我國(guó)逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局后，大醫(yī)院人滿為患,、基層醫(yī)院門可羅雀的情況將得到改善,。左圖 患者在網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)后，可直接到醫(yī)生處進(jìn)行診療,。
右圖 特種病患者接受診療后,，可直接到專門窗口進(jìn)行結(jié)算,。
琚小紅攝
分布在全國(guó)各地的約6800家城市公立醫(yī)院，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,，也是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”,。國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),；2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開,。相關(guān)目標(biāo)如何落實(shí)？除了扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院“向錢看”的運(yùn)行機(jī)制外,，還有哪些緩解看病難,、看病貴的真招？記者進(jìn)行了采訪,。
“公立醫(yī)院改革不僅要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制,，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性,、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制,，也要構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局,，有效緩解群眾看病難,、看病貴問(wèn)題。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫志剛近日表示,。
破除逐利機(jī)制——
總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加
60歲的安徽合肥患者劉芳患糖尿病已經(jīng)20多年，每個(gè)月都會(huì)到安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)診,。在合肥啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革后,，她發(fā)現(xiàn)藥價(jià)的確便宜了，比如胰島素,，以前是每支64.2元,，現(xiàn)在每支55.8元。有著同樣感受的還有家住合肥市蜀山區(qū)荷葉地街道的陳先生,，他介紹,，自己長(zhǎng)期服用的降壓藥原來(lái)每盒38元，現(xiàn)在只要32.3元,。盡管改革后,，普通掛號(hào)費(fèi)從原來(lái)的3元漲到了10元，部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)也有所上漲,，但大部分醫(yī)保都能報(bào)銷,，總體算起來(lái)自己還是減少了不少開銷。
“取消藥品加成同步實(shí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后,，患者就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中,，花在藥品,、耗材和檢查上的錢有所減少，花在診查,、治療,、手術(shù)和護(hù)理等方面的錢有所增加，但是總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)不會(huì)增加,，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,，特別是藥品耗材采購(gòu)、規(guī)范合理用藥等政策措施實(shí)施后,，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)還會(huì)進(jìn)一步減輕,，‘看病貴’會(huì)得到有效緩解。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立介紹,，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，與此同時(shí)，通過(guò)適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼,，在一定程度上可解決取消藥品加成后醫(yī)院收入減少的問(wèn)題,。
“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，主要是提升能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格,，如診療費(fèi),、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等,，同時(shí)降低大型設(shè)備的檢查收費(fèi)等。調(diào)整價(jià)格之后,，增加的費(fèi)用要通過(guò)提高醫(yī)保的保障水平,，改革醫(yī)保支付方式等來(lái)平衡。”孫志剛特別強(qiáng)調(diào),，改革將統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格,、醫(yī)保支付、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助等工作,，要求各級(jí)政府增加對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行方面的補(bǔ)助，主要是落實(shí)基本建設(shè),、大型設(shè)備購(gòu)置,、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng),、符合政策規(guī)定的離退休人員工資和政策性虧損等投入,，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院情況對(duì)運(yùn)行費(fèi)用也要增加補(bǔ)助。幾方面共同推進(jìn),，應(yīng)該能夠保證醫(yī)院的正常運(yùn)行,，同時(shí)又不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。
合理的補(bǔ)償機(jī)制是維護(hù)公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的“奠基石”。“破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制,，是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口,，也是城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問(wèn)題。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤指出,，“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，這是和國(guó)際趨勢(shì)接軌的,。”
理順激勵(lì)機(jī)制——
醫(yī)生不再靠賣藥賺錢
當(dāng)前,，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重扭曲。舉例來(lái)說(shuō),，在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,，一名主治醫(yī)生為有腹水的腫瘤病人插導(dǎo)流管，從消毒,、插管到包扎,，完成約30分鐘醫(yī)療服務(wù)僅能增加19元的收入，而一根導(dǎo)流管的價(jià)格卻高達(dá)180元,。饒克勤介紹,，上述情況十分普遍，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥價(jià)耗材的價(jià)格完全倒置,。即使在城市大醫(yī)院,，教授或主任醫(yī)師門診掛號(hào)費(fèi)僅為4至14元/人次。長(zhǎng)期以來(lái),，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是按邊際成本定價(jià),，而不是按實(shí)際成本，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及設(shè)備之間價(jià)格嚴(yán)重失衡,，加上按項(xiàng)目,、按藥品加成付費(fèi)、人員工資與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤等制度設(shè)計(jì),，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制扭曲,。
“建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制迫在眉睫，深化公立醫(yī)院改革調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，是繞不過(guò)去的一道坎,。”饒克勤認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊行業(yè),，具有培養(yǎng)周期長(zhǎng),、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大,、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn),。為此,，《意見》明確，國(guó)家有關(guān)部門要加快研究制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬改革方案,，公立醫(yī)院可以通過(guò)績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配,，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬,，重點(diǎn)向臨床一線,、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜,。
饒克勤認(rèn)為,，在取消藥品加成、降低藥品和大型設(shè)備診療價(jià)格的同時(shí),，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，特別是診療、手術(shù),、護(hù)理,、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,，能體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)生命,、對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的尊重。在此基礎(chǔ)上,，要激勵(lì)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理,，持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量。這需要逐步實(shí)行編制備案制,、人員由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變,、落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)、合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平,、建立合理的工資總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制等；還需要推動(dòng)公立醫(yī)院在實(shí)施精細(xì)化管理上下功夫,，在保證質(zhì)量的前提下控制成本,，提高資源利用效率。“建立符合行業(yè)特點(diǎn),、體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值的人事薪酬制度等手段來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性,，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的必要條件。”劉遠(yuǎn)立說(shuō),。
目前,，一些地方已經(jīng)開始了改革。北京在取消藥品加成,、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)的同時(shí),，按醫(yī)師職級(jí)增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi),。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，定額報(bào)銷,，不增加患者負(fù)擔(dān),。江蘇省物價(jià)部門也正牽頭制定公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的意見。安徽省在實(shí)施醫(yī)藥分開的同時(shí),，也調(diào)整了診查費(fèi)等技術(shù)價(jià)格,。“在關(guān)閉藥品加成閘門的同時(shí)，打開調(diào)整診查費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的口子,，并引導(dǎo)醫(yī)院,、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)營(yíng)行為、醫(yī)療行為發(fā)生良性轉(zhuǎn)變,。”安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志說(shuō),，改革的最終效果，是要“確?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)不增加,，醫(yī)務(wù)人員收入不減少”。
“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度改革,，意味著醫(yī)務(wù)人員將能夠獲取合理合法的收入,，真正做到靠本事吃飯”。北京友誼醫(yī)院急診科醫(yī)生王振洲說(shuō),，會(huì)倒逼醫(yī)院改進(jìn)管理和服務(wù),，這會(huì)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平，讓患者有更好的就醫(yī)感受,。
推進(jìn)分級(jí)診療——
看小病就在基層醫(yī)院
前幾天,，慢性病患者畢德一到福建省廈門市海滄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，來(lái)自廈門第一醫(yī)院的心血管主任醫(yī)師,、副院長(zhǎng)李衛(wèi)華也前來(lái)坐診,。原來(lái)，海滄區(qū)政府與廈門市衛(wèi)生計(jì)生委簽訂推動(dòng)分級(jí)診療協(xié)議,，成為廈門市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分級(jí)診療試點(diǎn)示范區(qū),。來(lái)自廈門市第一醫(yī)院的專家陸續(xù)“入駐”海滄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，啟動(dòng)分級(jí)診療工作,。“分級(jí)診療方便了群眾,，健康管理師經(jīng)常跟我們打電話詢問(wèn)情況,，通知我們參加各種活動(dòng),，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生態(tài)度也好，現(xiàn)在又有專家下社區(qū)，我們一般看病不用出社區(qū),，費(fèi)用也低,。”說(shuō)起分級(jí)診療帶來(lái)的好處，畢德一贊不絕口,。
“目前很多地方在推進(jìn)分級(jí)診療制度,，但大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的情況沒(méi)有根本轉(zhuǎn)變,。改變這一現(xiàn)狀,，我國(guó)要逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。首先提高基層的服務(wù)能力,，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)老百姓就醫(yī)有吸引力,，同時(shí)逐步轉(zhuǎn)變老百姓的就醫(yī)理念，通過(guò)宣傳及醫(yī)保支付方式等政策的調(diào)整引導(dǎo)居民有病先到基層看,。”孫志剛對(duì)記者說(shuō),，我們將要求全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和居民進(jìn)行簽約服務(wù)。經(jīng)常上門服務(wù),，通過(guò)提高服務(wù)水平,，改善服務(wù)模式來(lái)提高廣大居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度。據(jù)了解,，這種模式已經(jīng)在河南鄭州,、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)等地進(jìn)行了實(shí)踐。
對(duì)于目前來(lái)說(shuō),，分級(jí)診療是一個(gè)不可跳躍的階段,。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、公共管理學(xué)教授王虎峰指出,，分級(jí)診療不是一種固定的形式,，實(shí)際上是一種資源配置使用的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下,，患者應(yīng)該能夠方便就醫(yī),，基層有能力提供有質(zhì)量的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。
目前,，廈門市的探索取得了一定成效,。據(jù)廈門市衛(wèi)計(jì)委主任楊叔禹介紹,，廈門三級(jí)醫(yī)院的門診構(gòu)成中曾有80%的人是諸如高血壓和糖尿病之類的慢性病,，其中有30%患者因?yàn)樯鐓^(qū)藥品不齊全去大醫(yī)院開藥，他們把這部分患者放到社區(qū)統(tǒng)一管理，允許社區(qū)和大醫(yī)院享有同樣的高血壓和糖尿病相關(guān)藥品的采購(gòu)權(quán),，解決患者的開藥問(wèn)題,。同時(shí)，組成由大醫(yī)院的?？漆t(yī)師,、社區(qū)的全科醫(yī)師和健康管理師組成的“三師”團(tuán)隊(duì)，把每個(gè)團(tuán)隊(duì)的?？漆t(yī)師“下沉”的病例數(shù)以及服務(wù)質(zhì)量納入到對(duì)大醫(yī)院的補(bǔ)貼和考核中,，以此來(lái)引導(dǎo)大醫(yī)院主動(dòng)把慢性病患者“下沉”到基層。目前廈門有58個(gè)“三師”團(tuán)隊(duì),，服務(wù)人群達(dá)2萬(wàn)人,。
“分級(jí)診療的意義在于推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院和大醫(yī)院的不同功能定位，科學(xué),、合理地分流患者,，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化。而并不像有些患者想的,，以為會(huì)限制自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu),。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。老百姓如果理解這一點(diǎn),，都能根據(jù)自己的情況選擇去不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，無(wú)序真的變成了有序，自己的就醫(yī)感受也會(huì)好得多,。不過(guò),，分級(jí)診療制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功,。只有通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等一攬子計(jì)劃,，才能讓老百姓放心地邁入家門口的醫(yī)院。
