用藥與大醫(yī)院對接不上 有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上,，但是廠家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜,，受醫(yī)保分級報銷辦法限制,，社區(qū)也買不到 “大醫(yī)院診斷，家門口康復(fù)”的分級診療圖景在北京市正在逐步實現(xiàn),，受到老百姓歡迎,。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體診療能力得到提升，回流的患者越來越多,。但在社區(qū)對接大醫(yī)院的過程中,，仍有一些操作上的問題。 在北京市朝陽區(qū)青年路居住的李阿姨患有高血壓,，常年需要服用3種藥物,，有兩種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能買到，有一種藥叫富馬酸比索洛爾片,，只能去二級及以上醫(yī)院買,。 社區(qū)藥不全，急壞患者,，也難為了下到社區(qū)的專家,。“一些便宜好用的普藥，在社區(qū)買不到,，這真是巧婦難為無米之炊，我這個專家也難辦,。”中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師金淼,，自從去年3月被派駐安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診后，經(jīng)常遇到?jīng)]藥的問題,。他舉例說,，維生素B1、眩暈停等，都是常見病用藥,，但是買不到,。原來，有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上,，但是廠家已經(jīng)停止生產(chǎn),。有些藥即使很便宜，受醫(yī)保分級報銷辦法限制,，社區(qū)也買不到,。 有一名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科專家下到社區(qū)后，發(fā)現(xiàn)社區(qū)幾乎沒有腫瘤科的藥物,，于是改開湯藥,，但是湯藥的品種也不全。安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張楠說,，社區(qū)用藥與大醫(yī)院對接不上,，很多專科用藥社區(qū)沒有,，一些百姓慣常使用的藥物沒有列入醫(yī)保,，無法報銷。 按照國家政策規(guī)定,，醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄與社區(qū)不一樣,，社區(qū)用藥較少，比醫(yī)院少了約一半,，而且很多藥即使品名一樣,，但生產(chǎn)渠道不一樣，患者并不認(rèn)可,，覺得藥效不一樣,。不少下社區(qū)的專家表示，只能開單子讓患者去大醫(yī)院拿藥,，一些住院的患者需要自費到外面購藥,。“醫(yī)聯(lián)體讓專家下社區(qū)，就是要引導(dǎo)患者回社區(qū)看病,，如果社區(qū)沒有藥,，患者還得去大醫(yī)院買藥，醫(yī)聯(lián)體的政策紅利就打了折扣,，制約了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展,。”金淼說。 接收分流患者力不從心 醫(yī)保對社區(qū)實行總額控制,，診療能力不足,，業(yè)務(wù)量加大,，都是社區(qū)在醫(yī)聯(lián)體中的“成長煩惱” 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力在逐步提高，嘗試著接納更多的患者,，比如很多?？漆t(yī)生下社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)生也學(xué)會診斷該類患者了,。但是,，社區(qū)也陷入“成長的煩惱”。 ——醫(yī)保對社區(qū)實行總額控制,。一些專家反映,，社區(qū)患者平均每天的醫(yī)保額度少，醫(yī)生開藥很容易超過額度,?；颊叻至鞯缴鐓^(qū)，勢必對控費指標(biāo)造成壓力,。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師萬冬桂說,，醫(yī)保額度是目前制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的一大問題。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保額度太少,，每年700多萬元,，平均到每天只有2萬元左右，一個社區(qū)醫(yī)院的患者每天至少有200多人,，平均到每個患者身上只有100多元,，這對醫(yī)生是一個很大的束縛，“隨隨便便開幾個藥就不止100多元”,，對很多老年患者來說,，也增加了諸多就醫(yī)的不便之處，影響醫(yī)聯(lián)體的順暢運轉(zhuǎn),。 ——診療能力不足,。下派社區(qū)出診的專家發(fā)現(xiàn)，每次出診,、查病房,，都有一大批社區(qū)醫(yī)生跟著學(xué)習(xí)，他們?？扑捷^低,，且缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。對他們來說,，跟著專家學(xué)習(xí),，是一次難得的提高業(yè)務(wù)能力的機會。金淼說：“一些很常見的神經(jīng)內(nèi)科癥狀,，他們都不太了解，不會診斷，將來要將這些高血壓,、冠心病患者轉(zhuǎn)回社區(qū)管理,，仍需要一段時間的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn),。”此外,，除了朝陽區(qū)，其他區(qū)縣還有大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有病房,，患者無法回到社區(qū)康復(fù),，大大影響醫(yī)聯(lián)體分流患者的功能。 ——業(yè)務(wù)量加大,，人手不足,。記者去了幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就診的人真不少,，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要一早就去排隊,，設(shè)病房的社區(qū)幾乎滿床了。“專家下社區(qū)后,，我們改造病房,，收治病人模式改變。但是隨專家而來的大查房,，讓我們病區(qū)護(hù)士吃不消,，工作量加大，原來一人能管整個病區(qū),，現(xiàn)在管不過來了,，那我們就得增加人手，但社區(qū)實行收支兩條線管理,，經(jīng)費有限,，收入仍然沒有多大變化，造成人心不穩(wěn),。”一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任說,，這雖然是基層醫(yī)療能力提升的陣痛過程，但仍需要國家政策的支持,，否則社區(qū)對分級診療會力不從心,。 松散型不如緊密型 松散型醫(yī)聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作，主要障礙在于病人雙向轉(zhuǎn)診后利益劃分,，以及醫(yī)院和社區(qū)信息,、資源共享問題 北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一直在力推患者診療信息共享和遠(yuǎn)程會診，目前已完成可以和海淀智慧衛(wèi)生系統(tǒng)平臺對接的信息平臺系統(tǒng)改造,，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)的遠(yuǎn)程診斷,。 “醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該致力于整合醫(yī)療,，實現(xiàn)對患者疾病全程的預(yù)防、治療,、康復(fù)的管理,，才是真正的分級診療，提高醫(yī)療質(zhì)量,，控制醫(yī)療費用過快增長,。”世紀(jì)壇醫(yī)院副院長閻勇說。在醫(yī)聯(lián)體運行的近兩年時間里,，閻勇發(fā)現(xiàn),，所有成員單位中4家世紀(jì)壇醫(yī)院直屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與核心醫(yī)院運轉(zhuǎn)更順暢，真正實現(xiàn)對患者的全程管理,。而下轉(zhuǎn)到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者,，由于不是直屬管理，在信息共享,、溝通方面不順暢,，導(dǎo)致一些患者失聯(lián)，患者還是沒有享受到醫(yī)聯(lián)體的便利,。 閻勇建議,，在醫(yī)聯(lián)體運行一段時間后，由國家對醫(yī)聯(lián)體的組成結(jié)構(gòu)和運行管理進(jìn)行頂層設(shè)計,，比如設(shè)計一種機制,，保障核心醫(yī)院實現(xiàn)對松散型醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理，在財政經(jīng)費劃撥,、患者費用分擔(dān),、信息共享等方面進(jìn)行配套，整合資源更好地為患者服務(wù),。 北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉運杰表示,，醫(yī)聯(lián)體是一個非常好的形式，在完善首診制的前提下,，通過分級診療實現(xiàn)對疾病的全程管理,。基層醫(yī)院應(yīng)該有“首診路線圖”,，國家對基層醫(yī)院的定位不能一刀切,。各地醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該在試點一段時間后進(jìn)行階段性考核，總結(jié)經(jīng)驗,，剖析問題,，使醫(yī)聯(lián)體運轉(zhuǎn)得更好，百姓受益更多,。 “目前松散型醫(yī)聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作,，從全國來看,，還沒有做得特別好的例子。主要障礙在于病人雙向轉(zhuǎn)診后利益劃分,，以及醫(yī)院和社區(qū)信息,、資源共享問題。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵說,，有隸屬關(guān)系的緊密型醫(yī)聯(lián)體效果會好一點，但也要防止出現(xiàn)大醫(yī)院僅僅借此擴大市場份額,，而不是真正為百姓健康服務(wù),。 他告訴記者，多年前,，曾經(jīng)有一個松散型的醫(yī)聯(lián)體分級診療做得很好,，每周有專家?guī)еa貼下去，但長期下來因為沒有收益,，專家人手也緊張,，最后不了了之。他建議,，如果要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,，可以從醫(yī)保上面想辦法，比如按照醫(yī)聯(lián)體病人數(shù)量,、疾病風(fēng)險程度,，測算大致的服務(wù)單元及費用，進(jìn)行總額預(yù)付,。“這樣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)都會想辦法合作,，以降低醫(yī)療費用，真正整合了醫(yī)療資源,，實現(xiàn)利益分擔(dān),。” 社區(qū)目前診療能力仍不強，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)并不明確哪些疾病在哪級機構(gòu)就診,。陶紅兵認(rèn)為,，有些社區(qū)在慢病診療和管理方面已經(jīng)做得很好，甚至效果比大醫(yī)院還好,。因此,，先從慢性病、常見病開始,，制定就診流程,，確定醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合的疾病臨床路徑，建立醫(yī)保,、財政,、信息,、設(shè)備、人才等方面利益共享機制,。專家認(rèn)為,，只有衛(wèi)生、人社,、財政等多部門共同推進(jìn),，核心醫(yī)院與成員單位在人事安排、財政劃撥等方面權(quán)責(zé)清晰,，打破體制機制障礙,，才能將醫(yī)聯(lián)體這艘大船推向分級診療的對岸，而這也是緩解大醫(yī)院看病難的有效途徑,。 醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級診療(鏈 接) 醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,，將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成,。目的是為了推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù),、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系,，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè),，鼓勵康復(fù)和護(hù)理機構(gòu)發(fā)展,，構(gòu)建分級診療、急慢分治,、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式,。 (衛(wèi) 邊)
