□首席記者 葉龍杰
健康中國進入實施階段,，醫(yī)共體成為被看好的一種選擇，能夠通過制度創(chuàng)新實現(xiàn)以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的構建,。在運轉模式被實踐證明可行的今天,，醫(yī)共體迎來發(fā)展的機遇期，同時也不可避免地面臨挑戰(zhàn),。
把合理邏輯變成現(xiàn)實
由于出自“草根實踐”,，醫(yī)共體在各地并沒有實現(xiàn)名稱和發(fā)展路徑的統(tǒng)一。
醫(yī)共體的名稱始自安徽省,，該省縣域內(nèi)通常有多個醫(yī)共體并存,；在福建省，醫(yī)共體以總醫(yī)院的形式存在著,，往往在人口較少,、醫(yī)療資源較為薄弱的縣域內(nèi)落地，形成一家總醫(yī)院包攬的局面,；在山西省運城市,，則強調(diào)通過縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構一體化改革，建設唯一的醫(yī)療集團,。
要讓一種新的醫(yī)療服務模式具備活力,，其內(nèi)部必須配套相應的機制，以此驅動人,、財,、物流轉，同時配合外部環(huán)境要求做出調(diào)整,。邏輯合理在醫(yī)共體建設過程中就尤為突出,。
“比如，如何形成縣級醫(yī)院醫(yī)務人員下基層的常態(tài)化機制,，光靠精神引導難以長久,。”福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院院長楊孝燈表示,，在總醫(yī)院的框架內(nèi),，尤溪縣出臺了縣級醫(yī)務人員駐鄉(xiāng)、駐村管理辦法,，建立由分院業(yè)務院長,、主治職稱以上醫(yī)生以及護理、藥學,、行政職能管理人員等組成的下鄉(xiāng)人才庫,，組建駐鄉(xiāng)駐村、巡診,、培訓,、督導4支服務團隊,，推動醫(yī)療資源、人才等下沉,。為實現(xiàn)這些目標,，尤溪縣配套推出了一套工分體系。比如,，主治醫(yī)生駐鄉(xiāng),、駐村一天可獲得50個工分，并計算成薪酬向尤溪縣總醫(yī)院領取,。
通過合理的薪酬分配引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層,，實踐證明既方便老百姓，也促進鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構發(fā)展,，但人員派出機構往往面臨成本倒貼,。貼錢干好事能堅持多久？醫(yī)共體的實踐者均遇到了同樣的問題,。為此,，一方面要改變成本倒貼的狀況，讓資源下沉產(chǎn)生正面效益,；另一方面也須讓醫(yī)共體有資金來推進這項工作,。“按人頭總額預付制在醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構間構建起共同的利益鏈,，倒逼醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構主動控制不合理費用,，合理上下轉診?！卑不帐√扉L市衛(wèi)生管理部門負責人房曰林表示,，在此利益導向下，醫(yī)共體自然會盡最大努力減少居民患病,，積極想辦法促進醫(yī)療資源下沉,。
把合理的邏輯變成現(xiàn)實，也基本定義了醫(yī)共體的現(xiàn)實形態(tài),。專家指出,，雖然外在表現(xiàn)形式各有不同,，但醫(yī)共體的探索都不同程度體現(xiàn)了以下特征：一是從建立以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系入手,，實行人、財,、物統(tǒng)一管理,，形成緊密型醫(yī)共體；二是從醫(yī)保支付制度改革入手,，實行按人頭總額包干,、結余留用的付費方式,，建立利益共同體；三是從橫向整合入手,，將“防病與治病融為一體”,，創(chuàng)新服務模式，建立服務共同體,；四是以信息化建設為支撐,，規(guī)范基層首診、雙向轉診,、預防診療的流程,，建立健全績效考核機制。
要建立醫(yī)共體監(jiān)管體系
當前,，根據(jù)醫(yī)共體建設的總體安排,，尤溪縣總醫(yī)院正在建立健全健康教育體系、慢性病管理網(wǎng)絡,，成立全民健康管理部,，并要求縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立健康管理站。組織框架已經(jīng)成型,，下一步如何開展并落實尤其要成為常態(tài)化工作,，也需要摸索的過程。
根據(jù)尤溪縣總醫(yī)院的統(tǒng)計,，2017年,，該院的慢性病管理初見成效：高血壓、糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.1%,、18.94%,，同比下降2.39%、1.96%,?！翱梢娋用竦慕】抵笜嗽谥鸩礁纳啤,！睏钚舯硎?，在醫(yī)保資金按人頭總額包干給總醫(yī)院的前提下，越少的醫(yī)保資金支出意味著越多的結余,，因此改善的結果對總醫(yī)院有利,，對醫(yī)務人員是激勵。
對此,，業(yè)界也存在擔憂：當縣域醫(yī)共體成立后,，醫(yī)保監(jiān)管機構對縣醫(yī)共體的醫(yī)保基金使用監(jiān)管難度必然更大,；“總額包干,、節(jié)余留用”的醫(yī)保付費方式,，節(jié)余醫(yī)保基金除部分用于醫(yī)共體發(fā)展外,，主要用于獎勵職工,，是否會導致醫(yī)共體為了更多的結余而導致醫(yī)療服務供給不足、抑制患者看病合理需求,？
要消除這種可能性,，監(jiān)管工作還須到位。上述福建省負責醫(yī)改工作的相關負責人認為,，成立醫(yī)共體后,，要建立醫(yī)共體監(jiān)管體系，公立醫(yī)院管理委員會或理事會對醫(yī)共體運行監(jiān)管負總責,，并明確衛(wèi)生,、醫(yī)保等部門的相關監(jiān)管職責。衛(wèi)生管理部門的不能當“甩手掌柜”,，堅持行政,、經(jīng)濟“雙監(jiān)管”原則，實現(xiàn)監(jiān)管的信息化,、專業(yè)化,、常態(tài)化。醫(yī)保部門也不能將資金一包了之,，要強化監(jiān)管和糾正不正確的醫(yī)療行為,。
顧慮和擔憂客觀存在
業(yè)界專家指出，醫(yī)共體畢竟還是個新生事物,，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗,，需要在實踐中不斷探索和完善。
現(xiàn)實的顧慮客觀存在,。山西省陽曲縣醫(yī)療集團監(jiān)事會主任劉峰表示,，盡管通過醫(yī)共體建設，已經(jīng)形成“醫(yī)保不穿底,、醫(yī)院有結余,、群眾少負擔、醫(yī)護有熱情”的多方共贏局面,，但今后如何實現(xiàn)總額預付的醫(yī)保資金的效率最大化,，讓政府、醫(yī)院,、患者利益同向,，還需進一步思考和探索,。
在實踐中,，更有擔憂的聲音,。在一些人口規(guī)模不大、醫(yī)療資源相對不足的小縣,，將縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)院，甚至某些?？漆t(yī)院全部捆在一起,，成立一家醫(yī)共體，并實行人,、財,、物管理高度統(tǒng)一。這種“一家獨大”的醫(yī)共體,，是否會由于沒有優(yōu)勝劣汰的市場競爭壓力,，而走向壟斷，喪失改革與創(chuàng)新的持續(xù)積極性,。
“推行醫(yī)共體,，要先易后難，從簡單做起,，在邊遠地區(qū)實踐,，即使出現(xiàn)了問題，船小好掉頭,，影響范圍也有限,。”有專家在實地調(diào)研后認為,，偏遠地區(qū)醫(yī)療資源匱乏,，縣域內(nèi)一般只有縣綜合醫(yī)院和中醫(yī)院兩家醫(yī)療機構，通常情況下縣醫(yī)院強,，中醫(yī)院弱,，推行“一縣一個醫(yī)共體”的模式，相對容易做,。這些地區(qū)要求醫(yī)共體建立保護和發(fā)展中醫(yī)的考核指標體系,，并要求只能加強不能削弱，每年發(fā)展指標都要比上年好,，體現(xiàn)促進發(fā)展,。
一些醫(yī)改觀察人士還發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)開展醫(yī)共體建設的地方,，當?shù)卣饕ㄟ^行政手段將所有城區(qū)尤其是縣域內(nèi)公立醫(yī)療機構“拉郎配”,，民營醫(yī)療機構想要與公立醫(yī)療機構“談戀愛或結婚”相對就缺乏機會，存在一定的市場擠出效應,。因此,，鼓勵民營醫(yī)療機構發(fā)展,、引入適當競爭，醫(yī)共體現(xiàn)有的框架還需更有彈性,，既打破不同級別醫(yī)療機構的行政壁壘限制,，也要吸取不同辦醫(yī)主體的醫(yī)療資源，在資源整合上有更大的“胸襟”,。
