2017年4月8日零點(diǎn)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急診科開(kāi)出了北京市醫(yī)改實(shí)施后的第一張醫(yī)事服務(wù)費(fèi)掛號(hào)單,，這意味著該市正式取消掛號(hào)費(fèi)，參與醫(yī)改的3600余家醫(yī)院從當(dāng)日零點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)改新系統(tǒng),。本報(bào)記者張丹攝
2017年4月8日,，為了讓前來(lái)看病的患者了解北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的具體內(nèi)容，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院在院內(nèi)擺放了多個(gè)易拉寶,，介紹改革細(xì)則,。本報(bào)記者張丹攝
□首席記者 姚常房 特約記者 姚秀軍 陳伯生 任曉峰
去年4月8日正式拉開(kāi)大幕的北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革,，打出了一套組合拳，其中既有各地通用的普遍做法,，更有獨(dú)一無(wú)二的個(gè)性設(shè)計(jì),。一年前轟轟烈烈的北京醫(yī)改如今怎樣了？當(dāng)初設(shè)定的分級(jí)診療目標(biāo)進(jìn)展如何,？改革動(dòng)作是否支持了目標(biāo)實(shí)現(xiàn),？三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是否真的動(dòng)起來(lái)？
一問(wèn)
起到分級(jí)診療效果了嗎
北京將此次醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革方案作為推動(dòng)分級(jí)診療制度形成的重要舉措,，一招一式都指向了分級(jí)就診這一終極目標(biāo),。在這一指揮棒的作用下，資源流向發(fā)生了變化,，改革沖擊波正在彌散,。
基層門(mén)急診人次增1200萬(wàn)
“社區(qū)人太多了，我們得走快點(diǎn),?！?月23日上午，在距離北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約300米的路上,，家住附近的賀阿姨和老伴劉大爺一邊說(shuō)一邊小跑著,。“去年4月8日開(kāi)始的改革,，讓老年人受益很多,，我們?cè)絹?lái)越愿意到社區(qū)了?！辟R阿姨清晰地記得北京醫(yī)改實(shí)施的日子,。
“醫(yī)改一年中，中心門(mén)診人次24.96萬(wàn),，同比增長(zhǎng)33.4%,；住院人次151，同比增長(zhǎng)14.4%,?！毖蚍坏晟鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任袁堅(jiān)實(shí)用數(shù)據(jù)證實(shí)了賀阿姨的主觀感受。
這不是個(gè)案,?！案母镆荒陙?lái)，北京市一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診診療人次累計(jì)達(dá)到近8000萬(wàn),，比上一年凈增1200余萬(wàn),，增長(zhǎng)了16.1%。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任雷海潮說(shuō),。
藥品是將患者留在社區(qū)的重要一環(huán),。“我們最早建立醫(yī)聯(lián)體時(shí)最大的困難就是,，患者好不容易轉(zhuǎn)下去了,，專(zhuān)家也派下去出門(mén)診了，但病人還得拿著處方到大醫(yī)院取藥,。這次把藥品的問(wèn)題解決了,。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)陳勇說(shuō),。
袁堅(jiān)實(shí)所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，增加了高血壓、糖尿病等慢性病用藥73種,，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院慢病用藥品種一致,。由于均在北京市陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)藥品，取消限級(jí)用藥限制,，該中心新增藥品共210個(gè)品種,。社區(qū)在藥品擴(kuò)容上更是招數(shù)不少。海淀區(qū)虛擬藥房已在多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)試運(yùn)行,，虛擬藥房還與處方外派平臺(tái)結(jié)合,，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生開(kāi)處方的同時(shí)，通過(guò)智能化網(wǎng)絡(luò)通知配送商,，由配送商直接送到社區(qū),。
如果說(shuō)藥品滿(mǎn)足了老百姓的物質(zhì)需求，那么家庭醫(yī)生則讓老百姓收獲了精神與物質(zhì)雙滿(mǎn)足,。比如,，2017年，北京市朝陽(yáng)區(qū)在5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心,，推出“簽做評(píng)”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系,。朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任常藝介紹，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心可為簽約患者提供全科門(mén)診預(yù)約,、免費(fèi)體檢預(yù)約、慢性病隨訪(fǎng),、家庭病床及巡診預(yù)約,、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等一系列公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)。
三甲越來(lái)越有三甲的樣了
“以前半天門(mén)診常規(guī)20人,，中間還得加五六個(gè)?，F(xiàn)在明顯少了，半天基本上都不到20人?！边@是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院孫宏濤副教授一年來(lái)的切身體會(huì),。
不止孫宏濤有這樣的感受。提起過(guò)去一年的變化,，雷海潮表示,，門(mén)急診患者向基層機(jī)構(gòu)分流，住院醫(yī)療服務(wù)更多向三級(jí)醫(yī)院集中,。三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診診療人次較上一年減少11.9%,。
具體到一家醫(yī)院而言，2017年4月1日~2018年3月31日,，北京大學(xué)第三醫(yī)院門(mén)診量同比降低5.64%,，有14個(gè)科室門(mén)診量保持上升，其余科室均有下降,。其中,，中醫(yī)科、普通外科等科室降幅超過(guò)15%,。北醫(yī)三院副院長(zhǎng)王健全表示,，這一變化符合簡(jiǎn)單患者向基層醫(yī)院下沉，疑難患者向三級(jí)醫(yī)院流動(dòng)的醫(yī)改預(yù)期目標(biāo),。
從2012年起,，北京11家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，包括友誼醫(yī)院在內(nèi)的5家市屬三級(jí)醫(yī)院,，以及延慶,、密云的6家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院?！凹蔽Ｖ匕Y增加了,，常見(jiàn)病、慢病患者不來(lái)了,?！标愑赂袊@說(shuō)，“三甲醫(yī)院越來(lái)越像三甲醫(yī)院了,?！?br /> 各歸其位中“分分又合合”
雖然很多患者選擇回歸社區(qū)，但也有人對(duì)目前的基層醫(yī)療水平有所懷疑,。雷海潮表示,，大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)療和基層的全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康與疾病發(fā)展的不同階段、不同情況,，兩者的服務(wù)定位與責(zé)任,、服務(wù)內(nèi)容與方式均有所不同,，不宜放在一起比較高低。全科醫(yī)療處理的多為常見(jiàn)健康問(wèn)題,，以較低的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康,。大醫(yī)院應(yīng)注重疑難重癥服務(wù)和技術(shù)創(chuàng)新以及診療規(guī)范的研發(fā)、人才培養(yǎng)等,。
面對(duì)變化,，基層并不輕松，甚至“壓力山大”,。袁堅(jiān)實(shí)表示,，工作量與現(xiàn)有人員數(shù)量之間有差距。目前,，羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口16萬(wàn),，醫(yī)改一年中，門(mén)診接診人次近25萬(wàn),，單日最高診療量突破了1500人次,。至2017年年底，該中心共有職工149名,，其中全科醫(yī)生僅28名,、護(hù)士41名、預(yù)防保健人員19名,，“人手不夠是我們最大的痛”,。
緊密型捆綁一定程度上緩解了遠(yuǎn)水解不了近渴的局面。比如,，朝陽(yáng)區(qū)以高血壓,、糖尿病、冠心病,、腦卒中和慢性阻塞性肺病5種主要慢性病為切入點(diǎn),，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師“專(zhuān)全結(jié)合”的服務(wù)模式,。朝陽(yáng)區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院朝陽(yáng)醫(yī)院與團(tuán)結(jié)湖,、高碑店等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了X線(xiàn)影像檢查遠(yuǎn)程會(huì)診圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)，探索雙向?qū)印?br /> 二問(wèn)
醫(yī)事服務(wù)費(fèi)帶來(lái)了什么
設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，被業(yè)內(nèi)譽(yù)為北京醫(yī)改的“明星舉措”,。這一舉措有兩方面的政策考慮：體現(xiàn)尊醫(yī)重衛(wèi)，促進(jìn)分級(jí)診療,。
價(jià)格差剪出患者新喜好
“以前看病總跟協(xié)和醫(yī)院較勁?，F(xiàn)在大病才去大醫(yī)院，普通檢查就來(lái)不太擠的醫(yī)院,，取個(gè)藥和一些小毛病就去社區(qū),。”5月2日,，記者在北京市隆福醫(yī)院遇到了家住建國(guó)門(mén)附近小區(qū)的李阿姨,。李阿姨一邊排隊(duì)準(zhǔn)備做CT，一邊說(shuō),，“多數(shù)時(shí)候就是取個(gè)藥,，去大醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)比藥費(fèi)還貴，不劃算,?！?br /> “我們醫(yī)院普通門(mén)診人次同比下降7.13%，專(zhuān)家門(mén)診人次同比增加6.07%,，出院人次同比增加3.47%,。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)陳勇說(shuō)這些數(shù)字的時(shí)候,，簡(jiǎn)直一氣呵成,。“有差別的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)政策引導(dǎo)了患者分流,，讓醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化,。”
按照北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案,，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)根據(jù)醫(yī)生職級(jí)不同,，分別為50元～100元不等；二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在30元～90元之間,；一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在20元～80元之間,。北京醫(yī)保患者在三級(jí)醫(yī)院門(mén)診定額報(bào)銷(xiāo)40元,，自付費(fèi)用為10元～60元不等,。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；颊咦愿顿M(fèi)用最低為2元和1元,。而且60歲以上北京市老人到一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)就診，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)全部免除,?！?0塊錢(qián)都?jí)蛞活D飯錢(qián)了?！崩畎⒁逃凶约旱男∷惚P(pán),。
“雖然政策明確醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是給醫(yī)生的，但是價(jià)格差的設(shè)定讓醫(yī)生自我價(jià)值感增強(qiáng)了,?！北本┦心橙揍t(yī)院院長(zhǎng)說(shuō),。不過(guò)，某三甲醫(yī)院醫(yī)生表示,，經(jīng)常有患者拿著化驗(yàn)單在自己診室門(mén)口溜達(dá),，不想掛號(hào)就想插空讓醫(yī)生看一眼單子，還說(shuō)看一眼費(fèi)不了多少工夫,。單從這一點(diǎn)來(lái)看,，患者對(duì)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值還是沒(méi)有給予充分尊重。
院長(zhǎng)越來(lái)越重視收益率
北京醫(yī)改新政啟動(dòng)以來(lái),，公立醫(yī)院入不敷出的言論未曾間斷過(guò),。對(duì)此，陳勇說(shuō)：“改革之后,，院長(zhǎng)不再單純關(guān)注收入了,，而是關(guān)注收益。比如醫(yī)藥分開(kāi)后,，實(shí)施藥品零差率,，那么藥品收入僅僅是一個(gè)數(shù)字，一分錢(qián)利潤(rùn)都沒(méi)有,?！背?yáng)醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，改革以來(lái),，門(mén)診患者負(fù)擔(dān),、醫(yī)保基金支出基本持平,，住院患者負(fù)擔(dān),、醫(yī)保基金支出略有提高,，醫(yī)院總收入增加僅為3.43%,。“但補(bǔ)償效率提高,，醫(yī)院可支配收入顯著提高,，達(dá)到10.93%，而且收益率持續(xù)提高,。醫(yī)院和醫(yī)生的積極性得到了很好的調(diào)動(dòng),，醫(yī)務(wù)人員也能夠分享到改革紅利?！?br /> 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院院長(zhǎng)徐建立則表示,，改革后該院收入整體增加285萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了平移,。以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為代表的調(diào)節(jié)政策正在發(fā)揮作用,。北京市海淀區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委主任李勁濤表示,，海淀區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入平均增幅達(dá)17.6%，可分配收入平均增幅達(dá)18%,?！皩?duì)整個(gè)北京而言，新設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在改革啟動(dòng)后的第四周即可置換原來(lái)的掛號(hào)費(fèi),、診療費(fèi)、藥品加成收入,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入在總量基本穩(wěn)定的情況下,，結(jié)構(gòu)得以?xún)?yōu)化，含金量提高,。與改革前相比,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配收入總體上趨勢(shì)良好?！北本┦行l(wèi)生計(jì)生委主任雷海潮說(shuō),。
“盡管我們的改革早開(kāi)始5年，但是合理用藥仍在路上,?！标愑卤硎荆t(yī)院抓合理用藥,，既要防止大處方帶來(lái)的過(guò)度醫(yī)療和用藥安全隱患,，同時(shí)也要防止另一個(gè)極端——醫(yī)療不足。
價(jià)格調(diào)整拉開(kāi)大幕
事實(shí)上,，藥品零差率,、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等都是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的一部分，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系更合理應(yīng)該是未來(lái)方向,。有專(zhuān)家直言,，通過(guò)調(diào)整價(jià)格體系，可以從根本上調(diào)整醫(yī)院行為,、醫(yī)療行為,，調(diào)整財(cái)政、醫(yī)保的關(guān)系,。
值得關(guān)注的是,，北京市此次改革引入的藥品陽(yáng)光采購(gòu)也是價(jià)格調(diào)整的一部分，它動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)全國(guó)省級(jí)采購(gòu)最低價(jià)格和全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)格,，引導(dǎo)北京市同類(lèi)藥品價(jià)格始終處于全國(guó)較低水平,。“北京做了升級(jí)版的醫(yī)藥分開(kāi),，不僅全面建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，更重要的是用騰籠換鳥(niǎo)規(guī)范價(jià)格,，有升有降?！北本┦心橙揍t(yī)院院長(zhǎng)表示,，“破和立的過(guò)程實(shí)際上是一種回歸?；貧w醫(yī)和藥之間的技術(shù)關(guān)系,、質(zhì)量關(guān)系、服務(wù)關(guān)系,?！?br /> 北京市發(fā)改委副主任李素芳表示，去年,，北京市啟動(dòng)了第一批435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整,，然而這一工作仍然很艱巨。現(xiàn)在正在抓緊研究相關(guān)方案,，下一步將規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,，減少藥品耗材化驗(yàn)的使用,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配辦法,，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生收入不與耗材,、衛(wèi)生材料的使用，不與化驗(yàn),、檢驗(yàn)收入掛鉤的機(jī)制,。
“希望改革能進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,，這是我們最大的期待,。”北京市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō),。據(jù)悉,，北京市正在加快人事薪酬制度改革，已在朝陽(yáng),、大興等區(qū)開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn),。
三問(wèn)
三醫(yī)聯(lián)動(dòng)“動(dòng)”起來(lái)了嗎
啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革一年時(shí)間里，北京市在醫(yī)藥,、醫(yī)療和醫(yī)保上都進(jìn)行了或大或小的“手術(shù)”,，比如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍調(diào)整、藥品陽(yáng)光采購(gòu)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等,，意在推動(dòng)三者正向聯(lián)動(dòng),，通過(guò)騰籠換鳥(niǎo)讓改革不對(duì)百姓產(chǎn)生陣痛。
變數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)
2017年4月～12月,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院通過(guò)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)增加收入8124萬(wàn)元,，手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、床位費(fèi)增加1325萬(wàn)元,。與此同時(shí)，取消藥品加成,、診療費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)后,，減少收入8345萬(wàn)元，大型設(shè)備檢查減少819萬(wàn)元,。改革讓醫(yī)院整體增加收入285萬(wàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院院長(zhǎng)徐建立對(duì)改革以來(lái)的醫(yī)院賬目記得一清二楚,。
雖然有升有降的改革帶來(lái)了整體平穩(wěn),，但是在這場(chǎng)牽動(dòng)全身的動(dòng)態(tài)調(diào)整中，陣痛是必然的,。對(duì)醫(yī)院而言,，減少大型設(shè)備檢查費(fèi)用、藥品零差率等,，讓放射科和藥劑0科成了最大的變數(shù),。
“藥師隊(duì)伍或者藥劑隊(duì)伍的作用是不重要了還是更加重要了？如何加強(qiáng)藥品成本的管控,，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益,？這都是要認(rèn)真思考的問(wèn)題?！北本┦幸患胰揍t(yī)院院長(zhǎng)說(shuō),，“我們讓藥師和科主任一起研究制訂合理用藥臨床路徑，這樣能有效控制臨床用藥不合理現(xiàn)象,?！?br /> “還有醫(yī)院對(duì)此次醫(yī)改影響較大科室調(diào)整內(nèi)部績(jī)效考核辦法，確保他們薪酬保持合理增長(zhǎng),?！北本┐髮W(xué)第三醫(yī)院副院長(zhǎng)王健全說(shuō)。
對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)來(lái)講,，變已經(jīng)開(kāi)始,。北京市食品藥品監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)梁洪透露，現(xiàn)在北京市已有兩家藥品配送企業(yè)主動(dòng)提出注銷(xiāo)藥品批發(fā)許可證,?！皟善敝啤钡膶?shí)施會(huì)加速藥品流通企業(yè)的重新洗牌,，經(jīng)營(yíng)方式和新形勢(shì)不太適應(yīng)的企業(yè)要面臨淘汰。
北京市人社局副巡視員徐仁忠介紹,，這次改革,，醫(yī)保基金共為1.3億人次報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)852億元,。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為例,，截至今年4月7日，醫(yī)?；鹪黾訉?zhuān)項(xiàng)支出22.8億元,，其中因設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)增加9.6億元，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整增加13.2億元,，減少個(gè)人負(fù)擔(dān)近6000萬(wàn)元,。同時(shí)，調(diào)整藥品報(bào)銷(xiāo)范圍后,，凡是在大醫(yī)院能報(bào)銷(xiāo)的藥品,，在社區(qū)也能報(bào)銷(xiāo)。
政策相互咬合發(fā)力
2009年中央啟動(dòng)的新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作提出了醫(yī)藥分開(kāi)改革的任務(wù),，要求“騰空間,、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性,、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制,。相比破除以藥補(bǔ)醫(yī)舊機(jī)制，如何建立可持續(xù)的新機(jī)制更為關(guān)鍵,。
“北京市的改革之所以稱(chēng)之為醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革,，就是因?yàn)楦母锊⒎侨∠幤芳映蛇@一項(xiàng)。改革自始至終堅(jiān)持了醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)了改革的系統(tǒng)性,、整體性和協(xié)同性,。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任雷海潮說(shuō),。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理價(jià)值確定是保障可持續(xù)的其中一項(xiàng),。北京市對(duì)5類(lèi)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，如普通床位費(fèi)從28元調(diào)整為50元，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元,，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元,，針灸從4元調(diào)整為26元。雷海潮說(shuō),，一年下來(lái),，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)，解決了一部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)顯著低于成本的問(wèn)題,，兒科,、婦產(chǎn)、護(hù)理,、精神心理,、傳染等部分短板專(zhuān)業(yè)得到發(fā)展支撐。針灸,、推拿服務(wù)項(xiàng)目收入較改革前明顯增長(zhǎng),，中醫(yī)藥特色發(fā)揮也有了更好的支撐基礎(chǔ)。
醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性,、不確定性決定了必須進(jìn)行全流程管理,，從藥品醫(yī)療器械的采購(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)到醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的監(jiān)管等,。其中,，醫(yī)保更是關(guān)鍵環(huán)節(jié),。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇表示,，要發(fā)揮醫(yī)保資金的功能，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全程進(jìn)行調(diào)控,。對(duì)此,，徐仁忠表示，北京醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的差異化報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)就醫(yī)秩序已經(jīng)起到了引導(dǎo)作用,，越到基層個(gè)人負(fù)擔(dān)越輕,。同時(shí)，大醫(yī)院和社區(qū)藥品對(duì)接,，消除了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷(xiāo)的差異,。
深層聯(lián)動(dòng)尚需時(shí)日
“過(guò)去，之所以在政府投入很大的情況下,，一些群眾依然感到看病難,、看病貴，一個(gè)根本原因就是有關(guān)部門(mén)難以形成合力,。如何摒棄部門(mén)利益的思維,，相向而行，增強(qiáng)動(dòng)力是關(guān)鍵?！苯钫f(shuō),，北京在這一點(diǎn)上開(kāi)了一個(gè)好頭。
北京在醫(yī)改之初就建立了由北京市委書(shū)記和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任擔(dān)任雙組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制,，多部門(mén)參與改革總體設(shè)計(jì),。不過(guò)，這種空前的力度在未來(lái)是否還能真正持續(xù),，如何進(jìn)行更深層次聯(lián)動(dòng)仍需要時(shí)間檢驗(yàn),。
“目前已調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目占要調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目比重較小，尚不足1/10,，醫(yī)務(wù)人員對(duì)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制的呼聲強(qiáng)烈,。”北京市發(fā)改委副主任李素芳表示,，北京市公立醫(yī)院舉辦主體眾多,，公共投入水平有明顯差異，這為今后價(jià)格規(guī)范和調(diào)整帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)和難度,。
北京市將進(jìn)行第二次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的傳言早在去年就有,，但是時(shí)至今日仍然處于難產(chǎn)中，可見(jiàn)價(jià)格改革的難度和不易,。有專(zhuān)家表示,，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能在多大程度上補(bǔ)償醫(yī)院的收入減少，服務(wù)價(jià)格上調(diào)后醫(yī)保支付能否跟上,，面臨宏觀經(jīng)濟(jì)下行,、財(cái)政收入減少壓力的各級(jí)政府財(cái)政投入能否真正到位，一系列問(wèn)題還沒(méi)有答案,。
對(duì)于藥品采購(gòu),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有諸多想象空間。北京市某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)表示,，作為集團(tuán)化管理或者一個(gè)地區(qū)進(jìn)行議價(jià)可不可以,？隨著國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，價(jià)格體系的管理和藥品耗材采購(gòu)將面臨一些新的挑戰(zhàn)或者新的機(jī)制,。比如新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局,，將會(huì)對(duì)今后價(jià)格體系的改革和價(jià)格的管理等帶來(lái)一些新變化?！叭绻鼇?lái)和藥企談判,，力度比醫(yī)院談判或者比省市地方談判力度大得多，而且也有談判能力,?！?/p>
