歷時(shí)兩個(gè)月,，半月談?dòng)浾咦咴L了江西、山西,、青海,、安徽等地部分重病患者家庭，讓我們一起傾聽(tīng)他們對(duì)完善全方位,、多層次大病保障體系的呼喚,。
“喂食爸爸”王志華為女兒調(diào)整嘴里的吸管
大病拷問(wèn)保障體系
“以死救子”的悲情母親
“媽媽是為了不分弟弟的救命錢才走的,。”16歲的江西萍鄉(xiāng)農(nóng)村女孩黃林說(shuō)。在母親陳真連自殺后,，她不得不輟學(xué),，承擔(dān)起照顧殘疾父親、弱智哥哥和重病幼弟的責(zé)任,。提到媽媽,，女孩的聲音很輕很低。
在此之前,，身患乳腺癌長(zhǎng)達(dá)6年的陳真連一直堅(jiān)持治療,。鄰居們說(shuō)，為了省錢,，她每次去城里醫(yī)院化療,，都是拎著鍋和米去，走出醫(yī)院,，就直接走進(jìn)縣里的煙花爆竹廠,，打工掙錢。
身高僅有1.3米不能干重活的丈夫,，弱智的大兒子,、尚未成年的女兒和兒子……她一直默默承受著，用自己的勤勞和堅(jiān)強(qiáng)扛起整個(gè)家,，從未放棄,。
然而，2014年2月,，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤,，陳真連就再也不肯去醫(yī)院了。
一定要讓兒子活下來(lái),！但是,，20萬(wàn)元的治療費(fèi)從何處來(lái)？
焦灼和絕望中,，陳真連想到了自殺,，將盡可能多的救命錢留給兒子——3月28日，飽受病痛折磨的她被丈夫黃代華強(qiáng)行送到醫(yī)院,。4月4日,，結(jié)束治療回到家中，當(dāng)天,，村干部送來(lái)鎮(zhèn)教育部門和中小學(xué)生捐贈(zèng)的3萬(wàn)元善款,。4月6日凌晨，她走出家門,，在房前的小河里結(jié)束了自己的生命,。
而在4月5日晚上,，陳真連一直不停地念叨：“無(wú)論如何要救黃好的命啊。”
“越窮越病,、越病越窮”
與陳真連一家的境況相似,，一些重病家庭常常陷入“越窮越病、越病越窮”的惡性循環(huán)中,。
在山西左權(quán),、婁煩等貧困地區(qū)，身患不同疾病的村民們總是拿出同樣的白色小藥片,，一次又一次地告訴記者“難受了就吃這個(gè),，頂用”，“瓶裝的5塊錢100顆,，盒子的要貴一點(diǎn),，不是太難受還舍不得吃呢”。
記者在山西,、青海等偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)看到,，很多60歲以上老人有慢性病。他們?cè)谠缙跊](méi)有得到科學(xué)診療,，僅僅靠著吃去痛片抵抗病魔，一些原本可以控制的常見(jiàn)病,，最終拖成了重病或絕癥,。
在采訪中，山西,、安徽等多地部分農(nóng)民表示,，一旦家中有人生了大病，除了巨額的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外,，還會(huì)發(fā)生一系列連鎖效應(yīng)：勞動(dòng)力因病不能正常勞動(dòng),、家人為了照顧患者也不能外出務(wù)工、家庭中其他成員患病卻已無(wú)錢醫(yī)治,、最后子女因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難選擇輟學(xué)外出打工掙錢給家人看病,，整個(gè)家庭都陷入了困境。
記者通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn),，長(zhǎng)期以來(lái)貧困地區(qū)醫(yī)療條件差,、村民保健意識(shí)落后、醫(yī)保保障不夠是造成“貧病交加”的根本原因,。
“我們現(xiàn)在有這么多重病患者,，就是在還以前基層的衛(wèi)生醫(yī)療欠賬。”安徽省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)夏北海分析,，基本醫(yī)保的覆蓋和報(bào)銷比例的提高,，讓以往這些“只能等死”的大病病人走進(jìn)了醫(yī)院,。
“病貴命輕，治還是不治”
“病貴命輕”的現(xiàn)狀,，讓貧困家庭呈現(xiàn)出糾結(jié)的就醫(yī)心態(tài),。
一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的重病老人甚至選擇放棄治療等死。江西省社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)尹小建分析,，社會(huì)轉(zhuǎn)型期,，農(nóng)村老人不再是家庭的經(jīng)濟(jì)和精神支柱，老人自己幾乎沒(méi)有獨(dú)立的收入來(lái)源,，子女們除了支出醫(yī)藥費(fèi),，還要為了照顧生病老人而耽誤外出打工，這就導(dǎo)致患病的老人感覺(jué)“病貴命輕”,，有些患病老人為了不給子女增添負(fù)擔(dān),，選擇了自殺。
山西左權(quán)縣62歲的農(nóng)民曹四蛋,，直挺挺地躺在自家的炕上,，表情和身體一樣僵硬——從被查出腦瘤到癱瘓?jiān)诖玻吣觊g,，他除了吃點(diǎn)止痛藥,，沒(méi)有去醫(yī)院接受過(guò)任何正規(guī)治療。“沒(méi)錢治,。”他微弱地吐出這三個(gè)字,，就再也不肯說(shuō)話，眼里一直含著淚,。他的老伴告訴記者：“年紀(jì)大了,，就算治好了病，也干不動(dòng)啥了,。不想因?yàn)榭床〗o孩子們添麻煩,。”
近年來(lái)，由于基本醫(yī)保特別是新農(nóng)合保障力度不斷增強(qiáng),，許多基層百姓對(duì)治療大病有了盼頭,。但是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張、醫(yī)療費(fèi)用的昂貴,、基本醫(yī)保和救助的力量有限,，讓他們?cè)谙Ｍc失望的邊緣徘徊。
保障當(dāng)有接力
隨著基本醫(yī)保的“全覆蓋”,，對(duì)于絕大多數(shù)中國(guó)普通家庭來(lái)說(shuō),，一般疾病已不再具有威脅性，老百姓期待的是完善大病保障,。而對(duì)于貧困人群來(lái)說(shuō),，民政醫(yī)療救助往往給他們?cè)谥夭≈袔ド娴南Ｍ?。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，作為保障人民群眾治療的第一道網(wǎng)和最后一道防線,，基本醫(yī)保和民政醫(yī)療救助確實(shí)發(fā)揮了“?；?rdquo;和“兜底”的重要作用。但是,，目前的保障體系仍需進(jìn)一步完善,。
醫(yī)保報(bào)銷難抵“大病來(lái)襲”
河南省鄭州市二七區(qū)侯寨鄉(xiāng)郭小寨村48歲的農(nóng)民丁雙成，被診斷患有食道鱗狀上皮細(xì)胞癌,。隨后住進(jìn)了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,，并接受一次手術(shù)和五次化療治療。根據(jù)《二七區(qū)2014年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》,，丁雙成在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院可享受的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線為3500元,，1萬(wàn)元以下部分合規(guī)費(fèi)用按45%報(bào)銷，超過(guò)1萬(wàn)元部分按60%報(bào)銷,。在電子信息系統(tǒng)上,，丁雙成的流水賬記錄顯示，其手術(shù)花費(fèi)69048元,，每次化療6000元至8000元不等,，總醫(yī)療費(fèi)用為104095元?；踞t(yī)保累計(jì)賠付金額為34307元,。最終測(cè)算下來(lái)，實(shí)際報(bào)銷比為33%,。
記者在江西、重慶,、山西等地采訪中發(fā)現(xiàn),，實(shí)際就醫(yī)中報(bào)銷比例往往大打折扣。以中國(guó)公益研究院大病患兒家庭為例測(cè)算,，2014年基本醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例在20%至45%之間,。這一保障水平，對(duì)普通患者而言,，依然難抵大病來(lái)襲,。
雖然2010年起我國(guó)逐步將一些重大疾病納入重大疾病住院補(bǔ)償，疾病種類從2種增加到22種,。如對(duì)兒童白血病和兒童先天性心臟病救治,，不設(shè)起付線，在三甲醫(yī)院直接按70%比例報(bào)銷,，對(duì)貧困家庭醫(yī)療救助再報(bào)銷20%,，個(gè)人自付僅10%,。但由于是針對(duì)特定病種報(bào)銷，相對(duì)種類繁復(fù)的疾病來(lái)說(shuō),，受益群體相對(duì)有限,。
除此以外，院外處方,、非醫(yī)療支出也讓患者家庭“雪上加霜”,。重病患者用藥較為復(fù)雜，有的醫(yī)院確實(shí)沒(méi)有采購(gòu)一些特殊藥品,。此外,，不少地方規(guī)定，醫(yī)院須將參合農(nóng)民住院基本藥物目錄外藥品費(fèi)用控制在藥品總費(fèi)用的15%以內(nèi),，超過(guò)部分將由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。為規(guī)避這些限制，醫(yī)生被鼓勵(lì)多開(kāi)院外處方,。而這些費(fèi)用都需要患者自費(fèi),。
對(duì)于大病家庭，一旦有人患病,，需要專門有人照顧,，非醫(yī)療支出也是一筆不小的花費(fèi)。記者根據(jù)采訪部分大病家庭測(cè)算,，院外處方和非醫(yī)療支出在大病家庭總支出中,，往往不低于總支出的三分之一。
民政醫(yī)療救助面臨“懸崖效應(yīng)”
為了解決困難群眾的看病難,，2003年我國(guó)開(kāi)始在農(nóng)村試點(diǎn)醫(yī)療救助制度,，2005年開(kāi)始在城市試點(diǎn)醫(yī)療救助制度。尤其隨著2009年新一輪醫(yī)療體制改革的推進(jìn),，資助困難群眾參保參合,，直接進(jìn)行資金救助以及重特大疾病救助的力度進(jìn)一步加大，醫(yī)療救助的“兜底”作用日益凸顯,，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療,、大病保險(xiǎn)、慈善救助等共同構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系,。
基層民政干部反映,，雖然目前民政醫(yī)療救助總體上取得了較大成效，但龐大的低保邊緣群體,，尤其是因大病導(dǎo)致的支出型貧困群體被排除在救助體系之外,，從而形成“懸崖效應(yīng)”：呼救者瀕臨懸崖時(shí)無(wú)法施救，掉下懸崖后才能得到救助的境況，影響了醫(yī)療救助的科學(xué)性和合理性,。
重慶市巫山縣篤萍鄉(xiāng)村民何義云8歲的女兒患有先天性脊椎變性病,，治療費(fèi)用需要10多萬(wàn)元，由于不是低保戶,，基本醫(yī)療報(bào)銷35%左右的總費(fèi)用后,，余下的只能自己承擔(dān)。“我自己患有乙肝,，外出打工沒(méi)有單位愿意接收,，主要收入來(lái)自種地和喂的兩頭豬，一年收入萬(wàn)把元左右,。我找了當(dāng)?shù)孛裾块T,，他們說(shuō)我不是低保戶，享受不到民政醫(yī)療救助,，現(xiàn)在我女兒看病的錢全是借的,，不知道以后拿什么來(lái)還。”何義云說(shuō),。
重慶民政局社會(huì)救助處副處長(zhǎng)黃玫表示,，享受最低生活保障的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)家庭收入情況劃定的，由于教育,、醫(yī)療,、住房等支出差異加大，支出型貧困群體規(guī)模龐大,，這部分群體并不在醫(yī)療救助的范圍,，面對(duì)他們的救助申請(qǐng)民政部門無(wú)能為力，只能等到他們“因病致貧”時(shí),，才能將其納入保障范圍,，而這部分群體恰恰是極端個(gè)案的高發(fā)群體。
安徽省宿州市民政局低?？瓶崎L(zhǎng)吳寧見(jiàn)證了很多家庭的無(wú)奈：這些家庭因不是低保戶而得不到醫(yī)療救助,，最終被大病壓垮，最后不得不依靠低保維持生活,。“民政醫(yī)療救助只能救低保，我們眼睜睜地看著很多低保邊緣人群,，因?yàn)橐粓?chǎng)大病‘掉下懸崖’,。如果我們?cè)缟斐鲈郑麄兙筒粫?huì)被大病壓垮,，生活就不會(huì)這么糟糕,。”吳寧痛心地說(shuō)。
“織密醫(yī)保網(wǎng),，梯度救大病”
“基本醫(yī)保不能只管頭疼腦熱,，民政醫(yī)療救助也不能救窮不救急,。”這是多地老百姓的共同心聲。
中國(guó)公益研究院研究員柳永法表示,，基本醫(yī)保,，已如一條滋潤(rùn)土地、調(diào)節(jié)氣候的大河,，發(fā)揮著保障億萬(wàn)民眾基本醫(yī)療權(quán)益的作用,。當(dāng)前基本醫(yī)保面臨的問(wèn)題是進(jìn)一步提高資金使用效率，提高籌資水平,，充分挖掘其對(duì)重大疾病的保障潛力,，將這張基本醫(yī)保保障網(wǎng)織得更密更牢。
基層衛(wèi)生和社保官員建議,，在提高基本醫(yī)保已有保障效率的同時(shí),，增設(shè)能夠滿足群眾保大病需求的普惠性多檔選擇，從單純基本醫(yī)保內(nèi)切“蛋糕”轉(zhuǎn)向新增套餐,，讓群眾“敢”看大病,、“能”看大病，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題,。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)陳金甫提出,，提高基本醫(yī)保保障水平，需要建立穩(wěn)定均衡的籌資分擔(dān)機(jī)制,，政府加大投入的同時(shí),，也應(yīng)適度增加個(gè)人繳費(fèi)比例。針對(duì)當(dāng)前易產(chǎn)生極端個(gè)案的困難群體,，民政部門基層干部建議,，應(yīng)實(shí)施精準(zhǔn)救助，加大救助力度,，破解群眾看大病難題,。
民政部社會(huì)救助司副司長(zhǎng)劉喜堂介紹，目前全國(guó)70%的縣醫(yī)療救助封頂線不足1萬(wàn)元,，中西部地區(qū)甚至不足6000元,，對(duì)于動(dòng)輒幾萬(wàn)元、幾十萬(wàn)元的大病費(fèi)用而言如杯水車薪,，“兜底”的民政救助竟然只能“?；?rdquo;。他建議進(jìn)一步提高乃至取消救助封頂線,，對(duì)異地就診者的報(bào)銷比例適當(dāng)上調(diào),，避免花費(fèi)越多，報(bào)銷比例越低的情況，切實(shí)減輕貧困群眾看病負(fù)擔(dān),。
民政部社會(huì)救助司醫(yī)療救助處處長(zhǎng)張琳給記者算了一筆賬：重特大疾病醫(yī)療救助方面,，根據(jù)衛(wèi)生部門確定所納入病種的發(fā)生率和所需醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)能夠報(bào)銷的部分,，按照醫(yī)療救助報(bào)銷50%的比例,，約需要367億元。今年,，國(guó)家實(shí)際撥付的醫(yī)療救助資金僅為140億元,，缺口較大。
“保障政策再完善,，也難免出現(xiàn)極端個(gè)例,，制度層面不好動(dòng)，但可以通過(guò)應(yīng)急性制度予以二次‘兜底’,。”黃玫說(shuō),，重慶從2011年開(kāi)始，在市級(jí)層面建立應(yīng)急醫(yī)療救助基金,，截至目前救助了大病患者517人,，花費(fèi)資金1673萬(wàn)元，人均3.24萬(wàn)元,，所救助的人員80%都不在原有政策范圍內(nèi),，取得了較好的社會(huì)效果。
青海居民扎西鬧布展示參加醫(yī)療保險(xiǎn)后報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)
培育商業(yè)健康險(xiǎn)
如何更好地應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn),，盤活醫(yī)保資金,，商業(yè)保險(xiǎn)杠桿的角色不可或缺。記者采訪了解到,，青海,、安徽、江西等地的改革探索,，嘗試用商業(yè)保險(xiǎn)四兩撥千斤的“巧勁”,，應(yīng)對(duì)大病，試行效果較好,。國(guó)家大力提倡和推行的商業(yè)健康險(xiǎn),，也將為百姓健康帶來(lái)更加周全的呵護(hù)。
商業(yè)保險(xiǎn)盤活醫(yī)保金
“醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)8萬(wàn)元的部分,，還能再報(bào)銷50%,。”江西多地的重病患者告訴記者，自從開(kāi)始試點(diǎn)大病保險(xiǎn),，他們發(fā)現(xiàn)，看病花的錢越多報(bào)的也越多。
群眾不用額外繳納大病保險(xiǎn)金,，政府從基本醫(yī)保的“蛋糕”中切出一塊專門用于大病保障,，基于結(jié)余基金和年度增資建立的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)目前已在江西各地鋪開(kāi)。
“發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和保大病兩者之間并不矛盾,。”河南省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)村衛(wèi)生處處長(zhǎng)王耀平認(rèn)為,，當(dāng)前基本醫(yī)保的保障重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，特別是向保障大病傾斜,。
記者在部分地區(qū)采訪了解到,，政府利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，不用額外增加群眾負(fù)擔(dān),，江西,、青海等地10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%～80%。
“大病保險(xiǎn)保障制度的推出恰恰彌補(bǔ)了醫(yī)保體系中一直存留的短板,。”江西省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處副處長(zhǎng)王秀珠說(shuō),，江西省自2013年開(kāi)始在新余等地區(qū)試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療保障體系在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌和完善,，無(wú)論城鄉(xiāng)患者,，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保8萬(wàn)元封頂線后,，其余均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,。
保險(xiǎn)公司進(jìn)醫(yī)院打響“控費(fèi)戰(zhàn)”
“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液。”這是人保健康駐新余市人民醫(yī)院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷后的第一反應(yīng),，后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員核實(shí),，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)誤將1寫成了100。孫玉輝告訴記者,，100袋氯化鈉也就300多元,，若非保險(xiǎn)公司工作人員發(fā)現(xiàn)，自己根本意識(shí)不到,。
江西新余是較早將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)院和醫(yī)保的地區(qū),。通過(guò)市場(chǎng)力量介入醫(yī)保審核，新余人民醫(yī)院的三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)明顯下降：次均住院費(fèi)用增幅,，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%,；每床平均住院日費(fèi)用增幅，從21.42%下降為6.98%,。該院的醫(yī)?？崎L(zhǎng)萬(wàn)明介紹，這些指標(biāo)的變化意味著“小病大治”“壓床”“大處方”等過(guò)度醫(yī)療行為得到有效遏制,。
2008年以前,，新余市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)曾先后與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司合作,，但均因?yàn)樘潛p無(wú)疾而終。人保健康新余中心支公司副總經(jīng)理葉麗萌認(rèn)為,，此前商業(yè)保險(xiǎn)公司僅充當(dāng)醫(yī)保部門“出納”角色,，未主動(dòng)參與醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)程管控是導(dǎo)致虧損的主因。
如今,，商業(yè)保險(xiǎn)公司駐醫(yī)院工作人員通過(guò)新余市人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng),，可實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生電子處方和醫(yī)囑。通過(guò)醫(yī)保部門“醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”,，可實(shí)時(shí)查詢?nèi)蟹秶鷥?nèi)醫(yī)療報(bào)銷情況,，兩種方式結(jié)合，打通醫(yī)院和醫(yī)保部門間的信息壁壘,，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行預(yù)警提示,，并有針對(duì)性實(shí)施重點(diǎn)管控。
大病保險(xiǎn)還需撬動(dòng)市場(chǎng)力量
專家稱,，目前我國(guó)多地試行的大病保險(xiǎn)其實(shí)質(zhì)上還是基本醫(yī)保的一部分——統(tǒng)籌資金來(lái)源于基本醫(yī)保,、保障范圍是所有參保對(duì)象，這種“普惠制”的大病保險(xiǎn)并沒(méi)有考慮商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),，并不能算真正意義上的市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)模式,。
在調(diào)研中，記者發(fā)現(xiàn),，有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向,，保險(xiǎn)公司“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，影響到制度的可持續(xù)性,；有的干部擔(dān)心籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低,，資金總量有限，影響到財(cái)務(wù)運(yùn)行的可持續(xù)性,；有商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為與醫(yī)院之間的診療信息共享程度偏低,，影響到醫(yī)療資源的合理分配和可持續(xù)利用。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司副總經(jīng)理?xiàng)钚♂撜f(shuō),，僅從大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)看,，目前公司無(wú)利潤(rùn)，只有虧損的可能性,。青海省地廣人稀,，邊遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)的一次性投入支出不算，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務(wù)費(fèi)都不足以抵補(bǔ),。而且,，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，如果有結(jié)余的基金,，要進(jìn)入基金池用于提高保障水平或滾存到下年度,，如果“賠穿了”,，超出部分由保險(xiǎn)公司和政府均擔(dān)。長(zhǎng)此以往,，勢(shì)必影響保險(xiǎn)公司的積極性,。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)認(rèn)為，從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身來(lái)說(shuō),，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)是開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司最重要的競(jìng)爭(zhēng)力,，來(lái)源于專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù),。在公開(kāi)、透明的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下,，為實(shí)現(xiàn)更多的市場(chǎng)占有率,，在與市場(chǎng)對(duì)手的競(jìng)爭(zhēng)中形成優(yōu)勢(shì)，就會(huì)倒逼保險(xiǎn)公司不斷提高專業(yè)能力,，不斷完善服務(wù)水平,。
商業(yè)健康保險(xiǎn)不可或缺
不久前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》,，提出到2020年,，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富,、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè),。
據(jù)介紹，商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn),、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn),、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn),、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。
保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年,，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)1123.5億元，同比增長(zhǎng)30.2%,；2014年1月至7月,，保費(fèi)1005億元，同比增長(zhǎng)51%,。盡管保費(fèi)每年都在增長(zhǎng),，但健康險(xiǎn)在整體保險(xiǎn)市場(chǎng)中的份額還很小。據(jù)統(tǒng)計(jì),，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%,，而成熟市場(chǎng)一般在20%-30%,；健康保險(xiǎn)支出在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般在10%左右,。
當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū),，多方參與才是推進(jìn)改革的動(dòng)力。雖然我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上,，但基本醫(yī)保不等于全面醫(yī)保,，更不是提供全民免費(fèi)醫(yī)療，要獲得更好的醫(yī)療服務(wù),、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān),，商業(yè)保險(xiǎn)不可或缺。發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年的摸索,，大多通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。有條件的家庭和個(gè)人購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康險(xiǎn)種，既是自我保障,，也是一種理財(cái),。此外，通過(guò)保險(xiǎn)公司的反向監(jiān)督也是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵,，在一定程度上可以約束過(guò)度醫(yī)療行為,。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前,，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的銷售誤導(dǎo),、理賠難等問(wèn)題在一定程度上造成了國(guó)人不信任、不理解,、不愿買保險(xiǎn),，保險(xiǎn)意識(shí)整體較低。業(yè)內(nèi)專家表示,，隨著現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的建立,，這一現(xiàn)狀將得到逐步改善。商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為基本醫(yī)保,、大病醫(yī)保外,，又一道保障網(wǎng)。
引導(dǎo)慈善救助正能量
近年來(lái),，慈善組織越來(lái)越多地參與到社會(huì)大病救助活動(dòng)中,，在大病保障體系中的表現(xiàn)頗為“搶眼”，慈善救助的“正能量”為貧病交加的重病患者家庭帶來(lái)了另一種希望,。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，如何讓社會(huì)慈善救助與政府救助“無(wú)縫對(duì)接”，讓其發(fā)揮更大效力,，成為很多慈善組織和一些地方相關(guān)部門正在探索的課題,。
“幸運(yùn)兒”仍是少數(shù)
重慶梁平縣梁山街的蔣梁蔚7個(gè)多月時(shí)被檢查出患有先天性心臟病,。一年前，在愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì) “愛(ài)佑童心”救助項(xiàng)目的支持下,，他成功在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院接受了手術(shù),，現(xiàn)在終于能像其他孩子一樣無(wú)憂無(wú)慮地玩耍了。
與蔣梁蔚相比,，山西省左權(quán)縣麻田鎮(zhèn)6歲的李光宇則沒(méi)有那么幸運(yùn),。2010年8月底，他被診斷為腦積水,。父親李彥文從親戚朋友那里東拼西湊借了5萬(wàn)元錢,，帶著他去北京看病。“北京的專家會(huì)診后,，說(shuō)孩子小腦上長(zhǎng)了一個(gè)囊腫，導(dǎo)致小腦萎縮,，同時(shí)還有腦膜炎,、肺炎和癲癇。”李彥文說(shuō),，他兒子看病一共花了10多萬(wàn)元,，新農(nóng)合報(bào)了2萬(wàn)元，至今仍欠著別人8萬(wàn)元,。
中國(guó)紅十字基金會(huì)發(fā)布的《中國(guó)兒童大病救助與慈善組織參與現(xiàn)狀報(bào)告》顯示,，2012年全國(guó)70多家慈善組織開(kāi)展了130多個(gè)兒童大病救助項(xiàng)目，覆蓋了10多種兒童重大疾病,，但主要是唇腭裂,、先天性心臟病、白血病等,。
中國(guó)紅十字基金會(huì)項(xiàng)目管理部部長(zhǎng)朱愛(ài)晶說(shuō),，慈善活動(dòng)也要講究效率和成本。慈善組織開(kāi)展大病救助項(xiàng)目往往主要針對(duì)花錢少,、見(jiàn)效快的群體和病種,，比如兒童先天性心臟病、唇腭裂等,，這些項(xiàng)目一般只需要幾萬(wàn)元,，并且很快能得到治愈。因此,，更易于獲得慈善組織的救助,。而其他病種如腦癱、癲癇等病種,，治療時(shí)間長(zhǎng),，花費(fèi)比較大,，效果不明顯，就很難列入慈善項(xiàng)目,。
中國(guó)公益研究院院長(zhǎng)王振耀介紹,，目前中國(guó)慈善組織的大病救助具有很強(qiáng)的選擇性，申請(qǐng)者首先要符合專項(xiàng)救助項(xiàng)目的病種,、年齡等條件,，其次要通過(guò)是否適合救助等篩選，很少有針對(duì)中老年人大病的慈善救助項(xiàng)目,。
信息共享平臺(tái)亟待建立
除了慈善組織救助,，近年來(lái)，通過(guò)輿論關(guān)注,、社會(huì)人士主動(dòng)捐助成功獲救的案例也讓許多重病患者看到希望之光,。然而，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，“草根慈善”參與救助常常是跟隨輿論關(guān)注熱點(diǎn),，而并不是按照病人的病情輕重緩急、家庭承受能力來(lái)選擇救助對(duì)象,。而社會(huì)輿論一旦“退燒”,，救助無(wú)以為繼的情況也讓慈善救助的效力打了折扣。
山西省左權(quán)縣澤城村村民王志華3歲的女兒子怡患有“賁門失弛緩癥”,，無(wú)法咀嚼,，發(fā)育遲緩，瘦弱不堪,。王志華不得不每天“嘴對(duì)嘴”喂食,。“喂食爸爸與女兒”的故事經(jīng)媒體報(bào)道引起社會(huì)關(guān)注，社會(huì)各界紛紛為其捐款,。記者采訪時(shí)發(fā)現(xiàn),，就在其治病的山西省兒童醫(yī)院，同病房的不少兒童家庭條件更差,，治病花費(fèi)更高,，一些家庭甚至賣了房子給孩子看病，住院時(shí)大人孩子一天三頓稀飯咸菜,。
山西省兒童醫(yī)院血液科主任郝國(guó)平等認(rèn)為,，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的大病救助貧困家庭，應(yīng)從入院前就有專門機(jī)構(gòu)審核,，入院后實(shí)行“綠色通道”,，減少此類現(xiàn)象發(fā)生。
隨著我國(guó)慈善事業(yè)的發(fā)展，慈善組織在大病救治方面存在著較大的提升空間,，與社會(huì)保障之間缺乏完善的信息銜接平臺(tái),、有效的溝通機(jī)制，已經(jīng)成為當(dāng)前慈善組織實(shí)施救助的最主要制約,。
“如果能夠以社區(qū)為平臺(tái)成立社會(huì)救助協(xié)調(diào)中心,，充分利用和發(fā)揮民政系統(tǒng)的作用，使不同的慈善組織之間能夠共享他們所救助患者的信息,，一方面能避免重復(fù)救助,，另一方面，通過(guò)官方信息系統(tǒng),，慈善組織也能更加高效,、科學(xué)的尋找合適的救助者，為慈善大病救助工作降低搜尋成本,，提高救助的準(zhǔn)確性和可及性,。”朱愛(ài)晶說(shuō)。
對(duì)此,，業(yè)內(nèi)專家建議,，應(yīng)首先做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家醫(yī)療救助、慈善組織醫(yī)療救助的銜接,，建立并逐步形成“醫(yī)療救治→基本醫(yī)保報(bào)銷→國(guó)家醫(yī)療救助→慈善組織救助”的報(bào)銷和救助流程，而非目前的“醫(yī)療救治→慈善組織救助→基本醫(yī)保報(bào)銷”的模式,。
此外,，還應(yīng)加強(qiáng)慈善立法，對(duì)慈善組織醫(yī)療救助的運(yùn)作和監(jiān)管加以規(guī)范,，明確慈善組織,、醫(yī)院、患者的權(quán)責(zé),。通過(guò)“慈善市場(chǎng)”自由配置救治資源,，通過(guò)規(guī)范和引導(dǎo)，使慈善救助成為大病保障體系的有益補(bǔ)充,。(采寫：劉翔霄 鮑曉菁 高皓亮 王大千 甘泉 韓振 策劃/編輯：蘇婭)
“喂食爸爸”王志華為女兒調(diào)整嘴里的吸管大病拷問(wèn)保障體系
“以死救子”的悲情母親
“媽媽是為了不分弟弟的救命錢才走的,。”16歲的江西萍鄉(xiāng)農(nóng)村女孩黃林說(shuō)。在母親陳真連自殺后,，她不得不輟學(xué),，承擔(dān)起照顧殘疾父親、弱智哥哥和重病幼弟的責(zé)任,。提到媽媽,，女孩的聲音很輕很低。
在此之前,，身患乳腺癌長(zhǎng)達(dá)6年的陳真連一直堅(jiān)持治療,。鄰居們說(shuō)，為了省錢,，她每次去城里醫(yī)院化療,，都是拎著鍋和米去，走出醫(yī)院,，就直接走進(jìn)縣里的煙花爆竹廠,，打工掙錢。
身高僅有1.3米不能干重活的丈夫,，弱智的大兒子,、尚未成年的女兒和兒子……她一直默默承受著，用自己的勤勞和堅(jiān)強(qiáng)扛起整個(gè)家,，從未放棄,。
然而，2014年2月,，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤,，陳真連就再也不肯去醫(yī)院了。
一定要讓兒子活下來(lái),！但是,，20萬(wàn)元的治療費(fèi)從何處來(lái)？
焦灼和絕望中,，陳真連想到了自殺,，將盡可能多的救命錢留給兒子——3月28日，飽受病痛折磨的她被丈夫黃代華強(qiáng)行送到醫(yī)院,。4月4日,，結(jié)束治療回到家中，當(dāng)天,，村干部送來(lái)鎮(zhèn)教育部門和中小學(xué)生捐贈(zèng)的3萬(wàn)元善款,。4月6日凌晨，她走出家門,，在房前的小河里結(jié)束了自己的生命,。
而在4月5日晚上,，陳真連一直不停地念叨：“無(wú)論如何要救黃好的命啊。”
“越窮越病,、越病越窮”
與陳真連一家的境況相似,，一些重病家庭常常陷入“越窮越病、越病越窮”的惡性循環(huán)中,。
在山西左權(quán),、婁煩等貧困地區(qū)，身患不同疾病的村民們總是拿出同樣的白色小藥片,，一次又一次地告訴記者“難受了就吃這個(gè),，頂用”，“瓶裝的5塊錢100顆,，盒子的要貴一點(diǎn),，不是太難受還舍不得吃呢”。
記者在山西,、青海等偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)看到,，很多60歲以上老人有慢性病。他們?cè)谠缙跊](méi)有得到科學(xué)診療,，僅僅靠著吃去痛片抵抗病魔，一些原本可以控制的常見(jiàn)病,，最終拖成了重病或絕癥,。
在采訪中，山西,、安徽等多地部分農(nóng)民表示,，一旦家中有人生了大病，除了巨額的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外,，還會(huì)發(fā)生一系列連鎖效應(yīng)：勞動(dòng)力因病不能正常勞動(dòng),、家人為了照顧患者也不能外出務(wù)工、家庭中其他成員患病卻已無(wú)錢醫(yī)治,、最后子女因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難選擇輟學(xué)外出打工掙錢給家人看病,，整個(gè)家庭都陷入了困境。
記者通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn),，長(zhǎng)期以來(lái)貧困地區(qū)醫(yī)療條件差,、村民保健意識(shí)落后、醫(yī)保保障不夠是造成“貧病交加”的根本原因,。
“我們現(xiàn)在有這么多重病患者,，就是在還以前基層的衛(wèi)生醫(yī)療欠賬。”安徽省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)夏北海分析,，基本醫(yī)保的覆蓋和報(bào)銷比例的提高,，讓以往這些“只能等死”的大病病人走進(jìn)了醫(yī)院,。
“病貴命輕，治還是不治”
“病貴命輕”的現(xiàn)狀,，讓貧困家庭呈現(xiàn)出糾結(jié)的就醫(yī)心態(tài),。
一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的重病老人甚至選擇放棄治療等死。江西省社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)尹小建分析,，社會(huì)轉(zhuǎn)型期,，農(nóng)村老人不再是家庭的經(jīng)濟(jì)和精神支柱，老人自己幾乎沒(méi)有獨(dú)立的收入來(lái)源,，子女們除了支出醫(yī)藥費(fèi),，還要為了照顧生病老人而耽誤外出打工，這就導(dǎo)致患病的老人感覺(jué)“病貴命輕”,，有些患病老人為了不給子女增添負(fù)擔(dān),，選擇了自殺。
山西左權(quán)縣62歲的農(nóng)民曹四蛋,，直挺挺地躺在自家的炕上,，表情和身體一樣僵硬——從被查出腦瘤到癱瘓?jiān)诖玻吣觊g,，他除了吃點(diǎn)止痛藥,，沒(méi)有去醫(yī)院接受過(guò)任何正規(guī)治療。“沒(méi)錢治,。”他微弱地吐出這三個(gè)字,，就再也不肯說(shuō)話，眼里一直含著淚,。他的老伴告訴記者：“年紀(jì)大了,，就算治好了病，也干不動(dòng)啥了,。不想因?yàn)榭床〗o孩子們添麻煩,。”
近年來(lái)，由于基本醫(yī)保特別是新農(nóng)合保障力度不斷增強(qiáng),，許多基層百姓對(duì)治療大病有了盼頭,。但是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張、醫(yī)療費(fèi)用的昂貴,、基本醫(yī)保和救助的力量有限,，讓他們?cè)谙Ｍc失望的邊緣徘徊。
保障當(dāng)有接力
隨著基本醫(yī)保的“全覆蓋”,，對(duì)于絕大多數(shù)中國(guó)普通家庭來(lái)說(shuō),，一般疾病已不再具有威脅性，老百姓期待的是完善大病保障,。而對(duì)于貧困人群來(lái)說(shuō),，民政醫(yī)療救助往往給他們?cè)谥夭≈袔ド娴南Ｍ?。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，作為保障人民群眾治療的第一道網(wǎng)和最后一道防線,，基本醫(yī)保和民政醫(yī)療救助確實(shí)發(fā)揮了“?；?rdquo;和“兜底”的重要作用。但是,，目前的保障體系仍需進(jìn)一步完善,。
醫(yī)保報(bào)銷難抵“大病來(lái)襲”
河南省鄭州市二七區(qū)侯寨鄉(xiāng)郭小寨村48歲的農(nóng)民丁雙成，被診斷患有食道鱗狀上皮細(xì)胞癌,。隨后住進(jìn)了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,，并接受一次手術(shù)和五次化療治療。根據(jù)《二七區(qū)2014年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》,，丁雙成在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院可享受的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線為3500元,，1萬(wàn)元以下部分合規(guī)費(fèi)用按45%報(bào)銷，超過(guò)1萬(wàn)元部分按60%報(bào)銷,。在電子信息系統(tǒng)上,，丁雙成的流水賬記錄顯示，其手術(shù)花費(fèi)69048元,，每次化療6000元至8000元不等,，總醫(yī)療費(fèi)用為104095元?；踞t(yī)保累計(jì)賠付金額為34307元,。最終測(cè)算下來(lái)，實(shí)際報(bào)銷比為33%,。
記者在江西、重慶,、山西等地采訪中發(fā)現(xiàn),，實(shí)際就醫(yī)中報(bào)銷比例往往大打折扣。以中國(guó)公益研究院大病患兒家庭為例測(cè)算,，2014年基本醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例在20%至45%之間,。這一保障水平，對(duì)普通患者而言,，依然難抵大病來(lái)襲,。
雖然2010年起我國(guó)逐步將一些重大疾病納入重大疾病住院補(bǔ)償，疾病種類從2種增加到22種,。如對(duì)兒童白血病和兒童先天性心臟病救治,，不設(shè)起付線，在三甲醫(yī)院直接按70%比例報(bào)銷,，對(duì)貧困家庭醫(yī)療救助再報(bào)銷20%,，個(gè)人自付僅10%,。但由于是針對(duì)特定病種報(bào)銷，相對(duì)種類繁復(fù)的疾病來(lái)說(shuō),，受益群體相對(duì)有限,。
除此以外，院外處方,、非醫(yī)療支出也讓患者家庭“雪上加霜”,。重病患者用藥較為復(fù)雜，有的醫(yī)院確實(shí)沒(méi)有采購(gòu)一些特殊藥品,。此外,，不少地方規(guī)定，醫(yī)院須將參合農(nóng)民住院基本藥物目錄外藥品費(fèi)用控制在藥品總費(fèi)用的15%以內(nèi),，超過(guò)部分將由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。為規(guī)避這些限制，醫(yī)生被鼓勵(lì)多開(kāi)院外處方,。而這些費(fèi)用都需要患者自費(fèi),。
對(duì)于大病家庭，一旦有人患病,，需要專門有人照顧,，非醫(yī)療支出也是一筆不小的花費(fèi)。記者根據(jù)采訪部分大病家庭測(cè)算,，院外處方和非醫(yī)療支出在大病家庭總支出中,，往往不低于總支出的三分之一。
民政醫(yī)療救助面臨“懸崖效應(yīng)”
為了解決困難群眾的看病難,，2003年我國(guó)開(kāi)始在農(nóng)村試點(diǎn)醫(yī)療救助制度,，2005年開(kāi)始在城市試點(diǎn)醫(yī)療救助制度。尤其隨著2009年新一輪醫(yī)療體制改革的推進(jìn),，資助困難群眾參保參合,，直接進(jìn)行資金救助以及重特大疾病救助的力度進(jìn)一步加大，醫(yī)療救助的“兜底”作用日益凸顯,，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療,、大病保險(xiǎn)、慈善救助等共同構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系,。
基層民政干部反映,，雖然目前民政醫(yī)療救助總體上取得了較大成效，但龐大的低保邊緣群體,，尤其是因大病導(dǎo)致的支出型貧困群體被排除在救助體系之外,，從而形成“懸崖效應(yīng)”：呼救者瀕臨懸崖時(shí)無(wú)法施救，掉下懸崖后才能得到救助的境況，影響了醫(yī)療救助的科學(xué)性和合理性,。
重慶市巫山縣篤萍鄉(xiāng)村民何義云8歲的女兒患有先天性脊椎變性病,，治療費(fèi)用需要10多萬(wàn)元，由于不是低保戶,，基本醫(yī)療報(bào)銷35%左右的總費(fèi)用后,，余下的只能自己承擔(dān)。“我自己患有乙肝,，外出打工沒(méi)有單位愿意接收,，主要收入來(lái)自種地和喂的兩頭豬，一年收入萬(wàn)把元左右,。我找了當(dāng)?shù)孛裾块T,，他們說(shuō)我不是低保戶，享受不到民政醫(yī)療救助,，現(xiàn)在我女兒看病的錢全是借的,，不知道以后拿什么來(lái)還。”何義云說(shuō),。
重慶民政局社會(huì)救助處副處長(zhǎng)黃玫表示,，享受最低生活保障的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)家庭收入情況劃定的，由于教育,、醫(yī)療,、住房等支出差異加大，支出型貧困群體規(guī)模龐大,，這部分群體并不在醫(yī)療救助的范圍,，面對(duì)他們的救助申請(qǐng)民政部門無(wú)能為力，只能等到他們“因病致貧”時(shí),，才能將其納入保障范圍,，而這部分群體恰恰是極端個(gè)案的高發(fā)群體。
安徽省宿州市民政局低?？瓶崎L(zhǎng)吳寧見(jiàn)證了很多家庭的無(wú)奈：這些家庭因不是低保戶而得不到醫(yī)療救助,，最終被大病壓垮，最后不得不依靠低保維持生活,。“民政醫(yī)療救助只能救低保，我們眼睜睜地看著很多低保邊緣人群,，因?yàn)橐粓?chǎng)大病‘掉下懸崖’,。如果我們?cè)缟斐鲈郑麄兙筒粫?huì)被大病壓垮,，生活就不會(huì)這么糟糕,。”吳寧痛心地說(shuō)。
“織密醫(yī)保網(wǎng),，梯度救大病”
“基本醫(yī)保不能只管頭疼腦熱,，民政醫(yī)療救助也不能救窮不救急,。”這是多地老百姓的共同心聲。
中國(guó)公益研究院研究員柳永法表示,，基本醫(yī)保,，已如一條滋潤(rùn)土地、調(diào)節(jié)氣候的大河,，發(fā)揮著保障億萬(wàn)民眾基本醫(yī)療權(quán)益的作用,。當(dāng)前基本醫(yī)保面臨的問(wèn)題是進(jìn)一步提高資金使用效率，提高籌資水平,，充分挖掘其對(duì)重大疾病的保障潛力,，將這張基本醫(yī)保保障網(wǎng)織得更密更牢。
基層衛(wèi)生和社保官員建議,，在提高基本醫(yī)保已有保障效率的同時(shí),，增設(shè)能夠滿足群眾保大病需求的普惠性多檔選擇，從單純基本醫(yī)保內(nèi)切“蛋糕”轉(zhuǎn)向新增套餐,，讓群眾“敢”看大病,、“能”看大病，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題,。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)陳金甫提出,，提高基本醫(yī)保保障水平，需要建立穩(wěn)定均衡的籌資分擔(dān)機(jī)制,，政府加大投入的同時(shí),，也應(yīng)適度增加個(gè)人繳費(fèi)比例。針對(duì)當(dāng)前易產(chǎn)生極端個(gè)案的困難群體,，民政部門基層干部建議,，應(yīng)實(shí)施精準(zhǔn)救助，加大救助力度,，破解群眾看大病難題,。
民政部社會(huì)救助司副司長(zhǎng)劉喜堂介紹，目前全國(guó)70%的縣醫(yī)療救助封頂線不足1萬(wàn)元,，中西部地區(qū)甚至不足6000元,，對(duì)于動(dòng)輒幾萬(wàn)元、幾十萬(wàn)元的大病費(fèi)用而言如杯水車薪,，“兜底”的民政救助竟然只能“?；?rdquo;。他建議進(jìn)一步提高乃至取消救助封頂線,，對(duì)異地就診者的報(bào)銷比例適當(dāng)上調(diào),，避免花費(fèi)越多，報(bào)銷比例越低的情況，切實(shí)減輕貧困群眾看病負(fù)擔(dān),。
民政部社會(huì)救助司醫(yī)療救助處處長(zhǎng)張琳給記者算了一筆賬：重特大疾病醫(yī)療救助方面,，根據(jù)衛(wèi)生部門確定所納入病種的發(fā)生率和所需醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)能夠報(bào)銷的部分,，按照醫(yī)療救助報(bào)銷50%的比例,，約需要367億元。今年,，國(guó)家實(shí)際撥付的醫(yī)療救助資金僅為140億元,，缺口較大。
“保障政策再完善,，也難免出現(xiàn)極端個(gè)例,，制度層面不好動(dòng)，但可以通過(guò)應(yīng)急性制度予以二次‘兜底’,。”黃玫說(shuō),，重慶從2011年開(kāi)始，在市級(jí)層面建立應(yīng)急醫(yī)療救助基金,，截至目前救助了大病患者517人,，花費(fèi)資金1673萬(wàn)元，人均3.24萬(wàn)元,，所救助的人員80%都不在原有政策范圍內(nèi),，取得了較好的社會(huì)效果。
青海居民扎西鬧布展示參加醫(yī)療保險(xiǎn)后報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)培育商業(yè)健康險(xiǎn)
如何更好地應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn),，盤活醫(yī)保資金,，商業(yè)保險(xiǎn)杠桿的角色不可或缺。記者采訪了解到,，青海,、安徽、江西等地的改革探索,，嘗試用商業(yè)保險(xiǎn)四兩撥千斤的“巧勁”,，應(yīng)對(duì)大病，試行效果較好,。國(guó)家大力提倡和推行的商業(yè)健康險(xiǎn),，也將為百姓健康帶來(lái)更加周全的呵護(hù)。
商業(yè)保險(xiǎn)盤活醫(yī)保金
“醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)8萬(wàn)元的部分,，還能再報(bào)銷50%,。”江西多地的重病患者告訴記者，自從開(kāi)始試點(diǎn)大病保險(xiǎn),，他們發(fā)現(xiàn)，看病花的錢越多報(bào)的也越多。
群眾不用額外繳納大病保險(xiǎn)金,，政府從基本醫(yī)保的“蛋糕”中切出一塊專門用于大病保障,，基于結(jié)余基金和年度增資建立的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)目前已在江西各地鋪開(kāi)。
“發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和保大病兩者之間并不矛盾,。”河南省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)村衛(wèi)生處處長(zhǎng)王耀平認(rèn)為,，當(dāng)前基本醫(yī)保的保障重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，特別是向保障大病傾斜,。
記者在部分地區(qū)采訪了解到,，政府利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，不用額外增加群眾負(fù)擔(dān),，江西,、青海等地10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%～80%。
“大病保險(xiǎn)保障制度的推出恰恰彌補(bǔ)了醫(yī)保體系中一直存留的短板,。”江西省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處副處長(zhǎng)王秀珠說(shuō),，江西省自2013年開(kāi)始在新余等地區(qū)試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療保障體系在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌和完善,，無(wú)論城鄉(xiāng)患者,，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保8萬(wàn)元封頂線后,，其余均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,。
保險(xiǎn)公司進(jìn)醫(yī)院打響“控費(fèi)戰(zhàn)”
“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液。”這是人保健康駐新余市人民醫(yī)院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷后的第一反應(yīng),，后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員核實(shí),，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)誤將1寫成了100。孫玉輝告訴記者,，100袋氯化鈉也就300多元,，若非保險(xiǎn)公司工作人員發(fā)現(xiàn)，自己根本意識(shí)不到,。
江西新余是較早將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)院和醫(yī)保的地區(qū),。通過(guò)市場(chǎng)力量介入醫(yī)保審核，新余人民醫(yī)院的三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)明顯下降：次均住院費(fèi)用增幅,，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%,；每床平均住院日費(fèi)用增幅，從21.42%下降為6.98%,。該院的醫(yī)?？崎L(zhǎng)萬(wàn)明介紹，這些指標(biāo)的變化意味著“小病大治”“壓床”“大處方”等過(guò)度醫(yī)療行為得到有效遏制,。
2008年以前,，新余市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)曾先后與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司合作,，但均因?yàn)樘潛p無(wú)疾而終。人保健康新余中心支公司副總經(jīng)理葉麗萌認(rèn)為,，此前商業(yè)保險(xiǎn)公司僅充當(dāng)醫(yī)保部門“出納”角色,，未主動(dòng)參與醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)程管控是導(dǎo)致虧損的主因。
如今,，商業(yè)保險(xiǎn)公司駐醫(yī)院工作人員通過(guò)新余市人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng),，可實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生電子處方和醫(yī)囑。通過(guò)醫(yī)保部門“醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”,，可實(shí)時(shí)查詢?nèi)蟹秶鷥?nèi)醫(yī)療報(bào)銷情況,，兩種方式結(jié)合，打通醫(yī)院和醫(yī)保部門間的信息壁壘,，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行預(yù)警提示,，并有針對(duì)性實(shí)施重點(diǎn)管控。
大病保險(xiǎn)還需撬動(dòng)市場(chǎng)力量
專家稱,，目前我國(guó)多地試行的大病保險(xiǎn)其實(shí)質(zhì)上還是基本醫(yī)保的一部分——統(tǒng)籌資金來(lái)源于基本醫(yī)保,、保障范圍是所有參保對(duì)象，這種“普惠制”的大病保險(xiǎn)并沒(méi)有考慮商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),，并不能算真正意義上的市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)模式,。
在調(diào)研中，記者發(fā)現(xiàn),，有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向,，保險(xiǎn)公司“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，影響到制度的可持續(xù)性,；有的干部擔(dān)心籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低,，資金總量有限，影響到財(cái)務(wù)運(yùn)行的可持續(xù)性,；有商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為與醫(yī)院之間的診療信息共享程度偏低,，影響到醫(yī)療資源的合理分配和可持續(xù)利用。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司副總經(jīng)理?xiàng)钚♂撜f(shuō),，僅從大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)看,，目前公司無(wú)利潤(rùn)，只有虧損的可能性,。青海省地廣人稀,，邊遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)的一次性投入支出不算，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務(wù)費(fèi)都不足以抵補(bǔ),。而且,，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，如果有結(jié)余的基金,，要進(jìn)入基金池用于提高保障水平或滾存到下年度,，如果“賠穿了”,，超出部分由保險(xiǎn)公司和政府均擔(dān)。長(zhǎng)此以往,，勢(shì)必影響保險(xiǎn)公司的積極性,。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)認(rèn)為，從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身來(lái)說(shuō),，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)是開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司最重要的競(jìng)爭(zhēng)力,，來(lái)源于專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù),。在公開(kāi)、透明的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下,，為實(shí)現(xiàn)更多的市場(chǎng)占有率,，在與市場(chǎng)對(duì)手的競(jìng)爭(zhēng)中形成優(yōu)勢(shì)，就會(huì)倒逼保險(xiǎn)公司不斷提高專業(yè)能力,，不斷完善服務(wù)水平,。
商業(yè)健康保險(xiǎn)不可或缺
不久前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》,，提出到2020年,，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富,、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè),。
據(jù)介紹，商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn),、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn),、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn),、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。
保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2013年,，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)1123.5億元，同比增長(zhǎng)30.2%,；2014年1月至7月,，保費(fèi)1005億元，同比增長(zhǎng)51%,。盡管保費(fèi)每年都在增長(zhǎng),，但健康險(xiǎn)在整體保險(xiǎn)市場(chǎng)中的份額還很小。據(jù)統(tǒng)計(jì),，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%,，而成熟市場(chǎng)一般在20%-30%,；健康保險(xiǎn)支出在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般在10%左右,。
當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū),，多方參與才是推進(jìn)改革的動(dòng)力。雖然我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上,，但基本醫(yī)保不等于全面醫(yī)保,，更不是提供全民免費(fèi)醫(yī)療，要獲得更好的醫(yī)療服務(wù),、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān),，商業(yè)保險(xiǎn)不可或缺。發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年的摸索,，大多通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。有條件的家庭和個(gè)人購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康險(xiǎn)種，既是自我保障,，也是一種理財(cái),。此外，通過(guò)保險(xiǎn)公司的反向監(jiān)督也是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵,，在一定程度上可以約束過(guò)度醫(yī)療行為,。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前,，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的銷售誤導(dǎo),、理賠難等問(wèn)題在一定程度上造成了國(guó)人不信任、不理解,、不愿買保險(xiǎn),，保險(xiǎn)意識(shí)整體較低。業(yè)內(nèi)專家表示,，隨著現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的建立,，這一現(xiàn)狀將得到逐步改善。商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為基本醫(yī)保,、大病醫(yī)保外,，又一道保障網(wǎng)。
引導(dǎo)慈善救助正能量近年來(lái),，慈善組織越來(lái)越多地參與到社會(huì)大病救助活動(dòng)中,，在大病保障體系中的表現(xiàn)頗為“搶眼”，慈善救助的“正能量”為貧病交加的重病患者家庭帶來(lái)了另一種希望,。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，如何讓社會(huì)慈善救助與政府救助“無(wú)縫對(duì)接”，讓其發(fā)揮更大效力,，成為很多慈善組織和一些地方相關(guān)部門正在探索的課題,。
“幸運(yùn)兒”仍是少數(shù)
重慶梁平縣梁山街的蔣梁蔚7個(gè)多月時(shí)被檢查出患有先天性心臟病,。一年前，在愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì) “愛(ài)佑童心”救助項(xiàng)目的支持下,，他成功在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院接受了手術(shù),，現(xiàn)在終于能像其他孩子一樣無(wú)憂無(wú)慮地玩耍了。
與蔣梁蔚相比,，山西省左權(quán)縣麻田鎮(zhèn)6歲的李光宇則沒(méi)有那么幸運(yùn),。2010年8月底，他被診斷為腦積水,。父親李彥文從親戚朋友那里東拼西湊借了5萬(wàn)元錢,，帶著他去北京看病。“北京的專家會(huì)診后,，說(shuō)孩子小腦上長(zhǎng)了一個(gè)囊腫，導(dǎo)致小腦萎縮,，同時(shí)還有腦膜炎,、肺炎和癲癇。”李彥文說(shuō),，他兒子看病一共花了10多萬(wàn)元,，新農(nóng)合報(bào)了2萬(wàn)元，至今仍欠著別人8萬(wàn)元,。
中國(guó)紅十字基金會(huì)發(fā)布的《中國(guó)兒童大病救助與慈善組織參與現(xiàn)狀報(bào)告》顯示,，2012年全國(guó)70多家慈善組織開(kāi)展了130多個(gè)兒童大病救助項(xiàng)目，覆蓋了10多種兒童重大疾病,，但主要是唇腭裂,、先天性心臟病、白血病等,。
中國(guó)紅十字基金會(huì)項(xiàng)目管理部部長(zhǎng)朱愛(ài)晶說(shuō),，慈善活動(dòng)也要講究效率和成本。慈善組織開(kāi)展大病救助項(xiàng)目往往主要針對(duì)花錢少,、見(jiàn)效快的群體和病種,，比如兒童先天性心臟病、唇腭裂等,，這些項(xiàng)目一般只需要幾萬(wàn)元,，并且很快能得到治愈。因此,，更易于獲得慈善組織的救助,。而其他病種如腦癱、癲癇等病種,，治療時(shí)間長(zhǎng),，花費(fèi)比較大,，效果不明顯，就很難列入慈善項(xiàng)目,。
中國(guó)公益研究院院長(zhǎng)王振耀介紹,，目前中國(guó)慈善組織的大病救助具有很強(qiáng)的選擇性，申請(qǐng)者首先要符合專項(xiàng)救助項(xiàng)目的病種,、年齡等條件,，其次要通過(guò)是否適合救助等篩選，很少有針對(duì)中老年人大病的慈善救助項(xiàng)目,。
信息共享平臺(tái)亟待建立
除了慈善組織救助,，近年來(lái)，通過(guò)輿論關(guān)注,、社會(huì)人士主動(dòng)捐助成功獲救的案例也讓許多重病患者看到希望之光,。然而，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，“草根慈善”參與救助常常是跟隨輿論關(guān)注熱點(diǎn),，而并不是按照病人的病情輕重緩急、家庭承受能力來(lái)選擇救助對(duì)象,。而社會(huì)輿論一旦“退燒”,，救助無(wú)以為繼的情況也讓慈善救助的效力打了折扣。
山西省左權(quán)縣澤城村村民王志華3歲的女兒子怡患有“賁門失弛緩癥”,，無(wú)法咀嚼,，發(fā)育遲緩，瘦弱不堪,。王志華不得不每天“嘴對(duì)嘴”喂食,。“喂食爸爸與女兒”的故事經(jīng)媒體報(bào)道引起社會(huì)關(guān)注，社會(huì)各界紛紛為其捐款,。記者采訪時(shí)發(fā)現(xiàn),，就在其治病的山西省兒童醫(yī)院，同病房的不少兒童家庭條件更差,，治病花費(fèi)更高,，一些家庭甚至賣了房子給孩子看病，住院時(shí)大人孩子一天三頓稀飯咸菜,。
山西省兒童醫(yī)院血液科主任郝國(guó)平等認(rèn)為,，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的大病救助貧困家庭，應(yīng)從入院前就有專門機(jī)構(gòu)審核,，入院后實(shí)行“綠色通道”,，減少此類現(xiàn)象發(fā)生。
隨著我國(guó)慈善事業(yè)的發(fā)展，慈善組織在大病救治方面存在著較大的提升空間,，與社會(huì)保障之間缺乏完善的信息銜接平臺(tái),、有效的溝通機(jī)制，已經(jīng)成為當(dāng)前慈善組織實(shí)施救助的最主要制約,。
“如果能夠以社區(qū)為平臺(tái)成立社會(huì)救助協(xié)調(diào)中心,，充分利用和發(fā)揮民政系統(tǒng)的作用，使不同的慈善組織之間能夠共享他們所救助患者的信息,，一方面能避免重復(fù)救助,，另一方面，通過(guò)官方信息系統(tǒng),，慈善組織也能更加高效,、科學(xué)的尋找合適的救助者，為慈善大病救助工作降低搜尋成本,，提高救助的準(zhǔn)確性和可及性,。”朱愛(ài)晶說(shuō)。
對(duì)此,，業(yè)內(nèi)專家建議,，應(yīng)首先做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家醫(yī)療救助、慈善組織醫(yī)療救助的銜接,，建立并逐步形成“醫(yī)療救治→基本醫(yī)保報(bào)銷→國(guó)家醫(yī)療救助→慈善組織救助”的報(bào)銷和救助流程，而非目前的“醫(yī)療救治→慈善組織救助→基本醫(yī)保報(bào)銷”的模式,。
此外,，還應(yīng)加強(qiáng)慈善立法，對(duì)慈善組織醫(yī)療救助的運(yùn)作和監(jiān)管加以規(guī)范,，明確慈善組織,、醫(yī)院、患者的權(quán)責(zé),。通過(guò)“慈善市場(chǎng)”自由配置救治資源,，通過(guò)規(guī)范和引導(dǎo)，使慈善救助成為大病保障體系的有益補(bǔ)充,。(采寫：劉翔霄 鮑曉菁 高皓亮 王大千 甘泉 韓振 策劃/編輯：蘇婭)
