國務(wù)院發(fā)展研究中心 江 宇 　　近日,，國務(wù)院有關(guān)部門公布了戶籍制度改革的基本思路。戶籍改革和醫(yī)改一樣,，涉及千家萬戶全體公民,。戶籍改革本身不簡單，但更復(fù)雜的是附著在戶籍制度上的各種社會政策,。隨著戶籍改革和人口流動形勢的變化，醫(yī)療保障的公平性,、分級就醫(yī)秩序,、成本控制以及人口健康都面臨新的挑戰(zhàn)。 　　醫(yī)療保障：避免農(nóng)村補(bǔ)貼城市的“逆向轉(zhuǎn)移支付” 　　在醫(yī)療保障領(lǐng)域,，主要是如何把城鄉(xiāng)戶籍統(tǒng)一這種形式上的公平轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的公平,，讓戶籍改革真正縮小城鄉(xiāng)差距而不是擴(kuò)大城鄉(xiāng)差距。 　　城鄉(xiāng)戶籍統(tǒng)一,，是一種形式上,、規(guī)則上的公平，同過去相比,，這是一大進(jìn)步,。但是,，形式上的公平和實(shí)質(zhì)上的公平是兩回事。農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)地位,、人力資源,、生活環(huán)境和農(nóng)村地區(qū)的公共服務(wù)水平，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市,，如果僅僅停留在形式上的公平,，就可能忽視甚至掩蓋實(shí)質(zhì)上的不公平，使得城鄉(xiāng)差距以新的形式表現(xiàn)出來,。例如,，當(dāng)前的高中和大學(xué)的招生，形式上對城鄉(xiāng)居民是公平的,，但進(jìn)城落戶的農(nóng)民工和買得起高價學(xué)區(qū)房的人相比,，他們享受這種公平規(guī)則的機(jī)會是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不均等的。 　　戶籍制度具有兩面性,。一方面,，戶籍制度同城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。但是任何一個國家,，只要既有城市,，又有農(nóng)村，就必然存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),。之所以人們認(rèn)為戶籍制度擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差距,，是因為過去附著在戶籍制度上的福利是不平等的，城市的福利比農(nóng)村要高,、要多,。但是另一方面，戶籍制度也可以反過來用,，如果對農(nóng)村給予更多的扶助,，賦予更多的資源，那么戶籍制度也可以變成保護(hù)農(nóng)民的一種制度,。 　　我國在工業(yè)化前期,，人為壓低農(nóng)民福利，造成了城鄉(xiāng)差距的擴(kuò)大,。但是進(jìn)入新世紀(jì)以來,，也開始了另外一種方向的變化，那就是提出“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè),、城市反哺農(nóng)村”,，專門針對農(nóng)村居民實(shí)施旨在改善公平的社會福利措施。比如，目前在各種民生事業(yè)當(dāng)中,，唯一一個農(nóng)村比城市解決得更好的可能就是住房了,，農(nóng)村居民基本不會像城市居民那樣面臨住房難、住房貴的問題,，其原因就是農(nóng)村戶籍人口都有一片宅基地,，不需要繳納高昂的土地出讓金。試想,，如果沒有這樣一個制度,，而是城鄉(xiāng)居民都像現(xiàn)在城市居民一樣，要通過向開發(fā)商購房的方式繳納土地費(fèi)用,，那么農(nóng)村居民還能達(dá)到人均40多平方米的住房面積嗎,？我國沒有出現(xiàn)印度、菲律賓那樣的惡性城鄉(xiāng)差距,、大量失地流民,，這是戶籍制度的正面作用，應(yīng)當(dāng)肯定,。 　　醫(yī)療也是如此,，現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，是體現(xiàn)著對農(nóng)村的轉(zhuǎn)移支付的,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，政府補(bǔ)貼水平是一致的，但是新農(nóng)合個人繳納的費(fèi)用要低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，目前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補(bǔ)貼水平是360元,，農(nóng)村地區(qū)的個人繳費(fèi)水平大致在120元左右不等，而多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)水平都超過300元,。新農(nóng)合是個人繳費(fèi)為輔,、政府補(bǔ)貼為主，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是個人繳費(fèi)為主,。雖然新農(nóng)合籌資水平較低,，但是由于農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用也低于城市，新農(nóng)合的保障效果和患者滿意度并不低于城市,。而一旦城鄉(xiāng)醫(yī)保合并,，馬上就面臨的問題是，如何確定新的籌資標(biāo)準(zhǔn),？如果不對原來的農(nóng)村和城市居民作出區(qū)分，而是一視同仁地繳納保險金,，那么由于農(nóng)村地區(qū)的收入水平,、服務(wù)水平短期內(nèi)不可能趕上城市地區(qū)，結(jié)果就是農(nóng)民和市民交一樣的錢，但是相對負(fù)擔(dān)卻是農(nóng)村高于城市,，而服務(wù)水平是農(nóng)村低于城市,，變成了農(nóng)村補(bǔ)貼城市的“逆向轉(zhuǎn)移支付”。 　　因此,，城鄉(xiāng)戶籍合并之后,，原來那些專門針對農(nóng)村居民的、體現(xiàn)“城市反哺農(nóng)村”的福利措施,，也失去了一個抓手,。要切實(shí)避免這種實(shí)質(zhì)上的不平等甚至擴(kuò)大差距的現(xiàn)象，就不能僅僅停留在形式上的平等,，而應(yīng)該有切實(shí)縮小城鄉(xiāng)差距的實(shí)質(zhì)性措施,，以保障戶籍合并之后，農(nóng)民已經(jīng)享受的福利不降低,，已經(jīng)承受的負(fù)擔(dān)不上升,。對醫(yī)療保障來說，目前可以采取的辦法是,，要么不要急于合并城鄉(xiāng)醫(yī)保,，仍根據(jù)居住地確定繳費(fèi)水平，城鄉(xiāng)有所差異,。要么在合并城鄉(xiāng)醫(yī)保之后,，根據(jù)現(xiàn)在農(nóng)村而不是城市的繳費(fèi)水平確定新的繳費(fèi)水平，減少的基金收入由財政補(bǔ)貼,，否則就一定會帶來農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)的絕對上升,。一些地方城鄉(xiāng)醫(yī)保合并之后，采取設(shè)幾檔費(fèi)率,、由居民自由選擇的辦法,，選擇的繳費(fèi)水平高，則報銷比例也高,。這種辦法作為權(quán)宜之計是可以的,，但是它根本上弱化了醫(yī)療保障應(yīng)有的轉(zhuǎn)移支付和分散風(fēng)險功能，不宜長期維持,。長期來看,，應(yīng)該盡快完善收入統(tǒng)計體系，根據(jù)收入水平確定繳費(fèi)水平,，而在享受報銷時一視同仁,。 　　而要更好地解決醫(yī)療保障的公平性問題，最終還要實(shí)現(xiàn)社會保障費(fèi)向一般稅收的轉(zhuǎn)變,，通過一般稅收為醫(yī)療保障籌資,，因為稅收的承擔(dān)者主要是高收入者,，這樣才能真正使得醫(yī)療保障成為縮小差距的手段。 　　戶籍改革還將使得農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題更為緊迫,。目前我國約兩億農(nóng)民工,，大部分是在原籍參加新農(nóng)合，由雇主參加職工基本醫(yī)療的不足一半,，嚴(yán)格說來,，這些雇主都是違法的。這些農(nóng)民工,，現(xiàn)在生病還可以回家鄉(xiāng)享受價格較低的醫(yī)療服務(wù),。一旦舉家遷到城市，徹底離開農(nóng)村社區(qū),，就必須有較高的醫(yī)療保障水平才能負(fù)擔(dān)起城市里較高的醫(yī)療費(fèi)用,。對此，建議可以把是否有穩(wěn)定工作,、雇主是否參加職工醫(yī)療保險,，作為城市落戶的前提條件，同時加大對雇主參加職工醫(yī)保的約束,。 　　服務(wù)體系：人口遷移帶來的最大挑戰(zhàn)是成本控制 　　關(guān)于醫(yī)療服務(wù)體系的問題,，主要是應(yīng)對人口遷移對醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)。有兩個問題：一是分級就醫(yī),，二是成本控制,。 　　在分級就醫(yī)方面，目前農(nóng)村分級就醫(yī)比城市做得好,，因為農(nóng)村客觀上的地理環(huán)境有利于分級就醫(yī),，70％以上的門診發(fā)生在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。城市人口增加之后,，短期內(nèi)對大型醫(yī)院的沖擊不大,，但是城市二級醫(yī)院以及社區(qū)中心的負(fù)擔(dān)將會加重，需要有針對性地調(diào)整規(guī)劃,，建立三級就醫(yī)秩序,。否則就可能像義務(wù)教育那樣，名義上實(shí)現(xiàn)就近入學(xué),、城鄉(xiāng)平等,，但實(shí)際上演化出地下的市場。 　　更大的挑戰(zhàn)是成本控制,，我國每年的人均衛(wèi)生總費(fèi)用,，城鎮(zhèn)是農(nóng)村的3倍以上，這一方面有醫(yī)療服務(wù)水平高的原因,，但也有城市大醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī),、過度診療,、過度用藥狀況比農(nóng)村更加嚴(yán)重的原因。當(dāng)前,，基層醫(yī)改已經(jīng)全面展開，縣醫(yī)院改革也已經(jīng)實(shí)施了上千個縣,，作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的縣,、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)體系,，都在一定程度上實(shí)現(xiàn)了公益性,，但城市地區(qū)的絕大多數(shù)醫(yī)院還沒有開始改革，而城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要性不如農(nóng)村,，在財政上也沒有受到農(nóng)村那樣的重視,。隨著人口向城市遷移，醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力也隨之加大,，在財政投入和醫(yī)保水平短期內(nèi)不能迅速增加的情況下,，給患者增加負(fù)擔(dān)。對此,，需要加快城市公立醫(yī)院改革,，不妨把公立醫(yī)院改革進(jìn)度和城鎮(zhèn)化進(jìn)程掛鉤進(jìn)行考核。 　　重視人口遷移對國民健康帶來的影響,。健康是許多因素綜合的結(jié)果,，其中，生活環(huán)境,、生活方式占有比較重要的地位,。城鎮(zhèn)化帶來的人口遷移，不僅是一個經(jīng)濟(jì)過程,，也是一個社會過程,。在這個過程中，農(nóng)村傳統(tǒng)的社會結(jié)構(gòu),、家庭結(jié)構(gòu)會逐漸解體,，多年來積累的空巢老人、留守兒童的局面還將繼續(xù)存在甚至擴(kuò)大,，村民進(jìn)城之后,，離開了原有的鄉(xiāng)村社會網(wǎng)絡(luò)，生活成本陡然上升,，生活方式改變,，生活壓力加大，這些都容易帶來新的健康風(fēng)險,。前些年,，農(nóng)民負(fù)擔(dān)一度加重的時期,，農(nóng)村的老年人和婦女自殺率、初生嬰兒死亡率都有明顯上升,，這就是農(nóng)村社會結(jié)構(gòu)變化給健康帶來的風(fēng)險,。在一些國家，城市貧民區(qū)都是吸毒,、未婚生育,、傳染病等等社會問題集中的地方，造成集中的健康風(fēng)險,。 　　城鎮(zhèn)化絕不僅僅是讓農(nóng)村人口到城市定居,，也不僅僅是在城市修高樓、建地鐵,、開工廠,，而是要同時重視進(jìn)城人口的社區(qū)重建和心理重建，不僅要讓他們病有所醫(yī),、學(xué)有所教,、老有所養(yǎng)，而且要讓他們找得到朋友,、顧得上親情,、記得住鄉(xiāng)愁。把社會建設(shè)和社會管理,、社會服務(wù)結(jié)合起來,，降低生活成本，增進(jìn)社會公平和包容,，讓他們活得有尊嚴(yán),、有希望，這樣才能從根本上提升健康水平,。 　　應(yīng)為農(nóng)民市民化掃平障礙 　　北京大學(xué)人口所教授  穆光宗 　　不久前,，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見》指出，全面放開建制鎮(zhèn)和小城市落戶限制,，有序放開中等城市落戶限制,，合理確定大城市落戶條件，嚴(yán)格控制特大城市人口規(guī)模,，有效解決戶口遷移中的重點(diǎn)問題,。國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃提出，到2020年將3億農(nóng)民工的1億人從農(nóng)村戶口轉(zhuǎn)為城市戶口,。簡單說,，小城鎮(zhèn)全面放開，大中城市選擇性放開,，這對現(xiàn)行城鄉(xiāng)二元的人口政策是一個挑戰(zhàn),，反過來,，人口政策改革的滯后又制約了農(nóng)民市民化的進(jìn)程。 　　在市場經(jīng)濟(jì)條件下,，戶籍制度控制不了人口的流動和流量,，但可以控制福利的權(quán)利和分配，戶籍制度的本質(zhì)迄今沒有根本改變,，改變的只是落戶條件的放寬,。只有對落戶的訴求作出有針對性的制度回應(yīng)，才可能實(shí)質(zhì)性地推動農(nóng)村人口市民化的進(jìn)程,。例如，流動人口選擇入戶城市的主要目的之一是解決子女入學(xué)問題,。改革給預(yù)期市民化的農(nóng)民帶來的影響是雙面的：一方面增進(jìn)了落戶城市的福利,，另一方面損失了不再享有農(nóng)村一女戶的生育政策福利，讓農(nóng)民在“福利增進(jìn)”和“福利損傷”之間糾結(jié)和徘徊,。 　　中國需要一攬子的綜合改革,。改革的方向是尊崇公民權(quán)利、擴(kuò)大公民選擇,、增進(jìn)公民福利,，需要考慮“協(xié)同改革”所帶來的“制度紅利”。 　　一些調(diào)研給人啟發(fā),，不少農(nóng)民出于現(xiàn)實(shí)的考慮,，參與城市化卻拒絕市民化，原因在于農(nóng)民來自鄉(xiāng)土,、根植鄉(xiāng)土,、適應(yīng)鄉(xiāng)土。不要替代農(nóng)民自己去思考和決策,，但政府要努力創(chuàng)造公平公正的制度環(huán)境和人民福利,，讓自由市場和自由意志決定農(nóng)民的命運(yùn)，這或許是歷史最好的選擇,。人口政策關(guān)乎人口興衰和國計民生,，應(yīng)該借戶籍制度改革的良機(jī)，及時廢除城鄉(xiāng)二元的人口政策,，為農(nóng)民市民化掃平政策不一致的障礙,，有序推進(jìn)人口優(yōu)化、社會和諧,、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公平正義的實(shí)現(xiàn),。