2017年4月8日零點,，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院急診科開出了北京市醫(yī)改實施后的第一張醫(yī)事服務費掛號單，這意味著該市正式取消掛號費,，參與醫(yī)改的3600余家醫(yī)院從當日零點開始進入醫(yī)改新系統(tǒng),。本報記者張丹攝
2017年4月8日，為了讓前來看病的患者了解北京市醫(yī)藥分開綜合改革的具體內容,，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院在院內擺放了多個易拉寶,，介紹改革細則。本報記者張丹攝
□首席記者 姚常房 特約記者 姚秀軍 陳伯生 任曉峰
去年4月8日正式拉開大幕的北京醫(yī)藥分開綜合改革,，打出了一套組合拳,，其中既有各地通用的普遍做法，更有獨一無二的個性設計,。一年前轟轟烈烈的北京醫(yī)改如今怎樣了,？當初設定的分級診療目標進展如何？改革動作是否支持了目標實現(xiàn),？三醫(yī)聯(lián)動是否真的動起來,？
一問
起到分級診療效果了嗎
北京將此次醫(yī)藥分開綜合改革方案作為推動分級診療制度形成的重要舉措，一招一式都指向了分級就診這一終極目標,。在這一指揮棒的作用下,，資源流向發(fā)生了變化，改革沖擊波正在彌散,。
基層門急診人次增1200萬
“社區(qū)人太多了,，我們得走快點?！?月23日上午,，在距離北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心約300米的路上，家住附近的賀阿姨和老伴劉大爺一邊說一邊小跑著,?！叭ツ?月8日開始的改革，讓老年人受益很多,，我們越來越愿意到社區(qū)了,?！辟R阿姨清晰地記得北京醫(yī)改實施的日子。
“醫(yī)改一年中,，中心門診人次24.96萬,，同比增長33.4%；住院人次151,，同比增長14.4%,。”羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任袁堅實用數(shù)據(jù)證實了賀阿姨的主觀感受,。
這不是個案,。“改革一年來,，北京市一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診診療人次累計達到近8000萬,，比上一年凈增1200余萬，增長了16.1%,?！北本┦行l(wèi)生計生委主任雷海潮說。
藥品是將患者留在社區(qū)的重要一環(huán),?！拔覀冏钤缃⑨t(yī)聯(lián)體時最大的困難就是，患者好不容易轉下去了,，專家也派下去出門診了,，但病人還得拿著處方到大醫(yī)院取藥。這次把藥品的問題解決了,?！笔锥坚t(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院院長陳勇說。
袁堅實所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，增加了高血壓,、糖尿病等慢性病用藥73種，實現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院慢病用藥品種一致,。由于均在北京市陽光采購平臺上采購藥品,，取消限級用藥限制，該中心新增藥品共210個品種,。社區(qū)在藥品擴容上更是招數(shù)不少,。海淀區(qū)虛擬藥房已在多家社區(qū)衛(wèi)生服務機構試運行，虛擬藥房還與處方外派平臺結合,，一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生開處方的同時,，通過智能化網絡通知配送商，由配送商直接送到社區(qū),。
如果說藥品滿足了老百姓的物質需求,，那么家庭醫(yī)生則讓老百姓收獲了精神與物質雙滿足,。比如，2017年,，北京市朝陽區(qū)在5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動了家庭醫(yī)生簽約服務中心,，推出“簽做評”家庭醫(yī)生簽約服務體系。朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任常藝介紹,，家庭醫(yī)生簽約服務中心可為簽約患者提供全科門診預約,、免費體檢預約、慢性病隨訪,、家庭病床及巡診預約,、醫(yī)養(yǎng)結合等一系列公共衛(wèi)生及健康管理服務。
三甲越來越有三甲的樣了
“以前半天門診常規(guī)20人,，中間還得加五六個?，F(xiàn)在明顯少了,，半天基本上都不到20人,。”這是中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院孫宏濤副教授一年來的切身體會,。
不止孫宏濤有這樣的感受,。提起過去一年的變化，雷海潮表示,，門急診患者向基層機構分流,，住院醫(yī)療服務更多向三級醫(yī)院集中。三級醫(yī)院門急診診療人次較上一年減少11.9%,。
具體到一家醫(yī)院而言,，2017年4月1日~2018年3月31日，北京大學第三醫(yī)院門診量同比降低5.64%,，有14個科室門診量保持上升,，其余科室均有下降。其中,，中醫(yī)科,、普通外科等科室降幅超過15%。北醫(yī)三院副院長王健全表示,，這一變化符合簡單患者向基層醫(yī)院下沉,，疑難患者向三級醫(yī)院流動的醫(yī)改預期目標。
從2012年起,，北京11家醫(yī)院進行醫(yī)藥分開試點,，包括友誼醫(yī)院在內的5家市屬三級醫(yī)院，以及延慶,、密云的6家區(qū)屬二級醫(yī)院,?！凹蔽Ｖ匕Y增加了，常見病,、慢病患者不來了,。”陳勇感嘆說,，“三甲醫(yī)院越來越像三甲醫(yī)院了,。”
各歸其位中“分分又合合”
雖然很多患者選擇回歸社區(qū),，但也有人對目前的基層醫(yī)療水平有所懷疑,。雷海潮表示，大醫(yī)院的?？漆t(yī)療和基層的全科醫(yī)療負責健康與疾病發(fā)展的不同階段,、不同情況，兩者的服務定位與責任,、服務內容與方式均有所不同,，不宜放在一起比較高低。全科醫(yī)療處理的多為常見健康問題,，以較低的成本維護大多數(shù)民眾的健康,。大醫(yī)院應注重疑難重癥服務和技術創(chuàng)新以及診療規(guī)范的研發(fā)、人才培養(yǎng)等,。
面對變化,，基層并不輕松，甚至“壓力山大”,。袁堅實表示,，工作量與現(xiàn)有人員數(shù)量之間有差距。目前,，羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務人口16萬,，醫(yī)改一年中，門診接診人次近25萬,，單日最高診療量突破了1500人次,。至2017年年底，該中心共有職工149名,，其中全科醫(yī)生僅28名,、護士41名、預防保健人員19名,，“人手不夠是我們最大的痛”,。
緊密型捆綁一定程度上緩解了遠水解不了近渴的局面。比如,，朝陽區(qū)以高血壓,、糖尿病,、冠心病、腦卒中和慢性阻塞性肺病5種主要慢性病為切入點,，在醫(yī)聯(lián)體內建立三級醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師“專全結合”的服務模式,。朝陽區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院朝陽醫(yī)院與團結湖,、高碑店等6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了X線影像檢查遠程會診圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，探索雙向對接,。
二問
醫(yī)事服務費帶來了什么
設立醫(yī)事服務費,，被業(yè)內譽為北京醫(yī)改的“明星舉措”。這一舉措有兩方面的政策考慮：體現(xiàn)尊醫(yī)重衛(wèi),，促進分級診療,。
價格差剪出患者新喜好
“以前看病總跟協(xié)和醫(yī)院較勁。現(xiàn)在大病才去大醫(yī)院,，普通檢查就來不太擠的醫(yī)院,，取個藥和一些小毛病就去社區(qū)?！?月2日,，記者在北京市隆福醫(yī)院遇到了家住建國門附近小區(qū)的李阿姨。李阿姨一邊排隊準備做CT,，一邊說，“多數(shù)時候就是取個藥,，去大醫(yī)院掛號費比藥費還貴,，不劃算?！?br /> “我們醫(yī)院普通門診人次同比下降7.13%,，專家門診人次同比增加6.07%，出院人次同比增加3.47%,?！笔锥坚t(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院院長陳勇說這些數(shù)字的時候，簡直一氣呵成,?！坝胁顒e的醫(yī)事服務費和報銷政策引導了患者分流，讓醫(yī)院患者結構發(fā)生了顯著變化,?！?br /> 按照北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案，三級醫(yī)院的醫(yī)事服務費根據(jù)醫(yī)生職級不同,，分別為50元～100元不等,；二級醫(yī)院的醫(yī)事服務費在30元～90元之間,；一級醫(yī)院的醫(yī)事服務費在20元～80元之間。北京醫(yī)?；颊咴谌夅t(yī)院門診定額報銷40元,，自付費用為10元～60元不等。在二級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構,，醫(yī)?；颊咦愿顿M用最低為2元和1元。而且60歲以上北京市老人到一級醫(yī)院和社區(qū)就診,，醫(yī)事服務費全部免除,。“10塊錢都夠一頓飯錢了,?！崩畎⒁逃凶约旱男∷惚P。
“雖然政策明確醫(yī)事服務費不是給醫(yī)生的,，但是價格差的設定讓醫(yī)生自我價值感增強了,。”北京市某三甲醫(yī)院院長說,。不過,，某三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，經常有患者拿著化驗單在自己診室門口溜達,，不想掛號就想插空讓醫(yī)生看一眼單子,，還說看一眼費不了多少工夫。單從這一點來看,，患者對醫(yī)生的勞動價值還是沒有給予充分尊重,。
院長越來越重視收益率
北京醫(yī)改新政啟動以來，公立醫(yī)院入不敷出的言論未曾間斷過,。對此,，陳勇說：“改革之后，院長不再單純關注收入了,，而是關注收益,。比如醫(yī)藥分開后，實施藥品零差率,，那么藥品收入僅僅是一個數(shù)字,，一分錢利潤都沒有?！背栣t(yī)院的數(shù)據(jù)顯示,，改革以來，門診患者負擔、醫(yī)?；鹬С龌境制?，住院患者負擔、醫(yī)?；鹬С雎杂刑岣?，醫(yī)院總收入增加僅為3.43%?！暗a償效率提高,，醫(yī)院可支配收入顯著提高，達到10.93%,，而且收益率持續(xù)提高,。醫(yī)院和醫(yī)生的積極性得到了很好的調動，醫(yī)務人員也能夠分享到改革紅利,?！?br /> 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院院長徐建立則表示，改革后該院收入整體增加285萬元,，實現(xiàn)了平移,。以醫(yī)事服務費為代表的調節(jié)政策正在發(fā)揮作用。北京市海淀區(qū)衛(wèi)生計生委主任李勁濤表示,，海淀區(qū)各醫(yī)療機構收入平均增幅達17.6%,，可分配收入平均增幅達18%?！皩φ麄€北京而言,，新設立的醫(yī)事服務費在改革啟動后的第四周即可置換原來的掛號費、診療費,、藥品加成收入,。醫(yī)療機構收入在總量基本穩(wěn)定的情況下，結構得以優(yōu)化,，含金量提高。與改革前相比,，醫(yī)療機構可支配收入總體上趨勢良好,。”北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮說,。
“盡管我們的改革早開始5年,，但是合理用藥仍在路上?！标愑卤硎?，醫(yī)院抓合理用藥，既要防止大處方帶來的過度醫(yī)療和用藥安全隱患，同時也要防止另一個極端——醫(yī)療不足,。
價格調整拉開大幕
事實上,，藥品零差率、醫(yī)事服務費等都是醫(yī)療服務價格調整的一部分,，讓醫(yī)療服務價格體系更合理應該是未來方向,。有專家直言，通過調整價格體系,，可以從根本上調整醫(yī)院行為,、醫(yī)療行為，調整財政,、醫(yī)保的關系,。
值得關注的是，北京市此次改革引入的藥品陽光采購也是價格調整的一部分,，它動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價格和全市公立醫(yī)療機構采購價格,，引導北京市同類藥品價格始終處于全國較低水平?！氨本┳隽松壈娴尼t(yī)藥分開,，不僅全面建立醫(yī)事服務費，更重要的是用騰籠換鳥規(guī)范價格,，有升有降,。”北京市某三甲醫(yī)院院長表示,，“破和立的過程實際上是一種回歸,。回歸醫(yī)和藥之間的技術關系,、質量關系,、服務關系?！?br /> 北京市發(fā)改委副主任李素芳表示,，去年，北京市啟動了第一批435項醫(yī)療服務價格的調整,，然而這一工作仍然很艱巨?，F(xiàn)在正在抓緊研究相關方案，下一步將規(guī)范醫(yī)療服務行為,，強化醫(yī)療服務機構的收入結構調整,，進一步提升醫(yī)療服務的價格，減少藥品耗材化驗的使用,，控制醫(yī)療費用不合理增長,，完善醫(yī)院內部績效分配辦法，強化醫(yī)療機構醫(yī)生收入不與耗材、衛(wèi)生材料的使用,，不與化驗,、檢驗收入掛鉤的機制。
“希望改革能進一步體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值,，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度,，這是我們最大的期待?！北本┦心橙揍t(yī)院心內科醫(yī)生說,。據(jù)悉，北京市正在加快人事薪酬制度改革,，已在朝陽,、大興等區(qū)開展薪酬制度改革試點。
三問
三醫(yī)聯(lián)動“動”起來了嗎
啟動醫(yī)藥分開綜合改革一年時間里,，北京市在醫(yī)藥,、醫(yī)療和醫(yī)保上都進行了或大或小的“手術”，比如醫(yī)保報銷范圍調整,、藥品陽光采購,、規(guī)范醫(yī)療服務項目等，意在推動三者正向聯(lián)動,，通過騰籠換鳥讓改革不對百姓產生陣痛,。
變數(shù)已經出現(xiàn)
2017年4月～12月，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院通過醫(yī)事服務費增加收入8124萬元,，手術費,、護理費、床位費增加1325萬元,。與此同時,，取消藥品加成、診療費和掛號費后,，減少收入8345萬元,，大型設備檢查減少819萬元。改革讓醫(yī)院整體增加收入285萬,。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院院長徐建立對改革以來的醫(yī)院賬目記得一清二楚,。
雖然有升有降的改革帶來了整體平穩(wěn)，但是在這場牽動全身的動態(tài)調整中,，陣痛是必然的。對醫(yī)院而言,，減少大型設備檢查費用,、藥品零差率等，讓放射科和藥劑0科成了最大的變數(shù)。
“藥師隊伍或者藥劑隊伍的作用是不重要了還是更加重要了,？如何加強藥品成本的管控,，提高醫(yī)院經營效益？這都是要認真思考的問題,?！北本┦幸患胰揍t(yī)院院長說，“我們讓藥師和科主任一起研究制訂合理用藥臨床路徑,，這樣能有效控制臨床用藥不合理現(xiàn)象,。”
“還有醫(yī)院對此次醫(yī)改影響較大科室調整內部績效考核辦法,，確保他們薪酬保持合理增長,。”北京大學第三醫(yī)院副院長王健全說,。
對藥品流通環(huán)節(jié)來講,，變已經開始。北京市食品藥品監(jiān)督管理局副局長梁洪透露,，現(xiàn)在北京市已有兩家藥品配送企業(yè)主動提出注銷藥品批發(fā)許可證,。“兩票制”的實施會加速藥品流通企業(yè)的重新洗牌,，經營方式和新形勢不太適應的企業(yè)要面臨淘汰,。
北京市人社局副巡視員徐仁忠介紹，這次改革,，醫(yī)?；鸸矠?.3億人次報銷醫(yī)藥費852億元。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為例,，截至今年4月7日,，醫(yī)保基金增加專項支出22.8億元,，其中因設立醫(yī)事服務費增加9.6億元,，醫(yī)療服務項目價格調整增加13.2億元，減少個人負擔近6000萬元,。同時,，調整藥品報銷范圍后，凡是在大醫(yī)院能報銷的藥品,，在社區(qū)也能報銷,。
政策相互咬合發(fā)力
2009年中央啟動的新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作提出了醫(yī)藥分開改革的任務，要求“騰空間,、調結構,、保銜接”,，破除以藥補醫(yī)機制，建立起維護公益性,、調動積極性,、保障可持續(xù)的運行新機制。相比破除以藥補醫(yī)舊機制,，如何建立可持續(xù)的新機制更為關鍵,。
“北京市的改革之所以稱之為醫(yī)藥分開綜合改革，就是因為改革并非取消藥品加成這一項,。改革自始至終堅持了醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動,，增強了改革的系統(tǒng)性,、整體性和協(xié)同性?！北本┦行l(wèi)生計生委主任雷海潮說,。
醫(yī)療服務項目合理價值確定是保障可持續(xù)的其中一項。北京市對5類435個醫(yī)療服務項目進行了調整,，如普通床位費從28元調整為50元,，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元,，針灸從4元調整為26元,。雷海潮說，一年下來,，通過規(guī)范醫(yī)療服務項目和收費,，解決了一部分醫(yī)療服務項目收費顯著低于成本的問題，兒科,、婦產,、護理、精神心理,、傳染等部分短板專業(yè)得到發(fā)展支撐,。針灸、推拿服務項目收入較改革前明顯增長,，中醫(yī)藥特色發(fā)揮也有了更好的支撐基礎,。
醫(yī)療衛(wèi)生的復雜性、不確定性決定了必須進行全流程管理,，從藥品醫(yī)療器械的采購,、醫(yī)務人員的激勵到醫(yī)療服務全過程的監(jiān)管等。其中,，醫(yī)保更是關鍵環(huán)節(jié),。國務院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇表示,，要發(fā)揮醫(yī)保資金的功能，對醫(yī)療服務全程進行調控,。對此，徐仁忠表示,，北京醫(yī)事服務費的差異化報銷政策對就醫(yī)秩序已經起到了引導作用,，越到基層個人負擔越輕。同時,，大醫(yī)院和社區(qū)藥品對接,，消除了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和大型醫(yī)療機構藥品報銷的差異。
深層聯(lián)動尚需時日
“過去,，之所以在政府投入很大的情況下,，一些群眾依然感到看病難、看病貴,，一個根本原因就是有關部門難以形成合力,。如何摒棄部門利益的思維，相向而行,，增強動力是關鍵,。”江宇說,，北京在這一點上開了一個好頭,。
北京在醫(yī)改之初就建立了由北京市委書記和國家衛(wèi)生健康委員會主任擔任雙組長的領導機制，多部門參與改革總體設計,。不過,，這種空前的力度在未來是否還能真正持續(xù)，如何進行更深層次聯(lián)動仍需要時間檢驗,。
“目前已調整的醫(yī)療服務價格項目占要調整的醫(yī)療服務價格項目比重較小,，尚不足1/10，醫(yī)務人員對建立動態(tài)調整醫(yī)療服務價格機制的呼聲強烈,?！北本┦邪l(fā)改委副主任李素芳表示，北京市公立醫(yī)院舉辦主體眾多,，公共投入水平有明顯差異,，這為今后價格規(guī)范和調整帶來了更大的挑戰(zhàn)和難度。
北京市將進行第二次醫(yī)療服務價格調整的傳言早在去年就有,，但是時至今日仍然處于難產中,，可見價格改革的難度和不易。有專家表示,，醫(yī)療服務價格調整能在多大程度上補償醫(yī)院的收入減少,，服務價格上調后醫(yī)保支付能否跟上,，面臨宏觀經濟下行、財政收入減少壓力的各級政府財政投入能否真正到位,，一系列問題還沒有答案,。
對于藥品采購，醫(yī)療機構仍有諸多想象空間,。北京市某三甲醫(yī)院院長表示,，作為集團化管理或者一個地區(qū)進行議價可不可以？隨著國家機構改革,，價格體系的管理和藥品耗材采購將面臨一些新的挑戰(zhàn)或者新的機制,。比如新組建的國家醫(yī)療保障局，將會對今后價格體系的改革和價格的管理等帶來一些新變化,?！叭绻鼇砗退幤笳勁校Χ缺柔t(yī)院談判或者比省市地方談判力度大得多,，而且也有談判能力,。”
