第一次報銷：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/新農合 　　第二次報銷：大病保險 　　第三次報銷：大病補充醫(yī)保 　　核心提示|今年2月底，焦作市探索建立困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度在我省率先全面啟動,。 　　僅以參加新農合的困難群眾患者為例,，經新農合和新農合大病保險報銷后，合規(guī)醫(yī)療費用在1.5萬(含1.5萬)以下的通過大病補充醫(yī)療保險賠付,，報銷比例可提高4個百分點,；合規(guī)醫(yī)療費用在1.5萬元以上的可提高9－15個百分點。 　　此制度實施半年來,，成效究竟如何,？連日來，記者在焦作多地采訪發(fā)現,，焦作市推出的困難群眾大病補充保險,，通過精準界定保障對象，推動大病補充保險與精準扶貧的有機結合,，探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子,。 　　患者二次報銷后又享受了“第三次”報銷 　　焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處東王封村的靳克喜于1月至2月份住院治療肺氣腫。他說,，這次住院治療總費用41549.5元,，合規(guī)醫(yī)療費用36664.01元，新農合報銷15982.29元,，大病保險報銷772.69元,。此外，大病補充醫(yī)療保險報銷4854.51元,，占合規(guī)醫(yī)療費用比例13.24%,。 　　靳克喜女兒靳麗霞對記者說：父母常年多病，家庭生活很困難,，每次給父母看病,，壓力都很大，有時候病了就先挺一挺,，盡量不去醫(yī)院,。這次父親因肺氣腫住院,，花了41549.5元，通過大病補充保險報銷了4854.51元,，這是過去沒有的,，我們全家人都很感謝黨和政府對我們的關懷，這真的是好政策,。 　　由政府牽頭，商業(yè)保險公司承辦 　　在采訪中記者了解到,，自2009年醫(yī)改實施以來,，焦作市基本實現了基本醫(yī)保制度的全覆蓋，有效緩解了群眾看病貴問題,。從焦作市的情況看,，因病致貧、因病返貧仍是部分家庭貧困的重要因素,。 　　為解決困難群眾因貧看不起病,、因病加劇貧困的問題，焦作市決定探索在全省可復制的經驗和做法,，為進一步推進商業(yè)保險參與全體人群的健康保障探路,。 　　焦作市政府有關負責人告訴記者，困難群眾大病補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助等制度緊密銜接,，是針對困難群眾建立的一項“特惠制”民心工程。 　　據介紹,，對有焦作市戶口,，且參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城市“三無”人員以及農村五保供養(yǎng)對象,、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員等困難群眾,，由政府承擔對大病補充保險的政策制定、組織協調,、保障監(jiān)督責任,，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組牽頭，市衛(wèi)生計生部門負責組織實施,，市人力資源和社會保障,、民政、財政等部門密切配合,，商業(yè)保險公司承辦,。 　　籌資標準，由市,、縣(市)區(qū)財政按3∶7的比例承擔 　　焦作市困難群眾大病補充保險,，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合運行年度相一致,，自每年的1月1日起至12月31日止。年度籌資人口基數以上一年11月30日民政部門認定的困難群眾人數為準,。 　　籌資標準按照每人每年一定數額確定,，并根據國民收入增長率、社會衛(wèi)生費用增長率等指標,，在一個保險年度結束后,，對籌資標準實行動態(tài)調整。2016年籌資標準為100元/人/年,，由市,、縣(市)區(qū)財政按3∶7的比例承擔。 　　對大病補充保險金,，實行全市統(tǒng)籌管理使用,，同時在年度核定籌資人口以外增減困難群眾，由各縣(市)區(qū)民政部門向大病補充保險公司每季度更新一次,。新增人員在更新名單日期次月發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定享受大病補充保險賠付,。退出人員不再享受大病補充保險賠付。 　　保險部分實行“累計盈余資金”制,，不足部分經市政府批準后給予補貼 　　大病補充保險盈虧平衡點為94%,，如年度內理賠支出低于94%，結余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理,。如年度內理賠支出達到或超過94%,，由市衛(wèi)生計生委組織相關部門和單位審核評估，超出部分6%(含)范圍內由大病補充保險承辦機構承擔,，其余部分用“累計盈余資金”進行補充,，不足部分經市政府批準后給予補貼。 　　因為新增困難群眾或政策調整等原因造成年度理賠支出超過94%的,，經相關部門審核后,，由市政府予以補貼；由于保險機構自身原因造成多賠或者超賠,，相應的支出由大病補充保險承辦機構承擔,。 　　落實基層首診和雙向轉診制度，引導患者合理有序就醫(yī) 　　在保障困難群眾醫(yī)療需求的基礎上,，首先在醫(yī)保,、新農合定點醫(yī)療機構確定一批基層醫(yī)療機構、二級醫(yī)院,、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補充醫(yī)療保險定點醫(yī)院,，落實基層首診和雙向轉診制度，引導患者合理有序就醫(yī)。 　　其次規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,、二級醫(yī)院,、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%,、10%,、20%，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔,。