第一次報銷：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/新農(nóng)合 第二次報銷：大病保險 第三次報銷：大病補(bǔ)充醫(yī)保 核心提示|今年2月底,，焦作市探索建立困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度在我省率先全面啟動。 僅以參加新農(nóng)合的困難群眾患者為例,，經(jīng)新農(nóng)合和新農(nóng)合大病保險報銷后，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在1.5萬(含1.5萬)以下的通過大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付,，報銷比例可提高4個百分點(diǎn),；合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在1.5萬元以上的可提高9－15個百分點(diǎn)。 此制度實施半年來,，成效究竟如何,？連日來，記者在焦作多地采訪發(fā)現(xiàn),，焦作市推出的困難群眾大病補(bǔ)充保險，通過精準(zhǔn)界定保障對象,，推動大病補(bǔ)充保險與精準(zhǔn)扶貧的有機(jī)結(jié)合,，探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子,。 患者二次報銷后又享受了“第三次”報銷 焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處東王封村的靳克喜于1月至2月份住院治療肺氣腫,。他說，這次住院治療總費(fèi)用41549.5元,，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用36664.01元，新農(nóng)合報銷15982.29元，大病保險報銷772.69元,。此外,，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷4854.51元，占合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比例13.24%,。 靳克喜女兒靳麗霞對記者說：父母常年多病,，家庭生活很困難，每次給父母看病,，壓力都很大，有時候病了就先挺一挺,，盡量不去醫(yī)院,。這次父親因肺氣腫住院，花了41549.5元,，通過大病補(bǔ)充保險報銷了4854.51元,，這是過去沒有的，我們?nèi)胰硕己芨兄x黨和政府對我們的關(guān)懷,，這真的是好政策,。 由政府牽頭，商業(yè)保險公司承辦 在采訪中記者了解到,，自2009年醫(yī)改實施以來,，焦作市基本實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度的全覆蓋，有效緩解了群眾看病貴問題,。從焦作市的情況看,，因病致貧、因病返貧仍是部分家庭貧困的重要因素,。 為解決困難群眾因貧看不起病,、因病加劇貧困的問題，焦作市決定探索在全省可復(fù)制的經(jīng)驗和做法,，為進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)保險參與全體人群的健康保障探路,。 焦作市政府有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助等制度緊密銜接,，是針對困難群眾建立的一項“特惠制”民心工程。 據(jù)介紹,，對有焦作市戶口,，且參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城市“三無”人員以及農(nóng)村五保供養(yǎng)對象,、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員等困難群眾,，由政府承擔(dān)對大病補(bǔ)充保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、保障監(jiān)督責(zé)任,，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭,，市衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)組織實施，市人力資源和社會保障,、民政,、財政等部門密切配合,，商業(yè)保險公司承辦。 籌資標(biāo)準(zhǔn),，由市,、縣(市)區(qū)財政按3∶7的比例承擔(dān) 焦作市困難群眾大病補(bǔ)充保險,，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止,。年度籌資人口基數(shù)以上一年11月30日民政部門認(rèn)定的困難群眾人數(shù)為準(zhǔn),。 籌資標(biāo)準(zhǔn)按照每人每年一定數(shù)額確定,，并根據(jù)國民收入增長率,、社會衛(wèi)生費(fèi)用增長率等指標(biāo),，在一個保險年度結(jié)束后，對籌資標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整,。2016年籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人/年,，由市,、縣(市)區(qū)財政按3∶7的比例承擔(dān),。 對大病補(bǔ)充保險金，實行全市統(tǒng)籌管理使用,，同時在年度核定籌資人口以外增減困難群眾,，由各縣(市)區(qū)民政部門向大病補(bǔ)充保險公司每季度更新一次,。新增人員在更新名單日期次月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受大病補(bǔ)充保險賠付,。退出人員不再享受大病補(bǔ)充保險賠付,。 保險部分實行“累計盈余資金”制,，不足部分經(jīng)市政府批準(zhǔn)后給予補(bǔ)貼 大病補(bǔ)充保險盈虧平衡點(diǎn)為94%,，如年度內(nèi)理賠支出低于94%,，結(jié)余部分納入大病補(bǔ)充保險“累計盈余資金”管理。如年度內(nèi)理賠支出達(dá)到或超過94%,，由市衛(wèi)生計生委組織相關(guān)部門和單位審核評估,，超出部分6%(含)范圍內(nèi)由大病補(bǔ)充保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān),，其余部分用“累計盈余資金”進(jìn)行補(bǔ)充，不足部分經(jīng)市政府批準(zhǔn)后給予補(bǔ)貼,。 因為新增困難群眾或政策調(diào)整等原因造成年度理賠支出超過94%的,，經(jīng)相關(guān)部門審核后，由市政府予以補(bǔ)貼,；由于保險機(jī)構(gòu)自身原因造成多賠或者超賠,，相應(yīng)的支出由大病補(bǔ)充保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度,，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī) 在保障困難群眾醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上,，首先在醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院,，落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度,，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。 其次規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，分別不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%,、20%,，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
