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□本報(bào)記者孫夢(mèng)
近日,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。近年來(lái),，很多地方已經(jīng)試點(diǎn)建立了多種模式的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,，截至2016年7月底，已有205個(gè)地級(jí)以上城市將組建醫(yī)聯(lián)體作為落實(shí)分級(jí)診療工作的重點(diǎn)任務(wù)加以推進(jìn),，占地級(jí)以上城市總數(shù)的60.8%,。
在多種模式的醫(yī)聯(lián)體中，緊密型醫(yī)聯(lián)體漸成推廣模版,，原因何在,？如何解決“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的難題？要實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體效用最大化,，需要從外部環(huán)境上做出哪些改變,？
■緊密聯(lián)合
更易達(dá)到理想目標(biāo)
目前，各地組建的醫(yī)聯(lián)體主要有緊密型,、半緊密型（無(wú)資產(chǎn)連接,，在醫(yī)院管理運(yùn)行等多方面進(jìn)行合作協(xié)調(diào)）、松散型和混合型4種模式,。
江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委副主任邵教介紹,，2009年，鎮(zhèn)江市組建了兩個(gè)以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療集團(tuán),，分別縱向整合城區(qū)二級(jí)醫(yī)院,、專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中,，江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán),，為獨(dú)立的事業(yè)法人機(jī)構(gòu)；江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)是以技術(shù)為紐帶聯(lián)結(jié)的松散型醫(yī)療集團(tuán),，更注重醫(yī)院之間技術(shù)互補(bǔ)互助以及資源共享,。
“醫(yī)療聯(lián)合體的功能之一就是實(shí)行資源整合，從而降低醫(yī)療成本,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)?？祻?fù)醫(yī)療集團(tuán)對(duì)影像診斷等資源進(jìn)行了整合,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只需保留技師,，然后通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行影像資料傳輸，讀片,、出報(bào)告都由整合后的中心來(lái)完成,。老百姓只花在基層看病的錢(qián)，就能享受到大醫(yī)院的服務(wù),。”邵教說(shuō),。
對(duì)于組建醫(yī)療聯(lián)合體的意義，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢有著自己的理解,。“羅湖醫(yī)院整合資源,，成立醫(yī)院集團(tuán)，目的不是吸納更多病人,，而是為了做強(qiáng)社康中心,，提高居民健康水平，減少患病人群的總量,。”孫喜琢介紹,，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的專(zhuān)家都要下沉到社康中心，為社區(qū)居民提供醫(yī)療,、預(yù)防,、保健、精神病防控,、慢性病防治等服務(wù),。2016年，該集團(tuán)的院辦院管社康中心診療量同比增長(zhǎng)94.6%,，轄區(qū)基本醫(yī)保參保人在集團(tuán)社康中心的診療量占比由51.47%上升至60.3%,。
■利益共享
讓患者下轉(zhuǎn)不再難
“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，是各地在構(gòu)建分級(jí)診療體系過(guò)程中普遍遭遇的難題,。鎮(zhèn)江市探索建立康復(fù)聯(lián)合病房,，找到破題之法。據(jù)介紹,，康復(fù)聯(lián)合病房的收治對(duì)象為在江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán),、江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院住院，進(jìn)入康復(fù)期的高血壓腦出血,、腦梗死,、顱腦損傷、脊髓損傷等患者,。醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院相應(yīng)科室下派1名副主任醫(yī)師和1名護(hù)理人員,，在聯(lián)合病房擔(dān)任科主任和護(hù)士長(zhǎng)，1名專(zhuān)科醫(yī)生長(zhǎng)期坐診,，科室負(fù)責(zé)人定期到社區(qū)查房,，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同做好下轉(zhuǎn)病人的后續(xù)治療,、康復(fù)和護(hù)理。
邵教介紹,，鎮(zhèn)江建立了利益共享機(jī)制，讓上級(jí)醫(yī)院,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者在全面推行康復(fù)聯(lián)合病房模式中實(shí)現(xiàn)共贏,。如延長(zhǎng)康復(fù)病人在基層的住院周期，將康復(fù)期診療納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍,，按照病種單獨(dú)結(jié)算,；改變財(cái)政資金補(bǔ)助方式，對(duì)下派醫(yī)務(wù)人員和下轉(zhuǎn)病人的上級(jí)醫(yī)院給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)補(bǔ)助,，上下級(jí)醫(yī)院之間可采用形式多樣的合作與激勵(lì)方式,；對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置康復(fù)聯(lián)合醫(yī)學(xué)病房后增加的收入單獨(dú)核算，不納入績(jī)效工資總額等,。
“尤其值得一提的是,，病人在社區(qū)康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)90%，而同樣的疾病在三級(jí)醫(yī)院只能報(bào)銷(xiāo)50%,。在剛剛推行分級(jí)診療的2005年,，鎮(zhèn)江基層門(mén)急診量占全市門(mén)急診量的比例僅為35%；而到2013年,，這一比例已經(jīng)超過(guò)了55%,。”邵教說(shuō)。
■預(yù)防優(yōu)先需要政策保障
隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)觀念從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變,，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)宗旨和管理模式也在發(fā)生變化,，需要相關(guān)部門(mén)共同推進(jìn)，提供政策保障,。
孫喜琢介紹,，為促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主、分級(jí)診療,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行總額管理,、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，即以上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額加上本年度全市醫(yī)保支出平均增長(zhǎng)比率值為基數(shù),，年度清算時(shí),，若簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金記賬總額小于上一年度記賬總額,，結(jié)余全部支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán),，鼓勵(lì)集團(tuán)進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員做好疾病預(yù)防工作。
“這種支付方式的變化,，促使辦醫(yī)導(dǎo)向發(fā)生突破性轉(zhuǎn)變,。”孫喜琢說(shuō),，醫(yī)院只有關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作,，使居民少生病,、少住院、少花錢(qián),，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況才能好,，醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，這樣一來(lái),，患者,、醫(yī)院和醫(yī)保三方的利益和目標(biāo)也就一致了。
有關(guān)專(zhuān)家指出,，要想更好地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),，除充分發(fā)揮醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)在分級(jí)診療中的引導(dǎo)作用外，還應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)政策,，如合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量,，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，探索以醫(yī)聯(lián)體為主體參與藥品招標(biāo)采購(gòu),，統(tǒng)一確定采購(gòu)品種及價(jià)格,，完善醫(yī)聯(lián)體監(jiān)管制度，結(jié)合實(shí)際以法人為責(zé)任主體實(shí)施監(jiān)管等,。

延伸閱讀
醫(yī)聯(lián)體的國(guó)際實(shí)踐
記者梳理相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn),，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體并非中國(guó)特有。公開(kāi)資料顯示,，第二次世界大戰(zhàn)之后,，各國(guó)相繼組建醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體，主要基于當(dāng)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用急劇上升,，政府開(kāi)展各種控費(fèi)措施,，大型公立醫(yī)院運(yùn)行效率低下，缺乏有效激勵(lì)機(jī)制的背景,。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所在2016年年初所做的醫(yī)療聯(lián)合體與醫(yī)療集團(tuán)調(diào)研報(bào)告分析認(rèn)為,，國(guó)際上比較成功的醫(yī)院集團(tuán)化實(shí)踐，主要開(kāi)展了3方面工作：一是通過(guò)引入高效的管理辦法提高醫(yī)院的運(yùn)行效率,；二是將不同級(jí)別醫(yī)院聯(lián)合起來(lái),，優(yōu)化資源配置，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診,，減少資源浪費(fèi),，給患者提供連續(xù)的、完整的醫(yī)療服務(wù),；三是將醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療提供方整合起來(lái),，形成一個(gè)利益共同體,。
“國(guó)際上醫(yī)療集團(tuán)的整合經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建具有借鑒意義，但是大部分國(guó)家在進(jìn)行各級(jí)醫(yī)院服務(wù)的整合方面具有先天的優(yōu)勢(shì),。”上述調(diào)研認(rèn)為,，許多國(guó)家在醫(yī)生培養(yǎng)上往往采取全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生區(qū)別培養(yǎng)的模式，在醫(yī)療服務(wù)的提供上自然構(gòu)成初級(jí)保健和二級(jí),、三級(jí)保健兩個(gè)領(lǐng)域,，也就能夠較好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。而我國(guó)醫(yī)生培養(yǎng)長(zhǎng)期以來(lái)走專(zhuān)科化路線(xiàn),，初級(jí)保健和二級(jí)、三級(jí)保健的市場(chǎng)區(qū)分并不明顯,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足,，相當(dāng)數(shù)量的患者已習(xí)慣直接去大醫(yī)院就診。因此,，我國(guó)在構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體時(shí),，首先要增加全科醫(yī)生的培訓(xùn)與投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,，讓基層有能力進(jìn)行社區(qū)首診,，讓患者放心在社區(qū)首診。

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