二甲雙胍臨床上市已有50余年,，有充分的臨床醫(yī)學研究證據(jù)證實,，二甲雙胍臨床療效確切，具有良好的安全性,、耐受性及衛(wèi)生經濟學效益,，是目前國際廣泛應用的口服降糖藥物之一,。但目前臨床實際用藥中仍存在較多誤區(qū)，2016年中華醫(yī)學會內分泌學分會組織多位醫(yī)藥專家,，結合近兩年二甲雙胍新的臨床研究證據(jù),，制定并發(fā)布了《二甲雙胍臨床應用專家共識(2016年版)》，以指導中國醫(yī)師和患者正確認識并合理使用二甲雙胍,。

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        二甲雙胍的發(fā)展軌跡

        中世紀,，人們發(fā)現(xiàn)成藥山羊豆(Galega)可緩解糖尿病患者多尿、減少尿糖的作用,，1918年科學家從法國紫丁香(French Lilac)中提取胍類物質;1957年二甲雙胍首次在臨床使用,，1968年美國“大學聯(lián)合糖尿病研究計劃”(UGDP)關于苯乙雙胍的研究結果提示，苯乙雙胍可增加心血管疾病的死亡率,，1978年苯乙雙胍因為與乳酸酸中毒有關而在美國被撤市,，1995年經重新評價后，二甲雙胍在美國批準上市,，2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)指南進一步明確了二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石,。隨后研究更加明確二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物及貫穿全程的治療藥物的地位。

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        二甲雙胍的用武之地

        1) 為無禁忌證和無不耐受的Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者的一線首選和全程用藥;

        2) 不僅是超重或肥胖T2DM患者的首選用藥,，也適用于正常體重的T2DM患者;

        3) 可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應用;

        4) 可與胰島素聯(lián)合用于T2DM患者,，進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素引起的體重增加和低血糖風險;

        5) 可與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病(T1DM)患者,，尤其適用于胰島素劑量較大,，體重增加明顯的患者;不宜單獨用于T1DM患者。

        其他獲益-但非藥品適應癥

        1) 可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生T2DM的風險,，但在我國預防糖尿病仍非藥品適應癥;

        2) 具有明確的心血管保護作用,，可減少新診斷或已發(fā)生心血管疾病的T2DM患者心血管事件風險;

        3) 具有減輕體重的作用，尤其適用于超重或肥胖的T2DM患者;但不能用于普通人群減肥;

        4) 改善脂肪合成與代謝,，改善血脂譜;

        5) 改善非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患者的肝酶譜及代謝異常;

        6) 可作為多囊卵巢綜合癥(PCOS)合并T2DM/糖耐量減低(IGT)患者,，生活方式干預失敗或月經不規(guī)則且無法應用避孕藥情況下的一種治療藥物，可提高PCOS患者的雌二醇水平,，改善多毛癥,、月經周期，誘導排卵;治療PCOS非藥品適應癥;

        7) 可能降低T2DM患者腫瘤發(fā)生風險,。

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        二甲雙胍的使用秘籍

        藥物療效具有劑量依賴效應,。起效最小劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d,，成人最大推薦劑量2550mg/d,。

        劑量調整原則：小劑量起始，逐漸加量。開始時服用500mg/d或<1000mg/d,，1-2周后加量至最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量,。

        可在進餐時或餐后立即服用，緩釋制劑1次/d,，晚餐時或餐后立即服用,。

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        二甲雙胍的特殊人群用藥

        兒童：可用于10歲及以上患兒;

        老年人：沒有具體年齡限制，65歲以上患者需定期監(jiān)測腎功能;

        肝功能不全：二甲雙胍無肝臟毒性,，但嚴重肝功能受損會明顯限制乳酸的清除能力,，因此，建議血清轉氨酶超過3倍正常上限或嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍;

        腎功能不全：二甲雙胍無腎毒性,，但主要以原形由腎臟從尿中排泄,，因此，腎功能不全的患者需根據(jù)估算eGFR水平調整用藥劑量,，eGFR≥60mL/(min?1.73m2)無需調整劑量,， eGFR 45~59 mL/(min?1.73m2)應減量,， eGFR<45 mL/(min?1.73m2 )禁用,。僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的做法是錯誤的。

        妊娠糖尿病患者(GDM)：二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級中為B級,，國際多個學術組織推薦二甲雙胍可用于GDM患者,，但目前國內證據(jù)缺乏，暫不推薦二甲雙胍用于妊娠婦女,。

        需使用造影劑或行全麻手術患者：腎功能正常的糖尿病患者,，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫(yī)師指導下停用48-72h,，復查腎功正常后可繼續(xù)用藥;腎功能異?；颊撸褂迷煊皠┘叭樾g前48h應暫停二甲雙胍,，之后還需停藥48-72h,，復查腎功正常后可繼續(xù)用藥。

        乳酸酸中毒：目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關,。在掌握好禁忌證的前提下,，長期應用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險。

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        二甲雙胍的錦囊妙計

        問：出現(xiàn)胃腸道不適怎么辦?

        答：部分患者服用二甲雙胍可能出現(xiàn)如腹瀉,、惡心,、嘔吐、消化不良等胃腸道不適癥狀,，多出現(xiàn)在治療早期(用藥前10周),，多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。

        不耐受者可采取小劑量起始，逐漸緩慢增加劑量,，適時調整劑量,，非緩釋制劑分次隨餐服用，或應用緩釋制劑,、腸溶制劑等策略減少該不適癥狀,。

        問：維生素B12缺乏?

        答：長期應用二甲雙胍的患者可引起維生素B12水平的下降，但引起巨幼紅細胞性貧血罕見,，如發(fā)生應排除維生素B12缺乏,。

        建議長期應用二甲雙胍的患者適當補充維生素B12 ，但無需常規(guī)監(jiān)測維生素B12水平,。

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        二甲雙胍使用的禁忌癥

        中重度腎功能不全患者( eGFR<45 mL/(min?1.73m2 );

        可造成組織缺氧的疾病,，尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化，如失代償性心力衰竭,、呼吸衰竭,、近期發(fā)作的心肌梗死、休克;

        嚴重感染和外傷,、外科大手術,、臨床低血壓等;

        已知對鹽酸二甲雙胍過敏者;

        急慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者;

        酗酒者;

        接受血管內注射碘化造影劑者,，暫時停用;

        維生素B12,、葉酸缺乏未糾正者。