有很多不確定性,，作為醫(yī)生保證不了，如果言語(yǔ)稍微過(guò)激一點(diǎn),，就可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，我們能不開(kāi)轉(zhuǎn)診單嗎,？” 　　對(duì)于分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診依據(jù),，西寧市城西區(qū)西關(guān)大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓海偉認(rèn)為，應(yīng)盡快出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn),，對(duì)于什么病要轉(zhuǎn),、什么病不應(yīng)該轉(zhuǎn)要有明確的規(guī)定。通過(guò)醫(yī)保制度來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療,，只是一個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿,，如果相應(yīng)的配套政策跟不上，分級(jí)診療制度仍然會(huì)在執(zhí)行中“碰壁”,。 　　多位受訪者認(rèn)為,，改革難免有陣痛，既要讓患者感到方便,，也讓保證有限的醫(yī)?；鸬陌踩瑥V大參保人在享受醫(yī)保待遇的同時(shí),，也應(yīng)該意識(shí)到,，享受權(quán)利的同時(shí)，必須承擔(dān)起遵守醫(yī)保制度規(guī)定的義務(wù),。