□首席記者 葉龍杰
健康中國進(jìn)入實(shí)施階段,，醫(yī)共體成為被看好的一種選擇,，能夠通過制度創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建,。在運(yùn)轉(zhuǎn)模式被實(shí)踐證明可行的今天,，醫(yī)共體迎來發(fā)展的機(jī)遇期,，同時(shí)也不可避免地面臨挑戰(zhàn)。
把合理邏輯變成現(xiàn)實(shí)
由于出自“草根實(shí)踐”,，醫(yī)共體在各地并沒有實(shí)現(xiàn)名稱和發(fā)展路徑的統(tǒng)一,。
醫(yī)共體的名稱始自安徽省，該省縣域內(nèi)通常有多個(gè)醫(yī)共體并存,；在福建省，醫(yī)共體以總醫(yī)院的形式存在著,，往往在人口較少,、醫(yī)療資源較為薄弱的縣域內(nèi)落地，形成一家總醫(yī)院包攬的局面,；在山西省運(yùn)城市,，則強(qiáng)調(diào)通過縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革，建設(shè)唯一的醫(yī)療集團(tuán),。
要讓一種新的醫(yī)療服務(wù)模式具備活力,，其內(nèi)部必須配套相應(yīng)的機(jī)制，以此驅(qū)動(dòng)人,、財(cái),、物流轉(zhuǎn),，同時(shí)配合外部環(huán)境要求做出調(diào)整。邏輯合理在醫(yī)共體建設(shè)過程中就尤為突出,。
“比如,，如何形成縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下基層的常態(tài)化機(jī)制，光靠精神引導(dǎo)難以長久,?！备＝ㄊ∪魇杏认h總醫(yī)院院長楊孝燈表示，在總醫(yī)院的框架內(nèi),，尤溪縣出臺(tái)了縣級醫(yī)務(wù)人員駐鄉(xiāng),、駐村管理辦法，建立由分院業(yè)務(wù)院長,、主治職稱以上醫(yī)生以及護(hù)理,、藥學(xué)、行政職能管理人員等組成的下鄉(xiāng)人才庫,，組建駐鄉(xiāng)駐村,、巡診、培訓(xùn),、督導(dǎo)4支服務(wù)團(tuán)隊(duì),，推動(dòng)醫(yī)療資源、人才等下沉,。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo),，尤溪縣配套推出了一套工分體系。比如,，主治醫(yī)生駐鄉(xiāng),、駐村一天可獲得50個(gè)工分，并計(jì)算成薪酬向尤溪縣總醫(yī)院領(lǐng)取,。
通過合理的薪酬分配引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層,，實(shí)踐證明既方便老百姓，也促進(jìn)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,，但人員派出機(jī)構(gòu)往往面臨成本倒貼,。貼錢干好事能堅(jiān)持多久？醫(yī)共體的實(shí)踐者均遇到了同樣的問題,。為此,，一方面要改變成本倒貼的狀況，讓資源下沉產(chǎn)生正面效益,；另一方面也須讓醫(yī)共體有資金來推進(jìn)這項(xiàng)工作,。“按人頭總額預(yù)付制在醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間構(gòu)建起共同的利益鏈,，倒逼醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理費(fèi)用,，合理上下轉(zhuǎn)診,。”安徽省天長市衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)人房曰林表示,，在此利益導(dǎo)向下,，醫(yī)共體自然會(huì)盡最大努力減少居民患病，積極想辦法促進(jìn)醫(yī)療資源下沉,。
把合理的邏輯變成現(xiàn)實(shí),，也基本定義了醫(yī)共體的現(xiàn)實(shí)形態(tài)。專家指出,，雖然外在表現(xiàn)形式各有不同,，但醫(yī)共體的探索都不同程度體現(xiàn)了以下特征：一是從建立以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系入手，實(shí)行人,、財(cái),、物統(tǒng)一管理，形成緊密型醫(yī)共體,；二是從醫(yī)保支付制度改革入手,，實(shí)行按人頭總額包干、結(jié)余留用的付費(fèi)方式,，建立利益共同體,；三是從橫向整合入手，將“防病與治病融為一體”,，創(chuàng)新服務(wù)模式,，建立服務(wù)共同體；四是以信息化建設(shè)為支撐,，規(guī)范基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防診療的流程,，建立健全績效考核機(jī)制,。
要建立醫(yī)共體監(jiān)管體系
當(dāng)前，根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)的總體安排,，尤溪縣總醫(yī)院正在建立健全健康教育體系,、慢性病管理網(wǎng)絡(luò)，成立全民健康管理部,，并要求縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立健康管理站。組織框架已經(jīng)成型,，下一步如何開展并落實(shí)尤其要成為常態(tài)化工作,，也需要摸索的過程。
根據(jù)尤溪縣總醫(yī)院的統(tǒng)計(jì),，2017年,，該院的慢性病管理初見成效：高血壓,、糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.1%、18.94%,，同比下降2.39%,、1.96%?！翱梢娋用竦慕】抵笜?biāo)在逐步改善,。”楊孝燈表示,，在醫(yī)保資金按人頭總額包干給總醫(yī)院的前提下,，越少的醫(yī)保資金支出意味著越多的結(jié)余，因此改善的結(jié)果對總醫(yī)院有利,，對醫(yī)務(wù)人員是激勵(lì),。
對此，業(yè)界也存在擔(dān)憂：當(dāng)縣域醫(yī)共體成立后,，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)對縣醫(yī)共體的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管難度必然更大；“總額包干,、節(jié)余留用”的醫(yī)保付費(fèi)方式,，節(jié)余醫(yī)保基金除部分用于醫(yī)共體發(fā)展外,，主要用于獎(jiǎng)勵(lì)職工,，是否會(huì)導(dǎo)致醫(yī)共體為了更多的結(jié)余而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足、抑制患者看病合理需求,？
要消除這種可能性,，監(jiān)管工作還須到位。上述福建省負(fù)責(zé)醫(yī)改工作的相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，成立醫(yī)共體后,，要建立醫(yī)共體監(jiān)管體系，公立醫(yī)院管理委員會(huì)或理事會(huì)對醫(yī)共體運(yùn)行監(jiān)管負(fù)總責(zé),，并明確衛(wèi)生,、醫(yī)保等部門的相關(guān)監(jiān)管職責(zé)。衛(wèi)生管理部門的不能當(dāng)“甩手掌柜”,，堅(jiān)持行政,、經(jīng)濟(jì)“雙監(jiān)管”原則，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的信息化,、專業(yè)化,、常態(tài)化。醫(yī)保部門也不能將資金一包了之,，要強(qiáng)化監(jiān)管和糾正不正確的醫(yī)療行為,。
顧慮和擔(dān)憂客觀存在
業(yè)界專家指出,，醫(yī)共體畢竟還是個(gè)新生事物，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn),，需要在實(shí)踐中不斷探索和完善,。
現(xiàn)實(shí)的顧慮客觀存在。山西省陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)監(jiān)事會(huì)主任劉峰表示,，盡管通過醫(yī)共體建設(shè),，已經(jīng)形成“醫(yī)保不穿底、醫(yī)院有結(jié)余,、群眾少負(fù)擔(dān),、醫(yī)護(hù)有熱情”的多方共贏局面，但今后如何實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付的醫(yī)保資金的效率最大化,，讓政府,、醫(yī)院、患者利益同向,，還需進(jìn)一步思考和探索,。
在實(shí)踐中，更有擔(dān)憂的聲音,。在一些人口規(guī)模不大,、醫(yī)療資源相對不足的小縣，將縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)院,，甚至某些專科醫(yī)院全部捆在一起,，成立一家醫(yī)共體,，并實(shí)行人、財(cái),、物管理高度統(tǒng)一,。這種“一家獨(dú)大”的醫(yī)共體，是否會(huì)由于沒有優(yōu)勝劣汰的市場競爭壓力,，而走向壟斷,，喪失改革與創(chuàng)新的持續(xù)積極性。
“推行醫(yī)共體,，要先易后難,，從簡單做起，在邊遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)踐,，即使出現(xiàn)了問題,，船小好掉頭，影響范圍也有限?！庇袑＜以趯?shí)地調(diào)研后認(rèn)為，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源匱乏,，縣域內(nèi)一般只有縣綜合醫(yī)院和中醫(yī)院兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu),，通常情況下縣醫(yī)院強(qiáng)，中醫(yī)院弱,，推行“一縣一個(gè)醫(yī)共體”的模式,，相對容易做。這些地區(qū)要求醫(yī)共體建立保護(hù)和發(fā)展中醫(yī)的考核指標(biāo)體系,，并要求只能加強(qiáng)不能削弱,，每年發(fā)展指標(biāo)都要比上年好，體現(xiàn)促進(jìn)發(fā)展,。
一些醫(yī)改觀察人士還發(fā)現(xiàn),，國內(nèi)開展醫(yī)共體建設(shè)的地方，當(dāng)?shù)卣饕ㄟ^行政手段將所有城區(qū)尤其是縣域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉郎配”,，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“談戀愛或結(jié)婚”相對就缺乏機(jī)會(huì),，存在一定的市場擠出效應(yīng)。因此,，鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,、引入適當(dāng)競爭，醫(yī)共體現(xiàn)有的框架還需更有彈性,，既打破不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政壁壘限制,，也要吸取不同辦醫(yī)主體的醫(yī)療資源，在資源整合上有更大的“胸襟”,。
