引子：新醫(yī)改實施五年來，圍繞“藥品”折騰得甚歡,，期間,，發(fā)生了許許多多的事情，堪稱一部醫(yī)改大戲,，其情節(jié)可以用“緊(加強管制)-亂-放”三個字概括,。目前，藥品價格已經(jīng)放開,，藥品采購是否繼續(xù)實行“集中招標(biāo)”存在不同意見,，但對于基層醫(yī)療機構(gòu)非基本藥物已經(jīng)放開了，曾經(jīng)被嚴格禁止的“二次議價”也已經(jīng)悄悄作廢了,。而這些政策的變化也是以“血”為教訓(xùn)換來的,。在這種形勢下，對醫(yī)保目錄進行調(diào)整,，確實備受關(guān)注,。 按照慣例，我國的《醫(yī)保目錄》約5年調(diào)整一次,，重點對新藥,、地方調(diào)整增加藥品和評審專家建議增補的藥品進行評審。1999年,，我國建立起了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,，次年制定了第一版的醫(yī)保目錄，并于2004年進行了修訂;2009年12月,，人力資源社會保障部發(fā)布了2009版醫(yī)保目錄,，將基藥目錄中的治療性藥品全部納入了醫(yī)保目錄的甲類部分，同時新增了260個藥品,。 而從2009年到今日,，已經(jīng)過去了5個年頭。因此,，有業(yè)內(nèi)人士認為,，2009版醫(yī)保目錄現(xiàn)已不能適應(yīng)醫(yī)保覆蓋面增加、醫(yī)療消費需求增加的要求,。同時,，醫(yī)改的不斷深化,，也對修訂醫(yī)保目錄提出了內(nèi)在要求。 事實上,，早在2014年上半年,，工信部消費品司醫(yī)藥處官員便在中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上透露，“今明兩年啟動修改醫(yī)保目錄,，目錄將擴容”,。 并且，盡管中央只是表態(tài),，尚未真正有所動作,，地方在這方面卻是早已蠢蠢欲動。甚至早在2013年3月,，新疆就按捺不住地將9個品種納入該區(qū)醫(yī)保報銷乙類目錄,，又于2014年1月增補了13個品種。北京也在2014年宣布將224種用于治療常見的慢性,、老年病的藥品納入北京市社區(qū)藥品醫(yī)保目錄，個人在社區(qū)就醫(yī)報銷相應(yīng)比例提高至90%,，至此,，北京社區(qū)藥品報銷范圍由原來的1211種增加到1435種。除此以外,，重慶,、湖北、天津,、河北等地的相關(guān)部門,，對醫(yī)保目錄調(diào)整也是極其“熱情”。 陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才觀點 新醫(yī)改實施五年來,，圍繞“藥品”折騰得甚歡,，期間，發(fā)生了許許多多的事情,，堪稱一部醫(yī)改大戲,，其情節(jié)可以用“緊(加強管制)-亂-放”三個字概括。目前,，藥品價格已經(jīng)放開,，藥品采購是否繼續(xù)實行“集中招標(biāo)”存在不同意見，但對于基層醫(yī)療機構(gòu)非基本藥物已經(jīng)放開了,，曾經(jīng)被嚴格禁止的“二次議價”也已經(jīng)悄悄作廢了,。而這些政策的變化也是以“血”為教訓(xùn)換來的。在這種形勢下,，對醫(yī)保目錄進行調(diào)整,，確實備受關(guān)注,。 新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整在總體上應(yīng)當(dāng)會呈現(xiàn)以下兩個特點——其一，擴容,，增加品種,、規(guī)格;其二，整合,，與基藥目錄銜接,。 目前的政策風(fēng)向?qū)嶋H上并不能稱之為清晰，因此哪些藥企最終會受益還有待商榷,。如果主管部門思路放得開,，以市場決定論為主導(dǎo)，那么價格就不是問題,，原研專利藥品自然會迎來大好機會;但如果是按照三明的“醫(yī)?；鶞?zhǔn)價”政策，這些藥品就是死路一條,。 盡管“一切皆有可能”,，但從目前基層用藥存在的問題看，中藥注射劑濫用已經(jīng)成為一大“公害”,，其中是否有“不當(dāng)?shù)美?rdquo;,，是不說自明的。若僅從臨床使用情況來看,，則主要存在兩大問題：一是使用者是否有資格使用,，二是是否嚴格按照“中藥注射劑臨床使用原則”。因此,，在沒有“循證醫(yī)學(xué)依據(jù)”的背景下,，打開籠子讓大量中成藥進入醫(yī)保，是福是禍只能留待后人評說,。 決定了產(chǎn)品能否擠進醫(yī)保的關(guān)鍵要素,，主要有三個：一是藥品質(zhì)量。不能有嚴重的藥品不良反應(yīng)發(fā)生,，特別是不能涉及媒體關(guān)注的熱點事件,，如原料、工藝作假,，涉嫌藥品回扣等;二是藥品價格,。價格越高，則進入醫(yī)保目錄的可能性越小;三是臨床療效,。應(yīng)盡量保證臨床療效的安全可靠,。 我國目前仍缺乏獨立、權(quán)威的藥物經(jīng)濟學(xué)評價機構(gòu)和評價指標(biāo)體系，沒有完善具體的針對循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)研究證據(jù)的衛(wèi)生技術(shù)評估辦法,、標(biāo)準(zhǔn)和流程,。因此，要想向上述國家看齊,，仍有很長的一段路要走,。 【醫(yī)保目錄】 --與其調(diào)整，不如舍棄 按照目前這種態(tài)勢,，實行醫(yī)保目錄調(diào)整的意義并不大,。正如我們一直在努力做的很多事情一樣，只顧不惜體力挖空心思去干,，卻忘記了當(dāng)初為什么要這么干,，也就是忘記了當(dāng)初為什么出發(fā)。因此,，這一次,，我們一起回過頭來，看看當(dāng)初我們?yōu)槭裁磿贫ㄡt(yī)保目錄? 這緣起于WHO,。1979年,，WHO提出制定《國家基本藥物目錄》，目的是保障人們的基本健康權(quán),，主要針對的是發(fā)展中國家,。WHO制定了一個指導(dǎo)目錄，各個國家可在此基礎(chǔ)上做出調(diào)整,。據(jù)此，80年代,，我國出臺了“公費勞保用藥目錄”,，1999年，《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥范圍管理暫行辦法》出臺,，2000年就有了《國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》。由此,，我們就能夠很清楚地看到,，我國現(xiàn)行的醫(yī)保目錄究竟是怎么來的。 但如今,，我國的藥品目錄著實不少,，這不管是對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險監(jiān)管,，還是患者都造成了不便之處,，對醫(yī)保的全國聯(lián)網(wǎng)報銷推進也造成了一定的阻礙。并且,，這些目錄既有國家版,，也有省增補版,，其中是否存在權(quán)與利的糾葛，我只能說一聲水太深,。而在這里,，我想要說的是，既然基藥目錄都已有了幾版,，我們是否可以不再需要醫(yī)保目錄了? 答案是“難以舍棄”,。一方面也許是因為這里面包含著太多人的利益;另一方面則是因為我們現(xiàn)行很多政策還把醫(yī)保目錄摻雜其中，如基本醫(yī)保實行“三大目錄”(疾病目錄,、診療目錄,、用藥目錄)管理。此時,，若沒有用藥目錄了,，怎么辦?人們會“無所適從”。 那么,，如果真的要舍棄醫(yī)保目錄,，又該怎么做?我的建議是，不要再遴選制定所謂的醫(yī)保目錄,，將基本藥物目錄中的所有藥品全部納入合規(guī)費用按比例報銷;非基本藥物的報銷,，只要是“合理用藥”的，自付一定比例后,，全部納入合規(guī)費用按比例報銷,。 當(dāng)然，執(zhí)行這一政策后,，也需要注意做好以下幾點：一是對于某些特殊藥品限定特殊病種使用;二是基本醫(yī)療保險報銷后,，患者自付費用超過一定比例直接進入大病保險報銷，不得剔除任何項目費用;三是廢除藥品集中采購,，由醫(yī)療機構(gòu)自主選擇使用什么藥品,，以什么樣的價格購進藥品;四是加大次均費用控制力度，對于費用控制不力的醫(yī)療機構(gòu)按照“協(xié)議”嚴格處罰;五是依法懲處商業(yè)賄賂;六是積極探索“醫(yī)保支付價”改革,，提高醫(yī)療服務(wù)價格,，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費的積極性主動性。
