歷時(shí)兩個(gè)月,，半月談記者走訪了江西,、山西,、青海、安徽等地部分重病患者家庭,，讓我們一起傾聽他們對完善全方位,、多層次大病保障體系的呼喚。
“喂食爸爸”王志華為女兒調(diào)整嘴里的吸管
大病拷問保障體系
“以死救子”的悲情母親
“媽媽是為了不分弟弟的救命錢才走的,。”16歲的江西萍鄉(xiāng)農(nóng)村女孩黃林說,。在母親陳真連自殺后，她不得不輟學(xué),，承擔(dān)起照顧殘疾父親,、弱智哥哥和重病幼弟的責(zé)任。提到媽媽,，女孩的聲音很輕很低,。
在此之前，身患乳腺癌長達(dá)6年的陳真連一直堅(jiān)持治療,。鄰居們說,，為了省錢，她每次去城里醫(yī)院化療,，都是拎著鍋和米去,，走出醫(yī)院，就直接走進(jìn)縣里的煙花爆竹廠,，打工掙錢,。
身高僅有1.3米不能干重活的丈夫，弱智的大兒子,、尚未成年的女兒和兒子……她一直默默承受著,，用自己的勤勞和堅(jiān)強(qiáng)扛起整個(gè)家，從未放棄,。
然而,，2014年2月，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤,，陳真連就再也不肯去醫(yī)院了,。
一定要讓兒子活下來,！但是，20萬元的治療費(fèi)從何處來,？
焦灼和絕望中,，陳真連想到了自殺，將盡可能多的救命錢留給兒子——3月28日,，飽受病痛折磨的她被丈夫黃代華強(qiáng)行送到醫(yī)院,。4月4日，結(jié)束治療回到家中,，當(dāng)天,，村干部送來鎮(zhèn)教育部門和中小學(xué)生捐贈的3萬元善款。4月6日凌晨,，她走出家門，在房前的小河里結(jié)束了自己的生命,。
而在4月5日晚上,，陳真連一直不停地念叨：“無論如何要救黃好的命啊。”
“越窮越病,、越病越窮”
與陳真連一家的境況相似,，一些重病家庭常常陷入“越窮越病、越病越窮”的惡性循環(huán)中,。
在山西左權(quán),、婁煩等貧困地區(qū)，身患不同疾病的村民們總是拿出同樣的白色小藥片,，一次又一次地告訴記者“難受了就吃這個(gè),，頂用”，“瓶裝的5塊錢100顆,，盒子的要貴一點(diǎn),，不是太難受還舍不得吃呢”。
記者在山西,、青海等偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)看到,，很多60歲以上老人有慢性病。他們在早期沒有得到科學(xué)診療,，僅僅靠著吃去痛片抵抗病魔,，一些原本可以控制的常見病，最終拖成了重病或絕癥,。
在采訪中,，山西、安徽等多地部分農(nóng)民表示,，一旦家中有人生了大病,，除了巨額的醫(yī)療費(fèi)用帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外,，還會發(fā)生一系列連鎖效應(yīng)：勞動力因病不能正常勞動、家人為了照顧患者也不能外出務(wù)工,、家庭中其他成員患病卻已無錢醫(yī)治,、最后子女因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難選擇輟學(xué)外出打工掙錢給家人看病，整個(gè)家庭都陷入了困境,。
記者通過走訪發(fā)現(xiàn),，長期以來貧困地區(qū)醫(yī)療條件差、村民保健意識落后,、醫(yī)保保障不夠是造成“貧病交加”的根本原因,。
“我們現(xiàn)在有這么多重病患者，就是在還以前基層的衛(wèi)生醫(yī)療欠賬,。”安徽省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處處長夏北海分析,，基本醫(yī)保的覆蓋和報(bào)銷比例的提高，讓以往這些“只能等死”的大病病人走進(jìn)了醫(yī)院,。
“病貴命輕,，治還是不治”
“病貴命輕”的現(xiàn)狀，讓貧困家庭呈現(xiàn)出糾結(jié)的就醫(yī)心態(tài),。
一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的重病老人甚至選擇放棄治療等死,。江西省社會科學(xué)院農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究所副所長尹小建分析，社會轉(zhuǎn)型期,，農(nóng)村老人不再是家庭的經(jīng)濟(jì)和精神支柱,，老人自己幾乎沒有獨(dú)立的收入來源，子女們除了支出醫(yī)藥費(fèi),，還要為了照顧生病老人而耽誤外出打工,，這就導(dǎo)致患病的老人感覺“病貴命輕”，有些患病老人為了不給子女增添負(fù)擔(dān),，選擇了自殺,。
山西左權(quán)縣62歲的農(nóng)民曹四蛋，直挺挺地躺在自家的炕上,，表情和身體一樣僵硬——從被查出腦瘤到癱瘓?jiān)诖?，六七年間，他除了吃點(diǎn)止痛藥,，沒有去醫(yī)院接受過任何正規(guī)治療,。“沒錢治。”他微弱地吐出這三個(gè)字,，就再也不肯說話,，眼里一直含著淚。他的老伴告訴記者：“年紀(jì)大了,，就算治好了病,，也干不動啥了,。不想因?yàn)榭床〗o孩子們添麻煩。”
近年來,，由于基本醫(yī)保特別是新農(nóng)合保障力度不斷增強(qiáng),，許多基層百姓對治療大病有了盼頭。但是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張,、醫(yī)療費(fèi)用的昂貴,、基本醫(yī)保和救助的力量有限，讓他們在希望與失望的邊緣徘徊,。
保障當(dāng)有接力
隨著基本醫(yī)保的“全覆蓋”,，對于絕大多數(shù)中國普通家庭來說，一般疾病已不再具有威脅性,，老百姓期待的是完善大病保障,。而對于貧困人群來說，民政醫(yī)療救助往往給他們在重病中帶去生存的希望,。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),，作為保障人民群眾治療的第一道網(wǎng)和最后一道防線，基本醫(yī)保和民政醫(yī)療救助確實(shí)發(fā)揮了“?；?rdquo;和“兜底”的重要作用。但是,，目前的保障體系仍需進(jìn)一步完善,。
醫(yī)保報(bào)銷難抵“大病來襲”
河南省鄭州市二七區(qū)侯寨鄉(xiāng)郭小寨村48歲的農(nóng)民丁雙成，被診斷患有食道鱗狀上皮細(xì)胞癌,。隨后住進(jìn)了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,，并接受一次手術(shù)和五次化療治療。根據(jù)《二七區(qū)2014年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》,，丁雙成在省級三級醫(yī)院可享受的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線為3500元,，1萬元以下部分合規(guī)費(fèi)用按45%報(bào)銷，超過1萬元部分按60%報(bào)銷,。在電子信息系統(tǒng)上,，丁雙成的流水賬記錄顯示，其手術(shù)花費(fèi)69048元,，每次化療6000元至8000元不等,，總醫(yī)療費(fèi)用為104095元?；踞t(yī)保累計(jì)賠付金額為34307元,。最終測算下來，實(shí)際報(bào)銷比為33%,。
記者在江西,、重慶,、山西等地采訪中發(fā)現(xiàn)，實(shí)際就醫(yī)中報(bào)銷比例往往大打折扣,。以中國公益研究院大病患兒家庭為例測算,，2014年基本醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例在20%至45%之間。這一保障水平,，對普通患者而言,，依然難抵大病來襲。
雖然2010年起我國逐步將一些重大疾病納入重大疾病住院補(bǔ)償,，疾病種類從2種增加到22種,。如對兒童白血病和兒童先天性心臟病救治，不設(shè)起付線,，在三甲醫(yī)院直接按70%比例報(bào)銷,，對貧困家庭醫(yī)療救助再報(bào)銷20%，個(gè)人自付僅10%,。但由于是針對特定病種報(bào)銷,，相對種類繁復(fù)的疾病來說，受益群體相對有限,。
除此以外,，院外處方、非醫(yī)療支出也讓患者家庭“雪上加霜”,。重病患者用藥較為復(fù)雜,，有的醫(yī)院確實(shí)沒有采購一些特殊藥品。此外,，不少地方規(guī)定,，醫(yī)院須將參合農(nóng)民住院基本藥物目錄外藥品費(fèi)用控制在藥品總費(fèi)用的15%以內(nèi)，超過部分將由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。為規(guī)避這些限制,，醫(yī)生被鼓勵多開院外處方。而這些費(fèi)用都需要患者自費(fèi),。
對于大病家庭,，一旦有人患病，需要專門有人照顧,，非醫(yī)療支出也是一筆不小的花費(fèi),。記者根據(jù)采訪部分大病家庭測算，院外處方和非醫(yī)療支出在大病家庭總支出中,，往往不低于總支出的三分之一,。
民政醫(yī)療救助面臨“懸崖效應(yīng)”
為了解決困難群眾的看病難，2003年我國開始在農(nóng)村試點(diǎn)醫(yī)療救助制度,，2005年開始在城市試點(diǎn)醫(yī)療救助制度,。尤其隨著2009年新一輪醫(yī)療體制改革的推進(jìn),，資助困難群眾參保參合，直接進(jìn)行資金救助以及重特大疾病救助的力度進(jìn)一步加大,，醫(yī)療救助的“兜底”作用日益凸顯,，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn),、慈善救助等共同構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系,。
基層民政干部反映，雖然目前民政醫(yī)療救助總體上取得了較大成效,，但龐大的低保邊緣群體,，尤其是因大病導(dǎo)致的支出型貧困群體被排除在救助體系之外，從而形成“懸崖效應(yīng)”：呼救者瀕臨懸崖時(shí)無法施救,，掉下懸崖后才能得到救助的境況,，影響了醫(yī)療救助的科學(xué)性和合理性。
重慶市巫山縣篤萍鄉(xiāng)村民何義云8歲的女兒患有先天性脊椎變性病,，治療費(fèi)用需要10多萬元,，由于不是低保戶，基本醫(yī)療報(bào)銷35%左右的總費(fèi)用后,，余下的只能自己承擔(dān),。“我自己患有乙肝，外出打工沒有單位愿意接收,，主要收入來自種地和喂的兩頭豬,，一年收入萬把元左右。我找了當(dāng)?shù)孛裾块T,，他們說我不是低保戶，享受不到民政醫(yī)療救助,，現(xiàn)在我女兒看病的錢全是借的,，不知道以后拿什么來還。”何義云說,。
重慶民政局社會救助處副處長黃玫表示,，享受最低生活保障的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)家庭收入情況劃定的，由于教育,、醫(yī)療,、住房等支出差異加大，支出型貧困群體規(guī)模龐大,，這部分群體并不在醫(yī)療救助的范圍,，面對他們的救助申請民政部門無能為力，只能等到他們“因病致貧”時(shí),，才能將其納入保障范圍,，而這部分群體恰恰是極端個(gè)案的高發(fā)群體,。
安徽省宿州市民政局低保科科長吳寧見證了很多家庭的無奈：這些家庭因不是低保戶而得不到醫(yī)療救助,，最終被大病壓垮,，最后不得不依靠低保維持生活。“民政醫(yī)療救助只能救低保,，我們眼睜睜地看著很多低保邊緣人群,，因?yàn)橐粓龃蟛?lsquo;掉下懸崖’。如果我們早伸出援手,，他們就不會被大病壓垮,，生活就不會這么糟糕。”吳寧痛心地說,。
“織密醫(yī)保網(wǎng),，梯度救大病”
“基本醫(yī)保不能只管頭疼腦熱，民政醫(yī)療救助也不能救窮不救急,。”這是多地老百姓的共同心聲,。
中國公益研究院研究員柳永法表示，基本醫(yī)保,，已如一條滋潤土地,、調(diào)節(jié)氣候的大河，發(fā)揮著保障億萬民眾基本醫(yī)療權(quán)益的作用,。當(dāng)前基本醫(yī)保面臨的問題是進(jìn)一步提高資金使用效率,，提高籌資水平，充分挖掘其對重大疾病的保障潛力,，將這張基本醫(yī)保保障網(wǎng)織得更密更牢,。
基層衛(wèi)生和社保官員建議，在提高基本醫(yī)保已有保障效率的同時(shí),，增設(shè)能夠滿足群眾保大病需求的普惠性多檔選擇,，從單純基本醫(yī)保內(nèi)切“蛋糕”轉(zhuǎn)向新增套餐，讓群眾“敢”看大病,、“能”看大病,，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長陳金甫提出,，提高基本醫(yī)保保障水平,，需要建立穩(wěn)定均衡的籌資分擔(dān)機(jī)制，政府加大投入的同時(shí),，也應(yīng)適度增加個(gè)人繳費(fèi)比例,。針對當(dāng)前易產(chǎn)生極端個(gè)案的困難群體，民政部門基層干部建議，應(yīng)實(shí)施精準(zhǔn)救助,，加大救助力度,，破解群眾看大病難題。
民政部社會救助司副司長劉喜堂介紹,，目前全國70%的縣醫(yī)療救助封頂線不足1萬元,，中西部地區(qū)甚至不足6000元，對于動輒幾萬元,、幾十萬元的大病費(fèi)用而言如杯水車薪,，“兜底”的民政救助竟然只能“保基本”,。他建議進(jìn)一步提高乃至取消救助封頂線,，對異地就診者的報(bào)銷比例適當(dāng)上調(diào)，避免花費(fèi)越多,，報(bào)銷比例越低的情況,，切實(shí)減輕貧困群眾看病負(fù)擔(dān)。
民政部社會救助司醫(yī)療救助處處長張琳給記者算了一筆賬：重特大疾病醫(yī)療救助方面,，根據(jù)衛(wèi)生部門確定所納入病種的發(fā)生率和所需醫(yī)療費(fèi)用,，扣除大病保險(xiǎn)能夠報(bào)銷的部分，按照醫(yī)療救助報(bào)銷50%的比例,，約需要367億元,。今年，國家實(shí)際撥付的醫(yī)療救助資金僅為140億元,，缺口較大,。
“保障政策再完善，也難免出現(xiàn)極端個(gè)例,，制度層面不好動,，但可以通過應(yīng)急性制度予以二次‘兜底’。”黃玫說,，重慶從2011年開始,，在市級層面建立應(yīng)急醫(yī)療救助基金，截至目前救助了大病患者517人,，花費(fèi)資金1673萬元，人均3.24萬元,，所救助的人員80%都不在原有政策范圍內(nèi),，取得了較好的社會效果。
青海居民扎西鬧布展示參加醫(yī)療保險(xiǎn)后報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)
培育商業(yè)健康險(xiǎn)
如何更好地應(yīng)對大病風(fēng)險(xiǎn),，盤活醫(yī)保資金,，商業(yè)保險(xiǎn)杠桿的角色不可或缺。記者采訪了解到,，青海,、安徽,、江西等地的改革探索，嘗試用商業(yè)保險(xiǎn)四兩撥千斤的“巧勁”,，應(yīng)對大病,，試行效果較好。國家大力提倡和推行的商業(yè)健康險(xiǎn),，也將為百姓健康帶來更加周全的呵護(hù),。
商業(yè)保險(xiǎn)盤活醫(yī)保金
“醫(yī)藥費(fèi)超過8萬元的部分，還能再報(bào)銷50%,。”江西多地的重病患者告訴記者,，自從開始試點(diǎn)大病保險(xiǎn)，他們發(fā)現(xiàn),，看病花的錢越多報(bào)的也越多,。
群眾不用額外繳納大病保險(xiǎn)金，政府從基本醫(yī)保的“蛋糕”中切出一塊專門用于大病保障,，基于結(jié)余基金和年度增資建立的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)目前已在江西各地鋪開,。
“發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和保大病兩者之間并不矛盾。”河南省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)村衛(wèi)生處處長王耀平認(rèn)為,，當(dāng)前基本醫(yī)保的保障重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量,，特別是向保障大病傾斜。
記者在部分地區(qū)采訪了解到,，政府利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn),，不用額外增加群眾負(fù)擔(dān)，江西,、青海等地10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%～80%,。
“大病保險(xiǎn)保障制度的推出恰恰彌補(bǔ)了醫(yī)保體系中一直存留的短板。”江西省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處副處長王秀珠說,，江西省自2013年開始在新余等地區(qū)試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度,，多層次的醫(yī)療保障體系在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌和完善，無論城鄉(xiāng)患者,，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診,，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過基本醫(yī)保8萬元封頂線后，其余均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,。
保險(xiǎn)公司進(jìn)醫(yī)院打響“控費(fèi)戰(zhàn)”
“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液,。”這是人保健康駐新余市人民醫(yī)院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷后的第一反應(yīng)，后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員核實(shí),，醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)誤將1寫成了100,。孫玉輝告訴記者，100袋氯化鈉也就300多元，若非保險(xiǎn)公司工作人員發(fā)現(xiàn),，自己根本意識不到,。
江西新余是較早將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)院和醫(yī)保的地區(qū)。通過市場力量介入醫(yī)保審核,，新余人民醫(yī)院的三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)明顯下降：次均住院費(fèi)用增幅,，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%；每床平均住院日費(fèi)用增幅,，從21.42%下降為6.98%,。該院的醫(yī)保科長萬明介紹,，這些指標(biāo)的變化意味著“小病大治”“壓床”“大處方”等過度醫(yī)療行為得到有效遏制,。
2008年以前，新余市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)曾先后與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司合作,，但均因?yàn)樘潛p無疾而終,。人保健康新余中心支公司副總經(jīng)理葉麗萌認(rèn)為，此前商業(yè)保險(xiǎn)公司僅充當(dāng)醫(yī)保部門“出納”角色,，未主動參與醫(yī)療費(fèi)用支出過程管控是導(dǎo)致虧損的主因,。
如今，商業(yè)保險(xiǎn)公司駐醫(yī)院工作人員通過新余市人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng),，可實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生電子處方和醫(yī)囑,。通過醫(yī)保部門“醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”，可實(shí)時(shí)查詢?nèi)蟹秶鷥?nèi)醫(yī)療報(bào)銷情況,，兩種方式結(jié)合,，打通醫(yī)院和醫(yī)保部門間的信息壁壘，對醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行預(yù)警提示,，并有針對性實(shí)施重點(diǎn)管控,。
大病保險(xiǎn)還需撬動市場力量
專家稱，目前我國多地試行的大病保險(xiǎn)其實(shí)質(zhì)上還是基本醫(yī)保的一部分——統(tǒng)籌資金來源于基本醫(yī)保,、保障范圍是所有參保對象,，這種“普惠制”的大病保險(xiǎn)并沒有考慮商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并不能算真正意義上的市場化運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)模式,。
在調(diào)研中,，記者發(fā)現(xiàn)，有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向,，保險(xiǎn)公司“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn),，影響到制度的可持續(xù)性；有的干部擔(dān)心籌資標(biāo)準(zhǔn)過低,，資金總量有限，影響到財(cái)務(wù)運(yùn)行的可持續(xù)性；有商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為與醫(yī)院之間的診療信息共享程度偏低,，影響到醫(yī)療資源的合理分配和可持續(xù)利用,。
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司副總經(jīng)理?xiàng)钚♂撜f，僅從大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來看,，目前公司無利潤,，只有虧損的可能性。青海省地廣人稀,，邊遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)的一次性投入支出不算,，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務(wù)費(fèi)都不足以抵補(bǔ)。而且,，根據(jù)協(xié)議規(guī)定,，如果有結(jié)余的基金，要進(jìn)入基金池用于提高保障水平或滾存到下年度,，如果“賠穿了”,，超出部分由保險(xiǎn)公司和政府均擔(dān)。長此以往,，勢必影響保險(xiǎn)公司的積極性,。
中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)認(rèn)為，從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身來說,，商業(yè)保險(xiǎn)市場是開放競爭市場,，商業(yè)保險(xiǎn)公司最重要的競爭力，來源于專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理評估能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù),。在公開,、透明的市場競爭機(jī)制下，為實(shí)現(xiàn)更多的市場占有率,，在與市場對手的競爭中形成優(yōu)勢,，就會倒逼保險(xiǎn)公司不斷提高專業(yè)能力，不斷完善服務(wù)水平,。
商業(yè)健康保險(xiǎn)不可或缺
不久前,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，提出到2020年,，基本建立市場體系完備,、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè),。
據(jù)介紹,，商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn),、疾病保險(xiǎn),、失能收入損失保險(xiǎn),、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等,。
保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)1123.5億元,，同比增長30.2%,；2014年1月至7月，保費(fèi)1005億元,，同比增長51%,。盡管保費(fèi)每年都在增長，但健康險(xiǎn)在整體保險(xiǎn)市場中的份額還很小,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%，而成熟市場一般在20%-30%,；健康保險(xiǎn)支出在我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%,，而發(fā)達(dá)國家一般在10%左右。
當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū),，多方參與才是推進(jìn)改革的動力,。雖然我國基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，但基本醫(yī)保不等于全面醫(yī)保,，更不是提供全民免費(fèi)醫(yī)療,，要獲得更好的醫(yī)療服務(wù)、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān),，商業(yè)保險(xiǎn)不可或缺,。發(fā)達(dá)國家經(jīng)過多年的摸索，大多通過引入商業(yè)保險(xiǎn)來分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。有條件的家庭和個(gè)人購買相應(yīng)的商業(yè)健康險(xiǎn)種,，既是自我保障，也是一種理財(cái),。此外,，通過保險(xiǎn)公司的反向監(jiān)督也是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵，在一定程度上可以約束過度醫(yī)療行為,。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的銷售誤導(dǎo),、理賠難等問題在一定程度上造成了國人不信任,、不理解、不愿買保險(xiǎn),，保險(xiǎn)意識整體較低,。業(yè)內(nèi)專家表示,，隨著現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的建立，這一現(xiàn)狀將得到逐步改善,。商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為基本醫(yī)保,、大病醫(yī)保外，又一道保障網(wǎng),。
引導(dǎo)慈善救助正能量
近年來，慈善組織越來越多地參與到社會大病救助活動中,，在大病保障體系中的表現(xiàn)頗為“搶眼”,，慈善救助的“正能量”為貧病交加的重病患者家庭帶來了另一種希望。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，如何讓社會慈善救助與政府救助“無縫對接”,，讓其發(fā)揮更大效力，成為很多慈善組織和一些地方相關(guān)部門正在探索的課題,。
“幸運(yùn)兒”仍是少數(shù)
重慶梁平縣梁山街的蔣梁蔚7個(gè)多月時(shí)被檢查出患有先天性心臟病,。一年前，在愛佑華夏慈善基金會 “愛佑童心”救助項(xiàng)目的支持下,，他成功在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院接受了手術(shù),，現(xiàn)在終于能像其他孩子一樣無憂無慮地玩耍了。
與蔣梁蔚相比,，山西省左權(quán)縣麻田鎮(zhèn)6歲的李光宇則沒有那么幸運(yùn),。2010年8月底，他被診斷為腦積水,。父親李彥文從親戚朋友那里東拼西湊借了5萬元錢,，帶著他去北京看病。“北京的專家會診后,，說孩子小腦上長了一個(gè)囊腫,，導(dǎo)致小腦萎縮，同時(shí)還有腦膜炎,、肺炎和癲癇,。”李彥文說，他兒子看病一共花了10多萬元,，新農(nóng)合報(bào)了2萬元,，至今仍欠著別人8萬元。
中國紅十字基金會發(fā)布的《中國兒童大病救助與慈善組織參與現(xiàn)狀報(bào)告》顯示,，2012年全國70多家慈善組織開展了130多個(gè)兒童大病救助項(xiàng)目,，覆蓋了10多種兒童重大疾病，但主要是唇腭裂,、先天性心臟病,、白血病等,。
中國紅十字基金會項(xiàng)目管理部部長朱愛晶說，慈善活動也要講究效率和成本,。慈善組織開展大病救助項(xiàng)目往往主要針對花錢少,、見效快的群體和病種，比如兒童先天性心臟病,、唇腭裂等,，這些項(xiàng)目一般只需要幾萬元，并且很快能得到治愈,。因此,，更易于獲得慈善組織的救助。而其他病種如腦癱,、癲癇等病種,，治療時(shí)間長，花費(fèi)比較大,，效果不明顯,，就很難列入慈善項(xiàng)目。
中國公益研究院院長王振耀介紹,，目前中國慈善組織的大病救助具有很強(qiáng)的選擇性,，申請者首先要符合專項(xiàng)救助項(xiàng)目的病種、年齡等條件,，其次要通過是否適合救助等篩選,，很少有針對中老年人大病的慈善救助項(xiàng)目。
信息共享平臺亟待建立
除了慈善組織救助,，近年來,，通過輿論關(guān)注、社會人士主動捐助成功獲救的案例也讓許多重病患者看到希望之光,。然而,，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“草根慈善”參與救助常常是跟隨輿論關(guān)注熱點(diǎn),，而并不是按照病人的病情輕重緩急,、家庭承受能力來選擇救助對象。而社會輿論一旦“退燒”,，救助無以為繼的情況也讓慈善救助的效力打了折扣,。
山西省左權(quán)縣澤城村村民王志華3歲的女兒子怡患有“賁門失弛緩癥”，無法咀嚼,，發(fā)育遲緩,，瘦弱不堪。王志華不得不每天“嘴對嘴”喂食,。“喂食爸爸與女兒”的故事經(jīng)媒體報(bào)道引起社會關(guān)注,，社會各界紛紛為其捐款,。記者采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，就在其治病的山西省兒童醫(yī)院,，同病房的不少兒童家庭條件更差,，治病花費(fèi)更高，一些家庭甚至賣了房子給孩子看病,，住院時(shí)大人孩子一天三頓稀飯咸菜,。
山西省兒童醫(yī)院血液科主任郝國平等認(rèn)為，對符合標(biāo)準(zhǔn)的大病救助貧困家庭,，應(yīng)從入院前就有專門機(jī)構(gòu)審核,，入院后實(shí)行“綠色通道”，減少此類現(xiàn)象發(fā)生,。
隨著我國慈善事業(yè)的發(fā)展，慈善組織在大病救治方面存在著較大的提升空間,，與社會保障之間缺乏完善的信息銜接平臺,、有效的溝通機(jī)制，已經(jīng)成為當(dāng)前慈善組織實(shí)施救助的最主要制約,。
“如果能夠以社區(qū)為平臺成立社會救助協(xié)調(diào)中心,，充分利用和發(fā)揮民政系統(tǒng)的作用，使不同的慈善組織之間能夠共享他們所救助患者的信息,，一方面能避免重復(fù)救助,，另一方面，通過官方信息系統(tǒng),，慈善組織也能更加高效,、科學(xué)的尋找合適的救助者，為慈善大病救助工作降低搜尋成本,，提高救助的準(zhǔn)確性和可及性,。”朱愛晶說。
對此,，業(yè)內(nèi)專家建議,，應(yīng)首先做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國家醫(yī)療救助、慈善組織醫(yī)療救助的銜接,，建立并逐步形成“醫(yī)療救治→基本醫(yī)保報(bào)銷→國家醫(yī)療救助→慈善組織救助”的報(bào)銷和救助流程,，而非目前的“醫(yī)療救治→慈善組織救助→基本醫(yī)保報(bào)銷”的模式。
此外,，還應(yīng)加強(qiáng)慈善立法,，對慈善組織醫(yī)療救助的運(yùn)作和監(jiān)管加以規(guī)范，明確慈善組織,、醫(yī)院,、患者的權(quán)責(zé),。通過“慈善市場”自由配置救治資源，通過規(guī)范和引導(dǎo),，使慈善救助成為大病保障體系的有益補(bǔ)充,。(采寫：劉翔霄 鮑曉菁 高皓亮 王大千 甘泉 韓振 策劃/編輯：蘇婭)
“喂食爸爸”王志華為女兒調(diào)整嘴里的吸管大病拷問保障體系
“以死救子”的悲情母親
“媽媽是為了不分弟弟的救命錢才走的,。”16歲的江西萍鄉(xiāng)農(nóng)村女孩黃林說,。在母親陳真連自殺后，她不得不輟學(xué),，承擔(dān)起照顧殘疾父親,、弱智哥哥和重病幼弟的責(zé)任。提到媽媽,，女孩的聲音很輕很低,。
在此之前，身患乳腺癌長達(dá)6年的陳真連一直堅(jiān)持治療,。鄰居們說,，為了省錢，她每次去城里醫(yī)院化療,，都是拎著鍋和米去,，走出醫(yī)院，就直接走進(jìn)縣里的煙花爆竹廠,，打工掙錢,。
身高僅有1.3米不能干重活的丈夫，弱智的大兒子,、尚未成年的女兒和兒子……她一直默默承受著,，用自己的勤勞和堅(jiān)強(qiáng)扛起整個(gè)家，從未放棄,。
然而,，2014年2月，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤,，陳真連就再也不肯去醫(yī)院了,。
一定要讓兒子活下來,！但是，20萬元的治療費(fèi)從何處來,？
焦灼和絕望中,，陳真連想到了自殺，將盡可能多的救命錢留給兒子——3月28日,，飽受病痛折磨的她被丈夫黃代華強(qiáng)行送到醫(yī)院,。4月4日，結(jié)束治療回到家中,，當(dāng)天,，村干部送來鎮(zhèn)教育部門和中小學(xué)生捐贈的3萬元善款。4月6日凌晨,，她走出家門，在房前的小河里結(jié)束了自己的生命,。
而在4月5日晚上,，陳真連一直不停地念叨：“無論如何要救黃好的命啊。”
“越窮越病,、越病越窮”
與陳真連一家的境況相似,，一些重病家庭常常陷入“越窮越病、越病越窮”的惡性循環(huán)中,。
在山西左權(quán),、婁煩等貧困地區(qū)，身患不同疾病的村民們總是拿出同樣的白色小藥片,，一次又一次地告訴記者“難受了就吃這個(gè),，頂用”，“瓶裝的5塊錢100顆,，盒子的要貴一點(diǎn),，不是太難受還舍不得吃呢”。
記者在山西,、青海等偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)看到,，很多60歲以上老人有慢性病。他們在早期沒有得到科學(xué)診療,，僅僅靠著吃去痛片抵抗病魔,，一些原本可以控制的常見病，最終拖成了重病或絕癥,。
在采訪中,，山西、安徽等多地部分農(nóng)民表示,，一旦家中有人生了大病,，除了巨額的醫(yī)療費(fèi)用帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外,，還會發(fā)生一系列連鎖效應(yīng)：勞動力因病不能正常勞動、家人為了照顧患者也不能外出務(wù)工,、家庭中其他成員患病卻已無錢醫(yī)治,、最后子女因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難選擇輟學(xué)外出打工掙錢給家人看病，整個(gè)家庭都陷入了困境,。
記者通過走訪發(fā)現(xiàn),，長期以來貧困地區(qū)醫(yī)療條件差、村民保健意識落后,、醫(yī)保保障不夠是造成“貧病交加”的根本原因,。
“我們現(xiàn)在有這么多重病患者，就是在還以前基層的衛(wèi)生醫(yī)療欠賬,。”安徽省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處處長夏北海分析,，基本醫(yī)保的覆蓋和報(bào)銷比例的提高，讓以往這些“只能等死”的大病病人走進(jìn)了醫(yī)院,。
“病貴命輕,，治還是不治”
“病貴命輕”的現(xiàn)狀，讓貧困家庭呈現(xiàn)出糾結(jié)的就醫(yī)心態(tài),。
一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的重病老人甚至選擇放棄治療等死,。江西省社會科學(xué)院農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究所副所長尹小建分析，社會轉(zhuǎn)型期,，農(nóng)村老人不再是家庭的經(jīng)濟(jì)和精神支柱,，老人自己幾乎沒有獨(dú)立的收入來源，子女們除了支出醫(yī)藥費(fèi),，還要為了照顧生病老人而耽誤外出打工,，這就導(dǎo)致患病的老人感覺“病貴命輕”，有些患病老人為了不給子女增添負(fù)擔(dān),，選擇了自殺,。
山西左權(quán)縣62歲的農(nóng)民曹四蛋，直挺挺地躺在自家的炕上,，表情和身體一樣僵硬——從被查出腦瘤到癱瘓?jiān)诖?，六七年間，他除了吃點(diǎn)止痛藥,，沒有去醫(yī)院接受過任何正規(guī)治療,。“沒錢治。”他微弱地吐出這三個(gè)字,，就再也不肯說話,，眼里一直含著淚。他的老伴告訴記者：“年紀(jì)大了,，就算治好了病,，也干不動啥了,。不想因?yàn)榭床〗o孩子們添麻煩。”
近年來,，由于基本醫(yī)保特別是新農(nóng)合保障力度不斷增強(qiáng),，許多基層百姓對治療大病有了盼頭。但是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張,、醫(yī)療費(fèi)用的昂貴,、基本醫(yī)保和救助的力量有限，讓他們在希望與失望的邊緣徘徊,。
保障當(dāng)有接力
隨著基本醫(yī)保的“全覆蓋”,，對于絕大多數(shù)中國普通家庭來說，一般疾病已不再具有威脅性,，老百姓期待的是完善大病保障,。而對于貧困人群來說，民政醫(yī)療救助往往給他們在重病中帶去生存的希望,。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),，作為保障人民群眾治療的第一道網(wǎng)和最后一道防線，基本醫(yī)保和民政醫(yī)療救助確實(shí)發(fā)揮了“?；?rdquo;和“兜底”的重要作用。但是,，目前的保障體系仍需進(jìn)一步完善,。
醫(yī)保報(bào)銷難抵“大病來襲”
河南省鄭州市二七區(qū)侯寨鄉(xiāng)郭小寨村48歲的農(nóng)民丁雙成，被診斷患有食道鱗狀上皮細(xì)胞癌,。隨后住進(jìn)了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,，并接受一次手術(shù)和五次化療治療。根據(jù)《二七區(qū)2014年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》,，丁雙成在省級三級醫(yī)院可享受的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線為3500元,，1萬元以下部分合規(guī)費(fèi)用按45%報(bào)銷，超過1萬元部分按60%報(bào)銷,。在電子信息系統(tǒng)上,，丁雙成的流水賬記錄顯示，其手術(shù)花費(fèi)69048元,，每次化療6000元至8000元不等,，總醫(yī)療費(fèi)用為104095元?；踞t(yī)保累計(jì)賠付金額為34307元,。最終測算下來，實(shí)際報(bào)銷比為33%,。
記者在江西,、重慶,、山西等地采訪中發(fā)現(xiàn)，實(shí)際就醫(yī)中報(bào)銷比例往往大打折扣,。以中國公益研究院大病患兒家庭為例測算,，2014年基本醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例在20%至45%之間。這一保障水平,，對普通患者而言,，依然難抵大病來襲。
雖然2010年起我國逐步將一些重大疾病納入重大疾病住院補(bǔ)償,，疾病種類從2種增加到22種,。如對兒童白血病和兒童先天性心臟病救治，不設(shè)起付線,，在三甲醫(yī)院直接按70%比例報(bào)銷,，對貧困家庭醫(yī)療救助再報(bào)銷20%，個(gè)人自付僅10%,。但由于是針對特定病種報(bào)銷,，相對種類繁復(fù)的疾病來說，受益群體相對有限,。
除此以外,，院外處方、非醫(yī)療支出也讓患者家庭“雪上加霜”,。重病患者用藥較為復(fù)雜,，有的醫(yī)院確實(shí)沒有采購一些特殊藥品。此外,，不少地方規(guī)定,，醫(yī)院須將參合農(nóng)民住院基本藥物目錄外藥品費(fèi)用控制在藥品總費(fèi)用的15%以內(nèi)，超過部分將由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。為規(guī)避這些限制,，醫(yī)生被鼓勵多開院外處方。而這些費(fèi)用都需要患者自費(fèi),。
對于大病家庭,，一旦有人患病，需要專門有人照顧,，非醫(yī)療支出也是一筆不小的花費(fèi),。記者根據(jù)采訪部分大病家庭測算，院外處方和非醫(yī)療支出在大病家庭總支出中,，往往不低于總支出的三分之一,。
民政醫(yī)療救助面臨“懸崖效應(yīng)”
為了解決困難群眾的看病難，2003年我國開始在農(nóng)村試點(diǎn)醫(yī)療救助制度,，2005年開始在城市試點(diǎn)醫(yī)療救助制度,。尤其隨著2009年新一輪醫(yī)療體制改革的推進(jìn),，資助困難群眾參保參合，直接進(jìn)行資金救助以及重特大疾病救助的力度進(jìn)一步加大,，醫(yī)療救助的“兜底”作用日益凸顯,，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn),、慈善救助等共同構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系,。
基層民政干部反映，雖然目前民政醫(yī)療救助總體上取得了較大成效,，但龐大的低保邊緣群體,，尤其是因大病導(dǎo)致的支出型貧困群體被排除在救助體系之外，從而形成“懸崖效應(yīng)”：呼救者瀕臨懸崖時(shí)無法施救,，掉下懸崖后才能得到救助的境況,，影響了醫(yī)療救助的科學(xué)性和合理性。
重慶市巫山縣篤萍鄉(xiāng)村民何義云8歲的女兒患有先天性脊椎變性病,，治療費(fèi)用需要10多萬元,，由于不是低保戶，基本醫(yī)療報(bào)銷35%左右的總費(fèi)用后,，余下的只能自己承擔(dān),。“我自己患有乙肝，外出打工沒有單位愿意接收,，主要收入來自種地和喂的兩頭豬,，一年收入萬把元左右。我找了當(dāng)?shù)孛裾块T,，他們說我不是低保戶，享受不到民政醫(yī)療救助,，現(xiàn)在我女兒看病的錢全是借的,，不知道以后拿什么來還。”何義云說,。
重慶民政局社會救助處副處長黃玫表示,，享受最低生活保障的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)家庭收入情況劃定的，由于教育,、醫(yī)療,、住房等支出差異加大，支出型貧困群體規(guī)模龐大,，這部分群體并不在醫(yī)療救助的范圍,，面對他們的救助申請民政部門無能為力，只能等到他們“因病致貧”時(shí),，才能將其納入保障范圍,，而這部分群體恰恰是極端個(gè)案的高發(fā)群體,。
安徽省宿州市民政局低保科科長吳寧見證了很多家庭的無奈：這些家庭因不是低保戶而得不到醫(yī)療救助,，最終被大病壓垮,，最后不得不依靠低保維持生活。“民政醫(yī)療救助只能救低保,，我們眼睜睜地看著很多低保邊緣人群,，因?yàn)橐粓龃蟛?lsquo;掉下懸崖’。如果我們早伸出援手,，他們就不會被大病壓垮,，生活就不會這么糟糕。”吳寧痛心地說,。
“織密醫(yī)保網(wǎng),，梯度救大病”
“基本醫(yī)保不能只管頭疼腦熱，民政醫(yī)療救助也不能救窮不救急,。”這是多地老百姓的共同心聲,。
中國公益研究院研究員柳永法表示，基本醫(yī)保,，已如一條滋潤土地,、調(diào)節(jié)氣候的大河，發(fā)揮著保障億萬民眾基本醫(yī)療權(quán)益的作用,。當(dāng)前基本醫(yī)保面臨的問題是進(jìn)一步提高資金使用效率,，提高籌資水平，充分挖掘其對重大疾病的保障潛力,，將這張基本醫(yī)保保障網(wǎng)織得更密更牢,。
基層衛(wèi)生和社保官員建議，在提高基本醫(yī)保已有保障效率的同時(shí),，增設(shè)能夠滿足群眾保大病需求的普惠性多檔選擇,，從單純基本醫(yī)保內(nèi)切“蛋糕”轉(zhuǎn)向新增套餐，讓群眾“敢”看大病,、“能”看大病,，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長陳金甫提出,，提高基本醫(yī)保保障水平,，需要建立穩(wěn)定均衡的籌資分擔(dān)機(jī)制，政府加大投入的同時(shí),，也應(yīng)適度增加個(gè)人繳費(fèi)比例,。針對當(dāng)前易產(chǎn)生極端個(gè)案的困難群體，民政部門基層干部建議，應(yīng)實(shí)施精準(zhǔn)救助,，加大救助力度,，破解群眾看大病難題。
民政部社會救助司副司長劉喜堂介紹,，目前全國70%的縣醫(yī)療救助封頂線不足1萬元,，中西部地區(qū)甚至不足6000元，對于動輒幾萬元,、幾十萬元的大病費(fèi)用而言如杯水車薪,，“兜底”的民政救助竟然只能“保基本”,。他建議進(jìn)一步提高乃至取消救助封頂線,，對異地就診者的報(bào)銷比例適當(dāng)上調(diào)，避免花費(fèi)越多,，報(bào)銷比例越低的情況,，切實(shí)減輕貧困群眾看病負(fù)擔(dān)。
民政部社會救助司醫(yī)療救助處處長張琳給記者算了一筆賬：重特大疾病醫(yī)療救助方面,，根據(jù)衛(wèi)生部門確定所納入病種的發(fā)生率和所需醫(yī)療費(fèi)用,，扣除大病保險(xiǎn)能夠報(bào)銷的部分，按照醫(yī)療救助報(bào)銷50%的比例,，約需要367億元,。今年，國家實(shí)際撥付的醫(yī)療救助資金僅為140億元,，缺口較大,。
“保障政策再完善，也難免出現(xiàn)極端個(gè)例,，制度層面不好動,，但可以通過應(yīng)急性制度予以二次‘兜底’。”黃玫說,，重慶從2011年開始,，在市級層面建立應(yīng)急醫(yī)療救助基金，截至目前救助了大病患者517人,，花費(fèi)資金1673萬元，人均3.24萬元,，所救助的人員80%都不在原有政策范圍內(nèi),，取得了較好的社會效果。
青海居民扎西鬧布展示參加醫(yī)療保險(xiǎn)后報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)培育商業(yè)健康險(xiǎn)
如何更好地應(yīng)對大病風(fēng)險(xiǎn),，盤活醫(yī)保資金,，商業(yè)保險(xiǎn)杠桿的角色不可或缺。記者采訪了解到,，青海,、安徽,、江西等地的改革探索，嘗試用商業(yè)保險(xiǎn)四兩撥千斤的“巧勁”,，應(yīng)對大病,，試行效果較好。國家大力提倡和推行的商業(yè)健康險(xiǎn),，也將為百姓健康帶來更加周全的呵護(hù),。
商業(yè)保險(xiǎn)盤活醫(yī)保金
“醫(yī)藥費(fèi)超過8萬元的部分，還能再報(bào)銷50%,。”江西多地的重病患者告訴記者,，自從開始試點(diǎn)大病保險(xiǎn)，他們發(fā)現(xiàn),，看病花的錢越多報(bào)的也越多,。
群眾不用額外繳納大病保險(xiǎn)金，政府從基本醫(yī)保的“蛋糕”中切出一塊專門用于大病保障,，基于結(jié)余基金和年度增資建立的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)目前已在江西各地鋪開,。
“發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和保大病兩者之間并不矛盾。”河南省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)村衛(wèi)生處處長王耀平認(rèn)為,，當(dāng)前基本醫(yī)保的保障重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量,，特別是向保障大病傾斜。
記者在部分地區(qū)采訪了解到,，政府利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn),，不用額外增加群眾負(fù)擔(dān)，江西,、青海等地10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%～80%,。
“大病保險(xiǎn)保障制度的推出恰恰彌補(bǔ)了醫(yī)保體系中一直存留的短板。”江西省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處副處長王秀珠說,，江西省自2013年開始在新余等地區(qū)試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度,，多層次的醫(yī)療保障體系在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌和完善，無論城鄉(xiāng)患者,，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診,，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過基本醫(yī)保8萬元封頂線后，其余均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,。
保險(xiǎn)公司進(jìn)醫(yī)院打響“控費(fèi)戰(zhàn)”
“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液,。”這是人保健康駐新余市人民醫(yī)院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷后的第一反應(yīng)，后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員核實(shí),，醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)誤將1寫成了100,。孫玉輝告訴記者，100袋氯化鈉也就300多元，若非保險(xiǎn)公司工作人員發(fā)現(xiàn),，自己根本意識不到,。
江西新余是較早將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)院和醫(yī)保的地區(qū)。通過市場力量介入醫(yī)保審核,，新余人民醫(yī)院的三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)明顯下降：次均住院費(fèi)用增幅,，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%；每床平均住院日費(fèi)用增幅,，從21.42%下降為6.98%,。該院的醫(yī)保科長萬明介紹,，這些指標(biāo)的變化意味著“小病大治”“壓床”“大處方”等過度醫(yī)療行為得到有效遏制,。
2008年以前，新余市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)曾先后與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司合作,，但均因?yàn)樘潛p無疾而終,。人保健康新余中心支公司副總經(jīng)理葉麗萌認(rèn)為，此前商業(yè)保險(xiǎn)公司僅充當(dāng)醫(yī)保部門“出納”角色,，未主動參與醫(yī)療費(fèi)用支出過程管控是導(dǎo)致虧損的主因,。
如今，商業(yè)保險(xiǎn)公司駐醫(yī)院工作人員通過新余市人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng),，可實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生電子處方和醫(yī)囑,。通過醫(yī)保部門“醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”，可實(shí)時(shí)查詢?nèi)蟹秶鷥?nèi)醫(yī)療報(bào)銷情況,，兩種方式結(jié)合,，打通醫(yī)院和醫(yī)保部門間的信息壁壘，對醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行預(yù)警提示,，并有針對性實(shí)施重點(diǎn)管控,。
大病保險(xiǎn)還需撬動市場力量
專家稱，目前我國多地試行的大病保險(xiǎn)其實(shí)質(zhì)上還是基本醫(yī)保的一部分——統(tǒng)籌資金來源于基本醫(yī)保,、保障范圍是所有參保對象,，這種“普惠制”的大病保險(xiǎn)并沒有考慮商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并不能算真正意義上的市場化運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)模式,。
在調(diào)研中,，記者發(fā)現(xiàn)，有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向,，保險(xiǎn)公司“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn),，影響到制度的可持續(xù)性；有的干部擔(dān)心籌資標(biāo)準(zhǔn)過低,，資金總量有限，影響到財(cái)務(wù)運(yùn)行的可持續(xù)性；有商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為與醫(yī)院之間的診療信息共享程度偏低,，影響到醫(yī)療資源的合理分配和可持續(xù)利用,。
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司副總經(jīng)理?xiàng)钚♂撜f，僅從大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來看,，目前公司無利潤,，只有虧損的可能性。青海省地廣人稀,，邊遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)的一次性投入支出不算,，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務(wù)費(fèi)都不足以抵補(bǔ)。而且,，根據(jù)協(xié)議規(guī)定,，如果有結(jié)余的基金，要進(jìn)入基金池用于提高保障水平或滾存到下年度,，如果“賠穿了”,，超出部分由保險(xiǎn)公司和政府均擔(dān)。長此以往,，勢必影響保險(xiǎn)公司的積極性,。
中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)認(rèn)為，從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身來說,，商業(yè)保險(xiǎn)市場是開放競爭市場,，商業(yè)保險(xiǎn)公司最重要的競爭力，來源于專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理評估能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù),。在公開,、透明的市場競爭機(jī)制下，為實(shí)現(xiàn)更多的市場占有率,，在與市場對手的競爭中形成優(yōu)勢,，就會倒逼保險(xiǎn)公司不斷提高專業(yè)能力，不斷完善服務(wù)水平,。
商業(yè)健康保險(xiǎn)不可或缺
不久前,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，提出到2020年,，基本建立市場體系完備,、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè),。
據(jù)介紹,，商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn),、疾病保險(xiǎn),、失能收入損失保險(xiǎn),、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等,。
保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)1123.5億元,，同比增長30.2%,；2014年1月至7月，保費(fèi)1005億元,，同比增長51%,。盡管保費(fèi)每年都在增長，但健康險(xiǎn)在整體保險(xiǎn)市場中的份額還很小,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%，而成熟市場一般在20%-30%,；健康保險(xiǎn)支出在我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%,，而發(fā)達(dá)國家一般在10%左右。
當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū),，多方參與才是推進(jìn)改革的動力,。雖然我國基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，但基本醫(yī)保不等于全面醫(yī)保,，更不是提供全民免費(fèi)醫(yī)療,，要獲得更好的醫(yī)療服務(wù)、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān),，商業(yè)保險(xiǎn)不可或缺,。發(fā)達(dá)國家經(jīng)過多年的摸索，大多通過引入商業(yè)保險(xiǎn)來分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。有條件的家庭和個(gè)人購買相應(yīng)的商業(yè)健康險(xiǎn)種,，既是自我保障，也是一種理財(cái),。此外,，通過保險(xiǎn)公司的反向監(jiān)督也是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵，在一定程度上可以約束過度醫(yī)療行為,。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的銷售誤導(dǎo),、理賠難等問題在一定程度上造成了國人不信任,、不理解、不愿買保險(xiǎn),，保險(xiǎn)意識整體較低,。業(yè)內(nèi)專家表示,，隨著現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的建立，這一現(xiàn)狀將得到逐步改善,。商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為基本醫(yī)保,、大病醫(yī)保外，又一道保障網(wǎng),。
引導(dǎo)慈善救助正能量近年來，慈善組織越來越多地參與到社會大病救助活動中,，在大病保障體系中的表現(xiàn)頗為“搶眼”,，慈善救助的“正能量”為貧病交加的重病患者家庭帶來了另一種希望。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，如何讓社會慈善救助與政府救助“無縫對接”,，讓其發(fā)揮更大效力，成為很多慈善組織和一些地方相關(guān)部門正在探索的課題,。
“幸運(yùn)兒”仍是少數(shù)
重慶梁平縣梁山街的蔣梁蔚7個(gè)多月時(shí)被檢查出患有先天性心臟病,。一年前，在愛佑華夏慈善基金會 “愛佑童心”救助項(xiàng)目的支持下,，他成功在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院接受了手術(shù),，現(xiàn)在終于能像其他孩子一樣無憂無慮地玩耍了。
與蔣梁蔚相比,，山西省左權(quán)縣麻田鎮(zhèn)6歲的李光宇則沒有那么幸運(yùn),。2010年8月底，他被診斷為腦積水,。父親李彥文從親戚朋友那里東拼西湊借了5萬元錢,，帶著他去北京看病。“北京的專家會診后,，說孩子小腦上長了一個(gè)囊腫,，導(dǎo)致小腦萎縮，同時(shí)還有腦膜炎,、肺炎和癲癇,。”李彥文說，他兒子看病一共花了10多萬元,，新農(nóng)合報(bào)了2萬元,，至今仍欠著別人8萬元。
中國紅十字基金會發(fā)布的《中國兒童大病救助與慈善組織參與現(xiàn)狀報(bào)告》顯示,，2012年全國70多家慈善組織開展了130多個(gè)兒童大病救助項(xiàng)目,，覆蓋了10多種兒童重大疾病，但主要是唇腭裂,、先天性心臟病,、白血病等,。
中國紅十字基金會項(xiàng)目管理部部長朱愛晶說，慈善活動也要講究效率和成本,。慈善組織開展大病救助項(xiàng)目往往主要針對花錢少,、見效快的群體和病種，比如兒童先天性心臟病,、唇腭裂等,，這些項(xiàng)目一般只需要幾萬元，并且很快能得到治愈,。因此,，更易于獲得慈善組織的救助。而其他病種如腦癱,、癲癇等病種,，治療時(shí)間長，花費(fèi)比較大,，效果不明顯,，就很難列入慈善項(xiàng)目。
中國公益研究院院長王振耀介紹,，目前中國慈善組織的大病救助具有很強(qiáng)的選擇性,，申請者首先要符合專項(xiàng)救助項(xiàng)目的病種、年齡等條件,，其次要通過是否適合救助等篩選,，很少有針對中老年人大病的慈善救助項(xiàng)目。
信息共享平臺亟待建立
除了慈善組織救助,，近年來,，通過輿論關(guān)注、社會人士主動捐助成功獲救的案例也讓許多重病患者看到希望之光,。然而,，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“草根慈善”參與救助常常是跟隨輿論關(guān)注熱點(diǎn),，而并不是按照病人的病情輕重緩急,、家庭承受能力來選擇救助對象。而社會輿論一旦“退燒”,，救助無以為繼的情況也讓慈善救助的效力打了折扣,。
山西省左權(quán)縣澤城村村民王志華3歲的女兒子怡患有“賁門失弛緩癥”，無法咀嚼,，發(fā)育遲緩,，瘦弱不堪。王志華不得不每天“嘴對嘴”喂食,。“喂食爸爸與女兒”的故事經(jīng)媒體報(bào)道引起社會關(guān)注,，社會各界紛紛為其捐款,。記者采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，就在其治病的山西省兒童醫(yī)院,，同病房的不少兒童家庭條件更差,，治病花費(fèi)更高，一些家庭甚至賣了房子給孩子看病,，住院時(shí)大人孩子一天三頓稀飯咸菜,。
山西省兒童醫(yī)院血液科主任郝國平等認(rèn)為，對符合標(biāo)準(zhǔn)的大病救助貧困家庭,，應(yīng)從入院前就有專門機(jī)構(gòu)審核,，入院后實(shí)行“綠色通道”，減少此類現(xiàn)象發(fā)生,。
隨著我國慈善事業(yè)的發(fā)展，慈善組織在大病救治方面存在著較大的提升空間,，與社會保障之間缺乏完善的信息銜接平臺,、有效的溝通機(jī)制，已經(jīng)成為當(dāng)前慈善組織實(shí)施救助的最主要制約,。
“如果能夠以社區(qū)為平臺成立社會救助協(xié)調(diào)中心,，充分利用和發(fā)揮民政系統(tǒng)的作用，使不同的慈善組織之間能夠共享他們所救助患者的信息,，一方面能避免重復(fù)救助,，另一方面，通過官方信息系統(tǒng),，慈善組織也能更加高效,、科學(xué)的尋找合適的救助者，為慈善大病救助工作降低搜尋成本,，提高救助的準(zhǔn)確性和可及性,。”朱愛晶說。
對此,，業(yè)內(nèi)專家建議,，應(yīng)首先做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國家醫(yī)療救助、慈善組織醫(yī)療救助的銜接,，建立并逐步形成“醫(yī)療救治→基本醫(yī)保報(bào)銷→國家醫(yī)療救助→慈善組織救助”的報(bào)銷和救助流程,，而非目前的“醫(yī)療救治→慈善組織救助→基本醫(yī)保報(bào)銷”的模式。
此外,，還應(yīng)加強(qiáng)慈善立法,，對慈善組織醫(yī)療救助的運(yùn)作和監(jiān)管加以規(guī)范，明確慈善組織,、醫(yī)院,、患者的權(quán)責(zé),。通過“慈善市場”自由配置救治資源，通過規(guī)范和引導(dǎo),，使慈善救助成為大病保障體系的有益補(bǔ)充,。(采寫：劉翔霄 鮑曉菁 高皓亮 王大千 甘泉 韓振 策劃/編輯：蘇婭)
