引子：新醫(yī)改實(shí)施五年來,，圍繞“藥品”折騰得甚歡,，期間，發(fā)生了許許多多的事情,，堪稱一部醫(yī)改大戲,，其情節(jié)可以用“緊(加強(qiáng)管制)-亂-放”三個(gè)字概括。目前,，藥品價(jià)格已經(jīng)放開,，藥品采購(gòu)是否繼續(xù)實(shí)行“集中招標(biāo)”存在不同意見，但對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基本藥物已經(jīng)放開了,，曾經(jīng)被嚴(yán)格禁止的“二次議價(jià)”也已經(jīng)悄悄作廢了,。而這些政策的變化也是以“血”為教訓(xùn)換來的。在這種形勢(shì)下,，對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整,，確實(shí)備受關(guān)注。 　　按照慣例,，我國(guó)的《醫(yī)保目錄》約5年調(diào)整一次,，重點(diǎn)對(duì)新藥、地方調(diào)整增加藥品和評(píng)審專家建議增補(bǔ)的藥品進(jìn)行評(píng)審,。1999年,，我國(guó)建立起了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，次年制定了第一版的醫(yī)保目錄,，并于2004年進(jìn)行了修訂;2009年12月,，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布了2009版醫(yī)保目錄，將基藥目錄中的治療性藥品全部納入了醫(yī)保目錄的甲類部分,，同時(shí)新增了260個(gè)藥品,。 　　而從2009年到今日，已經(jīng)過去了5個(gè)年頭,。因此,，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，2009版醫(yī)保目錄現(xiàn)已不能適應(yīng)醫(yī)保覆蓋面增加,、醫(yī)療消費(fèi)需求增加的要求,。同時(shí)，醫(yī)改的不斷深化,，也對(duì)修訂醫(yī)保目錄提出了內(nèi)在要求,。 　　事實(shí)上，早在2014年上半年,，工信部消費(fèi)品司醫(yī)藥處官員便在中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上透露,，“今明兩年啟動(dòng)修改醫(yī)保目錄，目錄將擴(kuò)容”,。 　　并且,，盡管中央只是表態(tài)，尚未真正有所動(dòng)作,，地方在這方面卻是早已蠢蠢欲動(dòng),。甚至早在2013年3月，新疆就按捺不住地將9個(gè)品種納入該區(qū)醫(yī)保報(bào)銷乙類目錄,，又于2014年1月增補(bǔ)了13個(gè)品種,。北京也在2014年宣布將224種用于治療常見的慢性、老年病的藥品納入北京市社區(qū)藥品醫(yī)保目錄,，個(gè)人在社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷相應(yīng)比例提高至90%,，至此，北京社區(qū)藥品報(bào)銷范圍由原來的1211種增加到1435種,。除此以外,，重慶、湖北、天津,、河北等地的相關(guān)部門,，對(duì)醫(yī)保目錄調(diào)整也是極其“熱情”。 　　陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才觀點(diǎn) 　　新醫(yī)改實(shí)施五年來,，圍繞“藥品”折騰得甚歡,，期間，發(fā)生了許許多多的事情,，堪稱一部醫(yī)改大戲,，其情節(jié)可以用“緊(加強(qiáng)管制)-亂-放”三個(gè)字概括。目前,，藥品價(jià)格已經(jīng)放開,，藥品采購(gòu)是否繼續(xù)實(shí)行“集中招標(biāo)”存在不同意見，但對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基本藥物已經(jīng)放開了,，曾經(jīng)被嚴(yán)格禁止的“二次議價(jià)”也已經(jīng)悄悄作廢了,。而這些政策的變化也是以“血”為教訓(xùn)換來的。在這種形勢(shì)下,，對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整,，確實(shí)備受關(guān)注。 　　新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整在總體上應(yīng)當(dāng)會(huì)呈現(xiàn)以下兩個(gè)特點(diǎn)——其一,，擴(kuò)容,，增加品種、規(guī)格;其二,，整合,，與基藥目錄銜接。 　　目前的政策風(fēng)向?qū)嶋H上并不能稱之為清晰,，因此哪些藥企最終會(huì)受益還有待商榷,。如果主管部門思路放得開，以市場(chǎng)決定論為主導(dǎo),，那么價(jià)格就不是問題,，原研專利藥品自然會(huì)迎來大好機(jī)會(huì);但如果是按照三明的“醫(yī)保基準(zhǔn)價(jià)”政策,，這些藥品就是死路一條,。 　　盡管“一切皆有可能”，但從目前基層用藥存在的問題看,，中藥注射劑濫用已經(jīng)成為一大“公害”,，其中是否有“不當(dāng)?shù)美?rdquo;，是不說自明的,。若僅從臨床使用情況來看,，則主要存在兩大問題：一是使用者是否有資格使用,，二是是否嚴(yán)格按照“中藥注射劑臨床使用原則”。因此,，在沒有“循證醫(yī)學(xué)依據(jù)”的背景下,，打開籠子讓大量中成藥進(jìn)入醫(yī)保，是福是禍只能留待后人評(píng)說,。 　　決定了產(chǎn)品能否擠進(jìn)醫(yī)保的關(guān)鍵要素,，主要有三個(gè)：一是藥品質(zhì)量,。不能有嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)發(fā)生,，特別是不能涉及媒體關(guān)注的熱點(diǎn)事件，如原料,、工藝作假,，涉嫌藥品回扣等;二是藥品價(jià)格。價(jià)格越高,，則進(jìn)入醫(yī)保目錄的可能性越小;三是臨床療效,。應(yīng)盡量保證臨床療效的安全可靠。 　　我國(guó)目前仍缺乏獨(dú)立,、權(quán)威的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,，沒有完善具體的針對(duì)循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估辦法、標(biāo)準(zhǔn)和流程,。因此,，要想向上述國(guó)家看齊，仍有很長(zhǎng)的一段路要走,。 　　【醫(yī)保目錄】 　　--與其調(diào)整,，不如舍棄 　　按照目前這種態(tài)勢(shì)，實(shí)行醫(yī)保目錄調(diào)整的意義并不大,。正如我們一直在努力做的很多事情一樣,，只顧不惜體力挖空心思去干，卻忘記了當(dāng)初為什么要這么干,，也就是忘記了當(dāng)初為什么出發(fā),。因此，這一次,，我們一起回過頭來,，看看當(dāng)初我們?yōu)槭裁磿?huì)制定醫(yī)保目錄? 　　這緣起于WHO。1979年,，WHO提出制定《國(guó)家基本藥物目錄》,，目的是保障人們的基本健康權(quán)，主要針對(duì)的是發(fā)展中國(guó)家,。WHO制定了一個(gè)指導(dǎo)目錄,，各個(gè)國(guó)家可在此基礎(chǔ)上做出調(diào)整,。據(jù)此，80年代,，我國(guó)出臺(tái)了“公費(fèi)勞保用藥目錄”,，1999年，《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥范圍管理暫行辦法》出臺(tái),，2000年就有了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。由此,，我們就能夠很清楚地看到,，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保目錄究竟是怎么來的。 　　但如今,，我國(guó)的藥品目錄著實(shí)不少,，這不管是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管,，還是患者都造成了不便之處,，對(duì)醫(yī)保的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷推進(jìn)也造成了一定的阻礙。并且,，這些目錄既有國(guó)家版,，也有省增補(bǔ)版，其中是否存在權(quán)與利的糾葛,，我只能說一聲水太深,。而在這里，我想要說的是,，既然基藥目錄都已有了幾版,，我們是否可以不再需要醫(yī)保目錄了? 　　答案是“難以舍棄”。一方面也許是因?yàn)檫@里面包含著太多人的利益;另一方面則是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)行很多政策還把醫(yī)保目錄摻雜其中,，如基本醫(yī)保實(shí)行“三大目錄”(疾病目錄,、診療目錄、用藥目錄)管理,。此時(shí),，若沒有用藥目錄了，怎么辦?人們會(huì)“無所適從”,。 　　那么,，如果真的要舍棄醫(yī)保目錄，又該怎么做?我的建議是,，不要再遴選制定所謂的醫(yī)保目錄,，將基本藥物目錄中的所有藥品全部納入合規(guī)費(fèi)用按比例報(bào)銷;非基本藥物的報(bào)銷，只要是“合理用藥”的,，自付一定比例后,，全部納入合規(guī)費(fèi)用按比例報(bào)銷,。 　　當(dāng)然，執(zhí)行這一政策后,，也需要注意做好以下幾點(diǎn)：一是對(duì)于某些特殊藥品限定特殊病種使用;二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,，患者自付費(fèi)用超過一定比例直接進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，不得剔除任何項(xiàng)目費(fèi)用;三是廢除藥品集中采購(gòu),，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇使用什么藥品,，以什么樣的價(jià)格購(gòu)進(jìn)藥品;四是加大次均費(fèi)用控制力度，對(duì)于費(fèi)用控制不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“協(xié)議”嚴(yán)格處罰;五是依法懲處商業(yè)賄賂;六是積極探索“醫(yī)保支付價(jià)”改革,，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的積極性主動(dòng)性。