□本報(bào)記者 孫 夢(mèng) 譚 嘉 甘貝貝 張 磊 首席記者 韓 璐□
2015年,，分級(jí)診療依然是各地醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中的“熱詞”，越來(lái)越多的省份加入其中,。而多個(gè)先行先試者在探索中,，都不約而同地把著力點(diǎn)放在基層，并結(jié)合醫(yī)保支付制度改革等,，促進(jìn)規(guī)范化醫(yī)療秩序的形成,，引導(dǎo)患者有序流動(dòng)。
上海,、浙江
讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉
2015年,，上海市啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。上海市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書(shū)記黃紅介紹,，新一輪改革中,，體制機(jī)制方面的一項(xiàng)重大創(chuàng)新，是構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度,，開(kāi)展對(duì)簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理的改革,。
黃紅說(shuō)，上海首先做實(shí)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制,，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上,，再選擇一家區(qū)級(jí)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，優(yōu)先滿(mǎn)足本市60歲以上老年人,、慢性病居民的簽約需求,。同時(shí)加強(qiáng)家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民的健康管理，建立家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序,，開(kāi)展家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費(fèi)用試點(diǎn),。目前,，這項(xiàng)改革已在全市65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展試點(diǎn)。上海推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與構(gòu)建分級(jí)診療制度的嘗試,，得到了國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|的高度評(píng)價(jià),，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍也予以充分肯定。
“雙下沉,、兩提升”把準(zhǔn)了建設(shè)分級(jí)診療體系的脈門(mén),，成為浙江醫(yī)改鮮明的特色和亮點(diǎn)。據(jù)浙江省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬介紹,，已有15家省級(jí)醫(yī)院,、38家市級(jí)醫(yī)院分別與121家縣級(jí)醫(yī)院簽訂5年～8年的緊密型合作辦醫(yī)協(xié)議，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋全省88個(gè)縣（市,、區(qū)）,。7家省級(jí)醫(yī)院還安排醫(yī)院資金3億元與縣（市、區(qū)）政府開(kāi)展合作投資辦醫(yī),，探索建立長(zhǎng)效合作機(jī)制,，基層醫(yī)院的發(fā)展與城市醫(yī)院的效益被更加緊密地結(jié)合起來(lái)，形成了發(fā)展共同體,、利益共同體,。總體上,，合作后的縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)意識(shí),、學(xué)科建設(shè)和管理水平全面提升，門(mén)急診量,、出院量及手術(shù)臺(tái)次明顯增長(zhǎng),，縣域內(nèi)就診率平均提高近5個(gè)百分點(diǎn)。
浙江省還在溫州,、紹興兩市和開(kāi)展合作辦醫(yī)的25個(gè)縣（市,、區(qū)）啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)，通過(guò)實(shí)施差別化醫(yī)保支付制度,，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化建設(shè),，完善預(yù)約診療及轉(zhuǎn)診服務(wù)等舉措，構(gòu)建分級(jí)診療,、雙向轉(zhuǎn)診體系,。
四川、山西,、西藏
用綜合改革夯實(shí)基層能力
自2014年10月以來(lái),，四川省全面啟動(dòng)實(shí)施分級(jí)診療制度。四川省衛(wèi)生計(jì)生委主任沈驥介紹,，該省首先要求省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院門(mén)診診療量零增長(zhǎng),，市州三級(jí)甲等綜合醫(yī)院總診療量控制為零增長(zhǎng),，住院診療量增幅不超過(guò)2%；積極推動(dòng)實(shí)施48個(gè)縣級(jí)醫(yī)院綜合能力提升項(xiàng)目,，投入財(cái)政資金1500萬(wàn)元,，支持75個(gè)縣級(jí)醫(yī)院加快臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用35％～40％的非基本藥物,，用于下轉(zhuǎn)病人基層治療,。
沈驥表示，分級(jí)診療制度推行一年多來(lái),，四川省市大型醫(yī)院門(mén)急診量和出院人數(shù)同比降低約4.5%,，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診量同比增長(zhǎng)5.4%。全省住院病人縣域內(nèi)就診率已達(dá)87.72%,。一項(xiàng)對(duì)該省14個(gè)縣（市,、區(qū)）140個(gè)村4200戶(hù)約1.2萬(wàn)人口的隨機(jī)調(diào)查顯示，84.62%的城市居民和85.04%的農(nóng)村居民對(duì)分級(jí)診療表示認(rèn)可和贊成,。
與此同時(shí),，四川省推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合制定了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別化起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)政策，省級(jí)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)差別達(dá)到40%以上,。
山西省于2015年全面推開(kāi)分級(jí)診療試點(diǎn),。山西省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春說(shuō)，該省從一開(kāi)始就確定了以資源下沉強(qiáng)基層,、促分級(jí)診療建機(jī)制的整體思路,，先后制定出臺(tái)了兩個(gè)“30條”指導(dǎo)意見(jiàn)，通過(guò)城鄉(xiāng)對(duì)口支援,、組建醫(yī)聯(lián)體,、縣鄉(xiāng)醫(yī)師一體化管理等方式，推進(jìn)各類(lèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,。
衛(wèi)小春介紹,，與上年度相比，該省縣域內(nèi)就診率平均提高2%,，最多提高達(dá)12%,；縣域內(nèi)住院新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比提高到62%，最高達(dá)到78%,；縣外轉(zhuǎn)診率下降13.2%,，縣級(jí)醫(yī)院出院次均費(fèi)用下降1%，參合農(nóng)民自付費(fèi)用下降2.6%,，均低于全省平均水平,。
為有效銜接分級(jí)診療制度建設(shè)和縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升，自2015年起,，西藏自治區(qū)所有縣級(jí)公立醫(yī)院（縣衛(wèi)生服務(wù)中心）按《西藏自治區(qū)基本用藥目錄（2015版）》配備基本藥物,。西藏自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委主任普布卓瑪介紹，基本藥物配備品種不低于醫(yī)院藥品品種總數(shù)的85%,，基本藥物年銷(xiāo)售額占醫(yī)院藥品總銷(xiāo)售額的比例不低于75%,。對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的所有縣級(jí)公立醫(yī)院（縣衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參照服務(wù)人口數(shù),、醫(yī)院規(guī)模,、年收入、門(mén)（急）診人數(shù),、出院人數(shù)等指標(biāo),，合理確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)助,。落實(shí)補(bǔ)償資金,，采取年初預(yù)撥、年底或次年初考核結(jié)算的方式撥付財(cái)政補(bǔ)貼資金,，保障實(shí)施基本藥物制度公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展,。
吉林
多管齊下引導(dǎo)患者有序就醫(yī)
吉林省衛(wèi)生計(jì)生委主任張義說(shuō)，2015年,，吉林大學(xué)第一醫(yī)院等5家省內(nèi)大型綜合醫(yī)院與43家縣級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體,，支援醫(yī)院要向受援醫(yī)院常年派駐1名管理人員，每周六,、周日根據(jù)受援醫(yī)院的需求派出2名～3名專(zhuān)家,，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有受援醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。針對(duì)受眾較廣的慢病管理,，采取三級(jí)醫(yī)院診斷,、二級(jí)醫(yī)院治療、一級(jí)醫(yī)院管理的模式,。目前僅長(zhǎng)春市綠園區(qū)就有8000余名高血壓,、糖尿病患者在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院診斷，在綠園區(qū)人民醫(yī)院治療,，由普陽(yáng),、青年等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理，并實(shí)現(xiàn)了區(qū)級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的藥品目錄通用,，減輕了患者負(fù)擔(dān),。
張義說(shuō)，醫(yī)保支付制度改革是分級(jí)診療的重要抓手,。吉林省規(guī)定,，對(duì)城市大醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率相對(duì)較高的醫(yī)院,，在費(fèi)用超支時(shí)，醫(yī)保和新農(nóng)合可加大彈性結(jié)算力度,，以促進(jìn)患者有序流動(dòng),。“這一政策，既減輕了患者負(fù)擔(dān),，也調(diào)動(dòng)了上級(jí)醫(yī)院的下轉(zhuǎn)積極性,，節(jié)省了醫(yī)保基金的支出,。”此外,，吉林省規(guī)定，支援醫(yī)院每年要完成向受援醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的任務(wù),，下轉(zhuǎn)人數(shù)年增長(zhǎng)率要在10%以上,，并將其作為硬性指標(biāo)，納入目標(biāo)考核,。
