顧 昕 余 暉 閱讀提示： 自2010年下半年開始,，中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心醫(yī)改課題組對17個國家級公立醫(yī)院改革試點城市展開了調(diào)研,。調(diào)研中,，課題組除收集17個試點城市公立醫(yī)院改革實施的配套政策外，還對馬鞍山,、蕪湖,、鎮(zhèn)江、濰坊,、深圳,、廈門、寶雞,、洛陽,、昆明、上海,、鄂州,、北京12個試點城市進行實地考察訪談,，進一步收集了更廣泛的政策和數(shù)據(jù)資料。2013年7月形成初步調(diào)研報告后,，課題組又經(jīng)過一年多反復思考討論,，于日前將調(diào)研報告發(fā)給本報。課題組成員反復強調(diào)：公立醫(yī)院改革應盡快步入去行政化之路,。 17城市試點歸納 管辦分開 1.保持“管辦不分”模式,。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)江,、寶雞,、西寧3個城市未建立專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，維持原有管辦不分的格局,。 2.“管辦分開不分家”模式,。北京、七臺河,、濰坊,、洛陽、鄂州,、株洲,、遵義、深圳等8個城市建立了公立醫(yī)院管理機構(gòu),。但新建的公立醫(yī)院管理機構(gòu)與衛(wèi)生行政部門都有著直接或間接的聯(lián)系,，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院管理機構(gòu)的介入程度較深。 3.“管辦分開又分家”模式,。鞍山,、上海、蕪湖,、馬鞍山,、廈門、昆明等6個城市,，建立了完全獨立于衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機構(gòu),，代表政府履行公立醫(yī)院出資人職責。有兩種不同的實現(xiàn)方式：一是管辦分開又分家,，分家之后管理機構(gòu)走向行政化,。鞍山、蕪湖,、廈門所建立的均是由政府直接領(lǐng)導,，與衛(wèi)生行政部門平級或級別略低的公立醫(yī)院管理行政機構(gòu)。二是管辦分開又分家,，分家之后法人化,。例如昆明市2010年組建了獨立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院發(fā)展中心,，具有企業(yè)化的特征。 法人治理 1.建立相對完整的法人治理結(jié)構(gòu),。上海,、鎮(zhèn)江、馬鞍山,、廈門,、洛陽、鄂州,、株洲,、昆明8個試點城市建立了相對完整的法人治理機構(gòu)。按照是否實現(xiàn)管辦分開,，可分為兩類：一是行政化管理的法人治理結(jié)構(gòu),。洛陽、鄂州,、株洲均是在衛(wèi)生局領(lǐng)導下設立公立醫(yī)院理事會,、監(jiān)事會、執(zhí)行層,，實行理事會領(lǐng)導下的院長負責制,。鎮(zhèn)江則是在衛(wèi)生局領(lǐng)導下設立康復醫(yī)療集團理事會、監(jiān)事會,、執(zhí)行層,，集團內(nèi)各公立醫(yī)院不再重新建立法人治理結(jié)構(gòu),，集團實行集團理事會領(lǐng)導下的集團院長負責制,。二是去行政管理的法人治理結(jié)構(gòu)。上海,、馬鞍山,、廈門均是由獨立于衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機構(gòu)負責建構(gòu)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。這些城市或在每一家公立醫(yī)院,，或在公立醫(yī)院集團層級上建立相對完整的法人治理結(jié)構(gòu),。昆明市建立了企業(yè)化運作的醫(yī)院管理中心，以投資人的身份對旗下公立醫(yī)院進行管理,。 2.法人治理結(jié)構(gòu)不完整,。鞍山、蕪湖兩市建立了獨立于衛(wèi)生系統(tǒng)外的公立醫(yī)院管理機構(gòu),，但在公立醫(yī)院組織模式上未有新突破,，并未建立起以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，也未能充分落實公立醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán),。 3.法人治理結(jié)構(gòu)未提及,。北京,、七臺河、濰坊,、深圳,、遵義、寶雞,、西寧7個城市在管辦分開上均走向了再行政化,，在公立醫(yī)院組織模式上也均未明確如何建立法人治理結(jié)構(gòu)。 另外,，個別試點城市開展了公立醫(yī)院民營化試點,。2011年初開始，洛陽市計劃將除精神衛(wèi)生等?？漆t(yī)院之外的全部11家市屬公立醫(yī)院均實施股份制改造,。 政府投入 各試點城市對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入主要有兩種方式：一是依照衛(wèi)生行政渠道給予公立醫(yī)院補助的舊有模式，實質(zhì)上就是通過行政化手段“補供方”,；二是通過項目競爭進行購買服務的模式,，實質(zhì)是通過去行政化的手段實現(xiàn)“補供方”。 1.財政投入方式,。鎮(zhèn)江,、濰坊兩市明確采取政府購買服務或建立公立醫(yī)院發(fā)展專項基金的形式，按照公立醫(yī)院實際提供的服務項目數(shù)量和質(zhì)量給予補償,。鞍山,、蕪湖、廈門,、洛陽,、鄂州、寶雞,、西寧7個城市依舊沿襲了原有的財政投入方式,，即按照傳統(tǒng)的經(jīng)常性投入、項目投入,、其他投入或獎勵投入等方式對公立醫(yī)院進行補助,。七臺河、上海,、馬鞍山,、株洲、遵義,、昆明6個城市并未對公立醫(yī)院的財政投入方式予以明確,，這些城市或按照《指導意見》的表述規(guī)定財政投入使用范圍，或只提出對公共衛(wèi)生服務進行購買，而未提及如何對公立醫(yī)院進行補助,。深圳市未就政府對公立醫(yī)院的財政投入方式進行明確,，僅提出“各部門盡快制定和落實《完善政府衛(wèi)生投入政策的實施方案》”，但其在方案中明確提出,，“積極探索建立通過醫(yī)療保險基金直接補需方的機制”,。 有兩種改革思路 再行政化 再行政化的思路，就是將目前公立醫(yī)院所處的權(quán)力分散型的行政化體制,，轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)力集中型的行政化體制,。理論上，這一改革思路的完整體現(xiàn),，是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力均集中在衛(wèi)生行政部門,，具體而言至少包括： 第一，在組織關(guān)系上,，衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的（行政）管理者,，而各類醫(yī)療機構(gòu)（包括大學附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院甚至也包括軍隊醫(yī)院）均同其原來的主辦者脫離上下級隸屬關(guān)系,，轉(zhuǎn)而納入衛(wèi)生行政部門的行政管理體系之中,。例如遵義、株洲,、七臺河,、洛陽、濰坊,、北京等地均成立直屬衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理機構(gòu),，對公立醫(yī)院進行行政化集中管理。 第二,，在法人治理結(jié)構(gòu)上,，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行“任命制”管理。如昆明,、蕪湖,、遵義、濰坊,、鞍山等地公立醫(yī)院院長均由政府相關(guān)部門任命。 第三,，在人力資源配置上,，衛(wèi)生行政部門不僅負責公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院的所有人員編制,。例如鄂州依然推行編制管理制,。 第四，在硬件和物資配置上,，衛(wèi)生行政部門負責公立醫(yī)院基礎(chǔ)設施建設項目的審批,、醫(yī)療設備的添置和耗材與藥品的集中采購,。 去行政化 去行政化的另一種說法就是法人化。去行政化的改革思路具體體現(xiàn)如下： 管辦分開,。建立專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu),，行使政府辦醫(yī)職能，同時厘清衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管者的職能,。例如昆明,、馬鞍山、蕪湖,、上海等,。 完善法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu),，賦予理事會行使戰(zhàn)略管理的職能,。例如株洲、洛陽,、鄂州等,。 建立政府購買服務的新機制。公共財政通過購買服務,，促使公立醫(yī)院行使社會職能,，保持社會公益性?；踞t(yī)療服務（其中包括基本藥物）可以通過基本醫(yī)療保險來購買,，而其他特定的具有社會公益性的服務，可以通過各種特定的項目來購買,。目前只有鎮(zhèn)江,、株洲、廈門在這一新機制上有所探索,。 人事制度改革,。在公立醫(yī)院中全面推進全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局,，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者,、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。例如鎮(zhèn)江,、昆明,、寶雞等地均提出要實現(xiàn)全面勞動合同聘任制和崗位管理制。 價格管制改革,。在維持醫(yī)療服務和藥品零售價格最高限價管制的前提下,，解除其他各種類型的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立新型談判機制,，通過醫(yī)保付費改革,，以契約化的方式控制醫(yī)藥費用快速增長。目前所有試點城市均提出要取消藥品加成政策,。 幾個需要重點著墨的方面 關(guān)于公立醫(yī)院改革,，國務院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，“推進政事分開,、管辦分開”,、“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”?；诖?，“去行政化”就應該重點在改革公立醫(yī)院管理體制、人事分配制度及建立法人治理結(jié)構(gòu)等方面著墨,。 1.落實政事分開管辦分開 ?。?）在各級政府的國有資產(chǎn)委員會中設立“非營利性國有資產(chǎn)部”，行使政府對所有事業(yè)單位國有資產(chǎn)的管轄權(quán),。如果某地公立醫(yī)院數(shù)量較多,、資產(chǎn)較為雄厚，可以考慮建立專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu),，行使政府辦醫(yī)職能,。 （2）明確衛(wèi)生行政部門行使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管的職能,，合理解決政府在公立醫(yī)院監(jiān)管和發(fā)展上的定位問題,。 實際上，上述措施在上海,、無錫,、馬鞍山等市已經(jīng)行之多年，政府各部門之間的職能調(diào)整也已逐漸成形,。但切勿期望“政事分開,、管辦分開”的落實能讓所有問題都迎刃而解。 2.完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 實際上,，法人治理結(jié)構(gòu)就是公共信托契約的制度化,。所有醫(yī)院，無論是公立還是民營,，均應建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu),，即“理事會+監(jiān)事會+院長負責制”。 在推進公立醫(yī)院法人化的初期階段,，各級政府有必要鼓勵相關(guān)機構(gòu)積極進行探索。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，有必要考慮立項開展“非營利性組織法”的調(diào)研,，從而為包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各種非營利性組織的發(fā)展壯大提供法律制度基礎(chǔ),。在此之前，國務院有必要就公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中的一些普遍性事項,，制定相關(guān)的過渡性法規(guī),。 3.推進全員勞動合同制 其核心是公共服務機構(gòu)擁有完全的人事自主權(quán)，并實行全員勞動合同制,，公立醫(yī)院改革自然也不例外,。所有公立醫(yī)院應該擁有用工自主權(quán)，自主確定員工數(shù)量和結(jié)構(gòu),，并實施全員勞動合同制,，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者,，院長成為職業(yè)經(jīng)理人,。 公立醫(yī)院人事制度改革在激勵約束機制尚未完全建立的初期，可將編制管理改為用人計劃管理,，政府只設定聘用人數(shù)限額（封頂線）,，具體用人多少由醫(yī)院自主確定。而后逐步過渡到所有新招聘員工,。 4.建立政府購買服務新機制 在社會醫(yī)療保險為主導的公共醫(yī)療保障體系中,，最為核心的制度安排是要建立一種醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)集團購買醫(yī)療服務的新機制，建立一種全新的激勵機制,，使醫(yī)療機構(gòu)唯有向參保者提供成本效益比高的醫(yī)療服務,，才能實現(xiàn)自身收入最大化。然而正如所有公共服務改革一樣,，這應該是一個中長期目標,，絕不可能一蹴而就。 目前,，醫(yī)保付費制度改革最為突出的問題,，在于新的供方付費模式有欠專業(yè)性，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的談判機制尚未建立起來,。建議繼續(xù)強化公共財政“補需方”的力度,，提升醫(yī)保籌資水平,，增強醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)藥服務的購買力,，建立公立醫(yī)院“運營靠服務，建設靠政府”的補償機制,，為參保者提供適當水平的醫(yī)療保障,；推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化,，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，爭取5年內(nèi)達致省級統(tǒng)籌的水平,；繼續(xù)堅持推進醫(yī)保付費制度改革,，積極推進醫(yī)保支付服務的專業(yè)化。公共財政還可以通過購買服務新機制的建立,，促使公立醫(yī)院行使社會職能,，保持社會公益性。（作者分別系北京大學政府管理學院教授和中國社會科學院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員）
