患者無序涌向上級醫(yī)院就診,，一方面使強(qiáng)基層面臨病源不足的尷尬,，另一方面新農(nóng)合基金面臨超支風(fēng)險(xiǎn),。對此,，廣西壯族自治區(qū)武宣縣在加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的同時,，嘗試通過細(xì)切新農(nóng)合蛋糕，推動分級診療,，兼顧公平與效益,，努力實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層與控費(fèi)用雙重目的。
“縣減鄉(xiāng)增”控費(fèi)效果明顯
新農(nóng)合原本的政策設(shè)計(jì),，就包含了通過報(bào)銷比例的差異引導(dǎo)患者在基層就診,，但是從很多地區(qū)的實(shí)踐看，效果并不明顯,。“以前大家都是搶蛋糕,，而改革能否成功，關(guān)鍵是看怎么分蛋糕,。”武宣縣衛(wèi)生局局長熊楊說,。
近幾年，武宣縣新農(nóng)合基金支出增長過快,，2012年全年支出約9384萬元,，而2013年前10個月就超過了1.5億元。為此,，該縣衛(wèi)生局在2013年年底制訂了總額預(yù)付控費(fèi)方案,，規(guī)定新農(nóng)合基金在不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按固定比例分配：25%用于縣外就診，15%作為結(jié)余風(fēng)險(xiǎn)資金用于調(diào)節(jié)和應(yīng)急使用，其余60%在縣內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配,。
熊楊介紹,，上述分配比例是根據(jù)測算結(jié)果確定的，而測算的基礎(chǔ)是近4年各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用,?？偟乃悸肥沁m當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可用資金，降低縣級醫(yī)院的可用資金,，比如武宣縣人民醫(yī)院2013年占用了該縣新農(nóng)合基金的近30%,，按照新的控費(fèi)方案，今年限制在約24%,。原來縣外就診花費(fèi)了新農(nóng)合基金的約40%,，現(xiàn)在也受到大幅限制，而且規(guī)定縣外就診實(shí)行單病種定額付費(fèi),。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用超過限定額度怎么辦,？熊楊介紹，預(yù)算額度沒有用完的,，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算,；超支的，新農(nóng)合補(bǔ)償超支部分的30%,，其余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),；因突發(fā)事件致大量病人需要治療等特殊情況，可以申請追加補(bǔ)償,。
“控費(fèi)方案實(shí)施半年效果明顯,。”熊楊說，今年上半年,，該縣新農(nóng)合基金支出5509.25萬元,，比去年同期下降24.23%；縣外就醫(yī)補(bǔ)償金額從去年平均每月368萬元降至今年的283萬元,。去年3家縣級醫(yī)院每月新農(nóng)合基金使用均突破600萬元,，今年均不超過460萬元。今年上半年,，廣西106個縣的縣級醫(yī)院次均住院費(fèi)用平均是4230元,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是1587元，而武宣縣的數(shù)字分別是3478元,、702元,，由高到低排名第95位。
引導(dǎo)縣級醫(yī)院發(fā)展新技術(shù)
新的切蛋糕方案對縣級醫(yī)院影響最大,，因?yàn)榉值牡案庑×?。不過在熊楊看來,，這種限制的主要效果是正面的，首先是患者次均看病費(fèi)用的下降,。
“原來一位患者可能做幾次CT檢查,，現(xiàn)在明顯做的少了。”對于費(fèi)用的降低,，武宣縣人民醫(yī)院副院長韋啟儷解釋說,，主要是檢查費(fèi)用和藥費(fèi)的下降。比如一位要切除腿部囊腫的患者,，術(shù)前只需要做血尿便三大常規(guī)檢查就行,，但是一些患者會要求順便做一個肝臟彩超檢查或者開點(diǎn)其他的藥，因?yàn)榭梢皂槺銏?bào)銷,。“以前沒有嚴(yán)格的控費(fèi)限制,，醫(yī)生也就開單子了，但是現(xiàn)在不行,。”韋啟儷說,，檢查可以做，但必須自費(fèi),。
患者會不會因此感到保障水平降低了，醫(yī)院會不會因此減少收入和利潤,？熊楊說,，新農(nóng)合只有這么多錢，只能辦這么多事,，就是?；荆豢h醫(yī)院是公益性質(zhì)的,，要做公益的事,，不能只顧掙錢。新農(nóng)合是救命錢,，限制也是為了大家好,，時間長了，大家會理解,。
今年7月18日,，武宣縣人民醫(yī)院血液透析科正式運(yùn)行。韋啟儷說,，之前已經(jīng)測算血液透析業(yè)務(wù)在該院是虧本的,，但可以帶動其他相關(guān)科室的發(fā)展，提高醫(yī)院整體實(shí)力,，縣內(nèi)患者也會受益,，所以必須創(chuàng)造條件搞。但是因?yàn)樾罗r(nóng)合基金總額限制的問題，開展類似的新技術(shù)不能不有所顧慮,，因?yàn)樾录夹g(shù)一般費(fèi)用高,，很容易把新農(nóng)合指標(biāo)用完。
對于韋啟儷的擔(dān)心,，熊楊表示,，分蛋糕時也有考慮，將從新農(nóng)合劃定的縣外就診份額中拿出一部分,，專門用于支持縣級醫(yī)院開展新技術(shù),，具體拿多少錢將根據(jù)實(shí)際情況綜合評估決定。一方面引導(dǎo)縣級醫(yī)院發(fā)展新技術(shù),，另一方面新技術(shù)的應(yīng)用會減少患者外轉(zhuǎn),，進(jìn)而節(jié)約新農(nóng)合基金支出。
衛(wèi)生院還要強(qiáng)化基本醫(yī)療
武宣縣新農(nóng)合基金控費(fèi)方案,，明顯偏向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，對此熊楊觀點(diǎn)很明確：“醫(yī)療都讓縣醫(yī)院做，會大幅增加成本,，患者不能都往上跑,，鄉(xiāng)村兩級的醫(yī)療服務(wù)能力還要加強(qiáng)，新農(nóng)合應(yīng)該給予鼓勵和支持,。”
“近年來,，衛(wèi)生院以公衛(wèi)為主，醫(yī)療確實(shí)萎縮了,。”武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長熊海霖說,，該衛(wèi)生院有40張床，一般冬季可以住滿,，但是夏秋季節(jié)會大量空置,。醫(yī)療服務(wù)萎縮的原因，一方面是醫(yī)改對衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行限制,，比如可用藥物種類減少,，一些原來能看的病看不了了；另一方面,，收入增加,、交通便利等原因促使農(nóng)民愿意到縣級醫(yī)院看病，雖然衛(wèi)生院報(bào)銷比例高于縣級醫(yī)院,，但是不少人并不在意,。而新農(nóng)合總額預(yù)付對縣級醫(yī)院可用資金的限制，會使一部分患者回流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。
武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月有18萬元的新農(nóng)合報(bào)銷額度,，目前還用不完,，有人認(rèn)為可惜了。但是熊楊認(rèn)為,，這是引導(dǎo)的方向,，要保證新農(nóng)合資金的安全，必須讓費(fèi)用較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有動力搞好基本醫(yī)療,。
增加衛(wèi)生院新農(nóng)合基金使用額度,，會不會導(dǎo)致新的過度醫(yī)療？對此,，熊楊表示,，該縣已經(jīng)通過監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行防范。新農(nóng)合管理中心運(yùn)用信息化手段對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核,，每月都對服務(wù)人次,、醫(yī)療費(fèi)用、次均費(fèi)用,、報(bào)銷費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行分析,、通報(bào)；發(fā)改,、財(cái)政,、審計(jì)、衛(wèi)生等部門組成督查小組,，每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查兩次以上,，對冒名頂替、掛床住院,、推諉病人等現(xiàn)象嚴(yán)肅處理；對于考核結(jié)果排在前三名的,，予以表彰并適當(dāng)增加總額預(yù)付的額度,。
“改革還在探索進(jìn)行中，認(rèn)準(zhǔn)了方向,，對于出現(xiàn)的問題還要及時調(diào)整完善相關(guān)政策,。”熊楊說。
