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□首席記者韓璐
在基層網(wǎng)底不斷夯實,、縣級公立醫(yī)院改革全面鋪開之后,，安徽省將醫(yī)改重心轉(zhuǎn)向了打造縣域醫(yī)共體。談起這項改革,，該省衛(wèi)生計生委主任于德志說,，醫(yī)共體改革至少可以達到三重目的：將前期的各項改革串聯(lián)起來、鞏固改革成果,；讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各歸其位,，各司其職；將縣域服務(wù)力量擰成一股繩,，共同向保障轄區(qū)群眾健康發(fā)力,。
■從相爭到相融
縣域醫(yī)療服務(wù)共同體于2015年由安徽省首創(chuàng),，是一種通過整合縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源,，為縣域居民提供預(yù)防—治療—康復(fù)服務(wù)的整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，目前已在該省60個縣鋪開,，今年年底即將實現(xiàn)全覆蓋,。于德志認為，醫(yī)共體的核心在于“共”字,，這意味著牽頭單位和成員單位之間不僅僅是松散的連結(jié),，更是利益共同體、責(zé)任共同體,、發(fā)展共同體,。
記者了解到，2015年之前,，盡管基層醫(yī)改,、縣級公立醫(yī)院改革已先后在安徽省推行，但縣,、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療機構(gòu)是各自為政、爭奪病人的競爭關(guān)系,；同時,，患者就醫(yī)無序現(xiàn)象比較嚴(yán)重，31%的縣外就診病人消耗了55%的縣域醫(yī)保資金,。
讓各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系從相爭轉(zhuǎn)為相融,，靠的正是在醫(yī)共體內(nèi)部建立利益共享機制。安徽省天長市衛(wèi)生計生委主任楊輔仁說,，該市以市人民醫(yī)院,、中醫(yī)院和天康醫(yī)院為牽頭單位，分別與16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)對組建了3個醫(yī)共體,，并以醫(yī)共體為單位實行新農(nóng)合資金按人頭總額預(yù)付制（2016年為510元/人）,，將牽頭醫(yī)院作為醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保基金“守門人”,，年底結(jié)算,，超支部分由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分則由縣級醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室按6∶3∶1的比例分配。
“醫(yī)保支付方式改革，把原來醫(yī)院想方設(shè)法多花的醫(yī)?；饛?lsquo;收入’變成了‘成本’,，多花的每一分錢都是自己的，外轉(zhuǎn)病人花的錢也要自己‘掏口袋’,，倒逼醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)主動控制不合理醫(yī)療費用，降低患者外轉(zhuǎn)比例,，并盡量減少居民患病,。”楊輔仁說，截至2016年年底,，兩家縣級公立醫(yī)院總醫(yī)療費用增幅為7%,，同比下降近4個百分點；普通疾病,、重大疾病市外就診呈現(xiàn)“雙降”趨勢,，與2015年相比，基金支出減少了1370萬元,。
同時,，天長市還明確了不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，確定縣級醫(yī)院122種,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種確保收治病種目錄,，縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單。截至2016年年底,，天長市縣域內(nèi)就診率達到92.24%,，縣域內(nèi)就診格局也發(fā)生了改變：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)占比由上年同期的11.99%增加到12.6%，近年來連續(xù)下降的趨勢開始扭轉(zhuǎn),。
此外,，醫(yī)共體改革還促使縣級醫(yī)院著眼于提高縣域整體服務(wù)能力，真心實意帶動基層能力提升,。天長市人民醫(yī)院院長許長松說,，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展幫扶工作已成為醫(yī)院的一項硬任務(wù)。2016年,，該院共下派專家840人次,，開展專家門診、查房,、手術(shù),、授課3000余次，提供檢驗,、心電分析,、攝片診斷4000余次。天長市中醫(yī)院葛維朝表示，該院醫(yī)生與醫(yī)共體內(nèi)衛(wèi)生院醫(yī)師和村衛(wèi)生室村醫(yī)簽訂師徒協(xié)議,，結(jié)成“1+1+1”師徒關(guān)系118組,，并篩選62名醫(yī)師定期到醫(yī)共體內(nèi)中心衛(wèi)生院開展多點執(zhí)業(yè)。
■醫(yī)保將大家擰成一股繩
相對于城市醫(yī)聯(lián)體,，國家衛(wèi)生計生委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認為,，建設(shè)醫(yī)共體對于縣域綜合醫(yī)改來說，是一條較為適宜的路徑,。由于補償機制和支付方式不合理,，造成很多公立醫(yī)院存在部分過度診療現(xiàn)象，縣級醫(yī)院特別是城市大型公立醫(yī)院的門診量都患有不同程度的“虛胖癥”,，推高了看病就醫(yī)費用,。“公立醫(yī)院發(fā)展不能以量取勝，但從根本上實現(xiàn)轉(zhuǎn)型還需要體制機制改革及時跟進,。”
代濤說,，由于在縣域內(nèi)人口數(shù)量和就醫(yī)需求相對穩(wěn)定，醫(yī)?；I資,、支付、管理責(zé)任相對明確,，因此醫(yī)保成了連結(jié)醫(yī)共體成員之間的關(guān)鍵紐帶,，通過醫(yī)保資金在區(qū)域內(nèi)協(xié)同分配使用，最大限度地調(diào)動了各級醫(yī)療機構(gòu)的積極性,，提升了資金使用效率,。
于德志則表示，共同的責(zé)任,、共同的利益是醫(yī)共體的真實寫照,。當(dāng)資金總盤子確定下來，大家的利益被捆綁在一起后,，醫(yī)共體就必須統(tǒng)籌考慮哪些病該在縣里治,，哪些病該在鄉(xiāng)里治，哪些病該做好防控,，控費有了內(nèi)生動力,。可以說,，醫(yī)共體改革不僅促使新農(nóng)合從醫(yī)療保險向健康保險轉(zhuǎn)型,，也促使縣級醫(yī)院告別“治病掙錢”的理念，轉(zhuǎn)向以維護健康為目標(biāo),，與疾控部門和基層機構(gòu)聯(lián)手防控慢病,、提供合理治療和連續(xù)服務(wù),。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
于德志認為，醫(yī)共體是一項基礎(chǔ)性,、關(guān)聯(lián)性改革,，下一步，要通過“接地線”“接天線”,，推動有序就醫(yī)秩序的建立,。“接地線”，就是推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和慢性病連續(xù)管理,，讓居民就醫(yī),、轉(zhuǎn)診都在鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導(dǎo)下進行；“接天線”,，就是醫(yī)共體在最大限度截留患者的同時,，與城市大醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系,，倒逼三級醫(yī)院成為轉(zhuǎn)診醫(yī)院,。
■僅有一個利益點還不夠
對于醫(yī)共體的政策完善,，多位受訪者提出了建議,。比如，在當(dāng)前改革方案中,，“超支縣醫(yī)院承擔(dān),、結(jié)余醫(yī)共體分成”的提法值得商榷,。代濤認為，在目前人均撥付金額缺乏科學(xué)測算和動態(tài)調(diào)整機制的情況下,，縣級公立醫(yī)院可能面臨入不敷出的窘境,，甚至出現(xiàn)過度控制成本等行為。他建議在縣級醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)與公立醫(yī)院之間建立醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付價格協(xié)商機制,，定期對人均醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)進行合理調(diào)整,。
“要打造利益共同體,，僅有醫(yī)保基金一個利益點是不夠的,。”許長松表示,，雖然制度設(shè)計時明確由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理醫(yī)共體內(nèi)人員、經(jīng)費,、資產(chǎn),，但由于人員編制、財政補助等統(tǒng)一管理尚難以實現(xiàn),，目前仍是以技術(shù)幫扶為主,。他建議,，進一步實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部資源整合和共享，甚至可以把中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)變成縣醫(yī)院的“分院”,，讓縣鄉(xiāng)兩級真正變成一家人,。楊輔仁也表示，下一步天長將探索打造緊密型醫(yī)共體,，逐步將中心衛(wèi)生院的人財物整體移交牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)配使用,。
利益分配是否合理，是醫(yī)共體改革能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵要素,。許長松認為,，目前醫(yī)共體內(nèi)部利益共享機制還不夠完善，比如醫(yī)生下基層的費用從哪里出,，給基層出具檢驗檢查報告的費用怎么結(jié)算,，都需要進一步細化。
此外,，對于下轉(zhuǎn)患者,，基層能否接得住,？實現(xiàn)上下互通,，信息化能否撐得住,？實現(xiàn)大病不出縣,，縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是否過硬？這些都是醫(yī)共體改革繞不開的問題,。代濤建議,，盡快在縣級醫(yī)院推進臨床路徑和按病種付費改革，建立醫(yī)保支付與醫(yī)院利益掛鉤機制,，發(fā)揮政策疊加效用,。同時，相關(guān)部門要完善醫(yī)療質(zhì)量評價體系,，對醫(yī)共體及其牽頭醫(yī)院進行考核,，將考核結(jié)果與財政補助、醫(yī)?；饟芨都霸洪L年薪等掛鉤,。

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